Ob placeba do noceba, od koristi do škode

Učinki placeba in noceba imajo velik vpliv na bolečine. Zdravniki se tega ne zavedajo dovolj.

ned, 24.03.2013, 21:00

Kaj je placebo, 
kaj nocebo
Placebo je zdravilo, ki ne vsebuje aktivne substance, vendar bolnik verjame, da je učinkovito. Nocebo pa je »zlobni dvojček« placeba in pomeni, da je nekaj, kar sicer nima fizičnega učinka, tudi v resnici lahko škodljivo - če smo prepričani v to, da škodi.

***

Peti vitalni signal
American Pain Society (Ameriško društvo za boj proti bolečinam) je že leta 1996 bolečine uvrstilo na seznam vitalnih signalov, in sicer na peto mesto. S tem so želeli opozoriti, da je tudi obravnava bolečin enako pomembna kot nadzor nad drugimi vitalnimi znaki: telesno temperaturo, utripom, krvnim tlakom in ritmom dihanja. Od takrat veljajo bolečine za peti vitalni znak v številnih evropskih državah. Tako naj bi se izboljšali preventiva, obravnava in zdravljenje kroničnih bolečin. A problematika kroničnih bolečin kot bolezni je še vedno kompleksna. Finka Liisa Mikkonen iz Pain Alliance Europe (Evropska zveza za boj proti bolečinam) poudarja, da se številni zdravniki pri kroničnih bolečinah – če ne morejo ugotoviti nobenega organskega vzroka – še vedno sprašujejo, za kakšno bolezen gre. Mnogi se na koncu preprosto odločijo, da gre za duševno stanje, nato pa bolnikom namesto opioidov predpišejo zdravljenje z antidepresivi. To je po njenem mnenju zelo resen problem, ki s seboj prinaša še eno stigmo.

Vse več raziskav kaže, da lahko učinki placeba in noceba zelo vplivajo na uspešno oziroma neuspešno odpravljanje bolečin. O tem, zakaj tega pri zdravljenju bolečin nikakor ne bi smeli (več) spregledovati, so marca razpravljali na 17. dunajskem simpoziju o bolečinah.

Kadar tableta, ki ne vsebuje medicinsko učinkovite snovi, kljub temu deluje, govorimo o učinku placeba. Nedavne študije so pokazale, da se v tem učinku skriva veliko več od preprostega prepričanja oziroma verjetja, da zdravilo deluje, nam je pojasnil prof. dr. Hans-Georg Kress, predstojnik oddelka za specialno anestezijo in terapijo bolečin v klinični splošni bolnišnici dunajske medicinske univerze in predstojnik Evropske zveze za boj proti bolečinam.

Neverjetni učinek verjetja

Kot trdi, učinka placeba ni mogoče pojasniti zgolj psihološko: »Rezultati nedavnih študij, ki so jih izvedli z uporabo najsodobnejših metod snemanja, kažejo, da učinek placeba temelji na nevrofizioloških mehanizmih in da ima vse prej kot zanemarljiv delež pri tem, da se doseže učinkovitost 'pravega' zdravila.« Prepričanje, da bo zdravilo delovalo, torej v resnici lahko poveča njegov učinek.

Z znanstvenimi študijami mehanizmov učinka placeba pri bolečinah so ugotovili, da ta ne le pripomore k izginotju bolečine, ampak se signal bolečine tudi nasploh v telesu ne pojavi več. Znanstveniki, ki raziskujejo možgane, poznajo ta pojav kot »zaviranje od zgoraj navzdol«. Na žalost ti nevrokemični mehanizmi znanstveno še niso dovolj razjasnjeni, toda, kot poudarja prof. dr. Hans-Georg Kress, tu »zagotovo odigrajo pomembno vlogo endogeni, lastni telesni opioidi in njihovi receptorji«.

