Tiskane izdaje
Čeprav živimo v obdobju turbulentnega družbenomoralnega, gospodarskega in političnega stanja, ki se ne ponaša z glasniki načel etike in transparentnosti, ter v času, ko ugaša zaupanje tudi v zdravstvo, je Sloveniji na področju presajanja in darovanja organov in tkiv uspelo ohraniti izredno visoka etična in strokovna merila delovanja.
S krovno organizacijo Slovenija transplant je sistem popolnoma transparenten ter definiran z nacionalnimi zakonodajnimi okviri, iz katerih sta jasno razvidna etični imperativ in zaščita pred zlorabo, tako darovalcev kot prejemnikov organov in tkiv. Kohezivna strokovna skupnost, izvajanje presaditev le v javnozdravstvenih ustanovah, enoten informacijski sistem ter vestno spremljanje bolnikov po transplantacijah dodatno preprečujejo možnosti manipulacij in zlorab. Lahko se pohvalimo z zelo uravnoteženim razumevanjem kompleksnosti transplantacijske dejavnosti, v kateri se ne postavljajo v ospredje le potrebe kritično bolnih (prejemnikov), temveč se tenkočutno obravnavajo ter ščitijo tudi darovalci. Sistem darovanja organov temelji na neinvazivnih principih prostovoljstva, s ključnim spoštovanjem volje in želja sorodnikov pokojnega darovalca.
Specifična veja medicine
A transplantacijska medicina je v marsičem specifična veja medicine, v kateri se poleg tehnoloških, medicinskih in ekonomskih imperativov na družbeni ravni odpirajo tudi kompleksna vprašanja o človeškem bitju, vrednotenju človeškega bitja in telesa, avtonomiji posameznika ter o odnosu med življenjem in smrtjo. Sodobna terapevtska metoda zelo stvarno spaja tehnologijo in človeka v razmerje, ki razgrinja tudi dileme glede definicij smrti.
Od preloma tisočletja naprej se, poleg uveljavljenega odvzema organov po potrjeni možganski smrti, uvaja odvzem organov po cirkulatorni smrti (angl. donation after circulatory death – DCD). Gre za odvzem organov (jeter, pljuč, ledvic, trebušne slinavke) za namen presaditve, ki sledi diagnostiki in potrjevanju smrti po cirkulatornih merilih. Koncept odvzema organov po cirkulatorni smrti sicer ni novost v transplantacijski medicini, saj so bile vse pionirske operacije presaditev izvedene v omenjenem kontekstu. Šele po letu 1968, ko je definicijo možganske smrti oblikoval ad hoc etični komite z medicinske univerze Harvard, je odvzem po možganski smrti postal vsesplošno sprejeta medicinska in do danes tudi povsem družbenoetično sprejemljiva praksa.
Toda glede na tehnološki razvoj ter izredno naraščajoče potrebe po zdravljenju končne odpovedi organov s presaditvijo je program odvzema po možganski smrti kmalu postal tudi preozek in nezadosten. Že v 80. letih so se tako pojavile zahteve po reviziji definicije smrti in leta 1992 je bil sprejet Pitsburški protokol, ki je uvedel novo oziroma že znano kategorijo potencialnih darovalcev: darovalci po dokončni zaustavitvi srca. Glede rabe pojmov srčna in cirkulatorna smrt terminologija še ni poenotena. Po priporočilih strokovnih medicinskih združenj pa naj bi bil najustreznejši termin 'darovalci po cirkulatorni smrti'. Obstajata protokola nadzorovanega in nenadzorovanega odvzema organov po cirkulatorni smrti. Pri slednjem se kardio-respiratorni zastoj zgodi nenadno in nepričakovano; pri nadzorovanem protokolu pa gre za pričakovano smrt v bolnišničnem okolju, ko so neozdravljivo bolni priključeni na aparate za vzdrževanje življenja (s prekinitvijo podpore aparatov ter terapije bi takoj nastopil proces umiranja).
Po prelomu tisočletja je deset evropskih držav začelo uporabljati protokole odvzema organov po cirkulatorni smrti. Deleži tovrstnih darovalcev se gibljejo med 20 in 40 odstotki; večino še vedno tvorijo darovalci po možganski smrti. Med državami po uspešnosti izstopajo Velika Britanija, Belgija, Nizozemska (večinoma nadzorovan odvzem) ter Francija in Španija (večinoma nenadzorovan odvzem). Protokoli odvzema niso povsod enaki, temveč so prilagojeni nacionalnemu okviru pravne ureditve, družbeno sprejemljivim medicinskim praksam, organizaciji javnozdravstvene oskrbe in sistemu donorskih programov.