Vse to velja tudi za nocebo, ki je nasprotje placeba. Nocebo v dobesednem prevodu pomeni »škodil ti bom« – in številne klinične študije kažejo, da to velja tudi v medicini. Tako je, denimo, raziskovalcem uspelo pri zdravih ljudeh popolnoma izničiti delovanje remifentanila, zelo močnega opioida za odpravljanje bolečin – po tem, ko so testiranemu posamezniku rekli, da bo injekcija tega zdravila kratkoročno povečala občutljivost za bolečino. To pomeni, da je tukaj odločilni dejavnik strah.

V študijah učinka noceba, v katerih so sočasno opazovali možgane, da bi videli, kaj se v resnici dogaja, so določili mesta v možganih in nevrotransmiter kolecistokinin, ki deluje kot posrednik med strahom in bolečino. Logična posledica tega je bila, da so se začeli ukvarjati z raziskovanjem in razvojem zdravil, ki so zasnovana na tej povezanosti.

Dvoreznost opozarjanja na stranske učinke

Ta spoznanja vodijo k ugotovitvi, da utegne biti zdajšnja, zakonsko predpisana praksa podrobnih opisov neželenih stranskih učinkov zdravil (tudi zelo redkih, a resnimi stranskimi pojavi) na listkih, ki morajo biti priloženi v vsaki škatlici zdravil, sila problematična. Branje teh listkov pri obolelih povzroča strah, ki lahko spodbudi ali poveča neželene stranske učinke zdravil.

»Stvari so še toliko bolj zapletene, ker se zdi, da lahko izkušnje z zdravili med naslednjimi poskusi zdravljenja nezavedno spodbudijo učinek placeba ali noceba,« poudarja prof. dr. Hans-Georg Kress. V praksi to med drugim pomeni, da je pri bolniku, pri katerem med prvim poskusom zdravljenja neko zdravilo ni pomagalo, v poznejših poskusih – tudi z drugimi zdravili – precej manj možnosti, da bo zdravljenje uspešno.

Ena od študij, v kateri so sodelovali zdravi posamezniki, je pokazala, da so se tisti, ki so imeli slabo izkušnjo z lažno učinkovito kremo za lajšanje bolečin, dan pozneje veliko slabše odzvali na pravi, dokazano učinkovit obliž z zdravilom za lajšanje bolečin. To pomeni, da pri bolnikih, ki pred učinkovito pomočjo dolgo trpijo zaradi neučinkovitega zdravljenja, ta izkušnja očitno vpliva na nadaljnje zdravljenje. Na ta »prenosni učinek« bi morali biti pozorni tudi v zdravniški praksi, opozarja prof. dr. Hans-Georg Kress.

Pri tem imajo zelo pomembno vlogo inducirana negativna pričakovanja. Če eno sredstvo ni delovalo, je tudi delovanje drugega bistveno manj učinkovito. »Z vidika teh spoznanj si moramo postaviti vprašanje, ali je običajni nasvet, ki ga zasledimo v številnih medicinskih priporočilih, češ da je treba zdravljenje začeti z najmanj učinkovitim zdravilom, v resnici vedno smiseln,« poudarja dr. Kress. Ne nazadnje to velja tudi za shemo obravnavanja bolečin Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), ki predvideva začetek zdravljenja z analgetiki z razmeroma majhnim učinkom.

Terapevtski učinek zdravnikovega odnosa

Ta spoznanja vplivajo tudi na komuniciranje med zdravnikom in bolnikom. Danes prevladuje prepričanje, da je zdravnikov uspeh pri zdravljenju v približno 30 odstotkih odvisen od bolnikovih pričakovanj. Torej ni nič čudnega, da tudi stavki, kot je, denimo, »to bo zdaj bolelo«, sprožijo učinek noceba.

Nedavne študije so celo pokazale, da lahko kratka informacija, ki traja le 90 sekund, celo štiri dni pozneje sproži učinek, ki lahko traja osem ali več dni. Prof. dr. Hans-Georg Kress ugotavlja: »Tisti, ki bolnika zdravi, ima ključno vlogo. Formulacija povedanega in način pojasnjevanja zagotovo vplivata na uspeh medicinskega posega. Številni zdravniki si bodo torej morali pridobiti občutek za resnico, da ima lahko že njihovo vedenje močan terapevtski učinek – pozitiven ali negativen.«

Prijavi sovražni govor