Vprašanja in dileme
Čeprav je z utilitarističnega vidika odvzem po cirkulatorni smrti zelo uspešen model zdravljenja končne odpovedi organov, pa v deontološkem pogledu med stroko še ni sprejet konsenz o sprejemljivosti tovrstnega načina alokacije organov. Ključna vprašanja in dileme, ki se pojavljajo, so:
– kako najustrezneje identificirati potencialne darovalce pri nadzorovani cirkulatorni smrti, da se preprečijo navzkrižje interesov ter premortem intervencije;
– kako doseči in ohraniti zaupanje z družino darovalca in celotno javnostjo;
– kako reševati problem sistemske hladne ishemije na etično, pravno in medicinsko sprejemljiv način;
– ali lahko nepovratno izgubo cirkulatornih funkcij povsem enačimo z nepovratno izgubo nevroloških (možganskih) funkcij;
– ali ne gre na več ravneh za kršenje moralnega standarda 'mrtvega darovalca';
– ali gre pri odvzemu po nadzorovani cirkulatorni smrti za prognozo in ne diagnozo smrti?
Vsaka od dilem nima jasnega in enoznačnega odgovora. Večina etičnih in strokovnih zadreg izvira iz dejstva, da je odvzem po cirkulatorni smrti vezan na časovno komponento: po nepovratnem zastoju cirkulacije namreč nastopi sistemska hladna ishemija, organi pa hitro postanejo neustrezni za presaditev (jetra in trebušna slinavka po pol ure, pljuča po eni uri, ledvica po dveh urah, redko malo več). Celoten postopek je zato prežet z večjo naglico kot pri odvzemu po možganski smrti. Čas opazovanja ter potrjevanja smrti pred začetkom postopkov za namen odvzema organov je omejen in ne sme presegati desetih minut. Prakse glede časovnega mirovanja in opazovanja so v državah različne. Dileme izhajajo iz deontološkega aksioma, ko odvzem organov za transplantacijo v nikakršnem primeru in v nobenih okoliščinah ne sme povzročiti smrti darovalca; tudi po zakonodajnih in etičnih načelih niso dovoljene nobene medicinske intervencije za namene presaditve organov, dokler je bolnik še živ.
Kako ravnamo pri nas
Kar zadeva donorski program, pri nas delujejo le programi pridobivanja organov od umrlih darovalcev po možganski smrti, programa darovanja po cirkulatorni smrti (zastoju srca) ne izvajamo. Tudi v pravilniku o diagnosticiranju možganske smrti imamo sprejet konservativen in najbolj varen protokol dvojnega preverjanja dokončnega in nepovratnega prenehanja delovanja celotnih možganov (možganskega debla in možganskih hemisfer). Glede spoštovanja umrlih med drugim 12. člen Pravilnika o medicinskih merilih, načinu in postopku ugotavljanja možganske smrti ter sestavi komisije za ugotavljanje možganske smrti pravi: »Do ugotovitve možganske smrti bolnika ni mogoče obravnavati kot možnega dajalca delov telesa za presaditev. Dopusten ni noben medicinski ukrep ali poseg, usmerjen v pripravo bolnika za odvzem delov človeškega telesa, ki bi bil v nasprotju z interesi zdravljenja« (Ur. list RS št. 70/2001).
Ker imamo v Sloveniji razmeroma kratke čakalne vrste za presaditev in ker še nismo izkoristili vseh potencialov darovanja po možganski smrti, trenutno ni potreb po vpeljevanju protokolov za odvzem organov po cirkulatorni smrti. Nadalje tudi nimamo ustrezne organizacijske strukture ter zadostno strokovno izpopolnjene strokovne javnosti za tovrstne odvzeme. Hkrati pa na podlagi letošnje antropološke raziskave večina ključnih medicinskih akterjev na področju transplantacijske medicine v Sloveniji meni, da protokoli odvzema po cirkulatorni smrti za vpeljavo še niso dovolj dodelani, jasni in transparentni.
Slovenija se uvršča med visokorazvite države, ki je tudi vzor drugim, kako je treba urediti dejavnost uporabe delov človeškega telesa za namen zdravljenja na pregleden in varen način. S sprejetjem zakona o odvzemu in presaditvah delov človeškega telesa smo se zavezali bolnikom in državljanom, da bomo zagotavljali metodo zdravljenja s presaditvami za bolnike s končno odpovedjo organov. Javnosti je vedno treba jasno pojasnjevati sodobne strokovne izzive ter razložiti zakonodajne osnove, ki natančneje razjasnjujejo okoliščine odvzema ter razumevanje smrti. Ker nismo izoliran otok in ker delujemo tudi v mednarodnem okolju transplantacijske medicine, je prav tako pomembno spremljati in opazovati težnje ter tempo razvoja v državah, ki so model odvzema po cirkulatorni smrti že sprejele, da ne bi možnost odvzema po možganski ali cirkulatorni smrti postala povsem redna praksa ali celo pravica zdravstvenega sistema brez privolitve darovalca ali njegovih svojcev.
Ohranjati ravnotežje pri strokovnoetični odgovornosti do prejemnikov in darovalcev ter slediti napredku s tehtnim premislekom pri uveljavljanju novosti ostaja temeljni izziv za slovensko transplantacijsko medicino. V širši strokovni, politični in javni sferi pa je ključno, da se izredno kompleksne in premišljene prakse ter morebitne novosti prehitro ne onesnaži z moralno poenostavljenimi in strokovno neutemeljenimi sodbami.
***
Dr. Jana Šimenc prim. Danica Avsec, dr. med., Slovenija transplant
