Akreditacija v zdravstvu prinesla precej zmede

Ministrstvo za zdravje v zdravstvene ustanove, predvsem v bolnišnice, tudi s pritiski uvaja obvezno akreditacijo.

ned, 14.07.2013, 21:00

Da je v slovenskem zdravstvu precej stvari narobe, ni nobena skrivnost. V javnosti je manj znana problematika certificiranja in akreditiranja kakovosti v zdravstvu, ki marsikateri zdravstveni organizaciji povzroča težave, pri akreditiranju pa precejšnjo zmedo.

Za lažje razumevanje problema je treba iti nekoliko nazaj in osvežiti spomin na certificiranje sistemov kakovosti, ki se je razvilo po tem, ko je leta 1987 Mednarodna organizacija za standardizacijo (ISO) izdala standard ISO 9001, ki je pomenil revolucionaren pristop k obvladovanju oziroma vodenju kakovosti.

Milijoni organizacij po vsem svetu uporabljajo najboljšo svetovno prakso, ki je zbrana v tem standardu. Na njegovi podlagi je nastalo več deset novih standardov za sisteme vodenja in veliko novih je še na poti. Uvedba sistema vodenja kakovosti po zahtevah standarda ISO 9001 je postala najbolj množično »gibanje« v zgodovini razvoja kakovosti.

V zdravstvu od ISO 9001 in IWA 1 do EN 15224

Na svetovni ravni so določena pravila, po katerih morajo poslovati certifikacijske hiše, presojevalci in tudi prejemniki certifikatov kakovosti. Za vse to skrbi akreditacija, ki je zadnja raven nadzora v celotni verigi zagotavljanja kakovosti. Na vrhu akreditacijske piramide je IAF (International Accreditation Forum), sledi EA (European Accreditation), pri nas pa je to Slovenska akreditacija. Te ustanove pooblaščajo neodvisne certifikacijske hiše, tako da nastane veriga, ki zagotavlja, da vsak člen opravi svojo nalogo usklajeno, kjerkoli na svetu. Torej ne gre za kakšne ozke sektorske dogovore ali celo lokalna pravila.

Standard ISO 9001 je bil sprva načrtovan za proizvodne organizacije. Z leti se je razširil tudi na storitvene, med drugim na zdravstvo. Veliko zdravstvenih organizacij pri nas in po svetu je certificiranih in povsod poročajo o dobrih rezultatih. Na podlagi standarda ISO 9001 je nastalo več panožnih standardov, na primer za avtomobilsko industrijo, prehransko področje, informatiko ...

Tudi za zdravstvo je ISO izdal posebno specifikacijo IWA 1, ki pa žal ni zaživela. Različni nacionalni lobiji v zdravstvu so bili premočni in niso dovolili nobenega poenotenja na svojem področju. Nov poskus je bil standard EN 15224, ki je izšel konec lanskega leta. Potrdila in sprejela ga je večina evropskih držav. Certificiranje v skladu z njim že opravlja večina mednarodno priznanih certifikacijskih hiš.

Kaj pomeni akreditiranje zdravstvenih ustanov

Najprej moramo poudariti, da ima izraz akreditiranje v zdravstvu popolnoma drug pomen od tistega, ki je v rabi pri sistemskem pristopu h kakovosti, kjer certificiranje kakovosti izvajajo neodvisne certifikacijske hiše, nadzorujejo in pooblaščajo pa jih akreditacijske ustanove. Izraz akreditiranje se v zdravstvu uporablja za preverjanje delovanja zdravstvenih ustanov in potrjevanje kakovosti, če poslujejo v skladu z vnaprej postavljenimi pravili. Pravzaprav je postopek podoben certificiranju, zato bi bilo bolj prav, če bi ga tako tudi poimenovali. Vendar je akreditacija že preplavila zdravstveni sektor, zato naj ostane, prav pa bi bilo, da raziščemo, kaj to vse skupaj pravzaprav pomeni in od kod izvira.

Akreditiranje zdravstvenih ustanov izvira iz ZDA, kjer so zavarovalnice začele dvomiti o kakovosti storitev posameznih zdravstvenih ustanov ter so zahtevale dodatne kontrole in potrditve, preden so izplačale visoke zavarovalne premije. Zato se je razvilo kar nekaj kontrolnih organizacij, ki se s tem ukvarjajo. Posel je zacvetel in še vedno cveti. Med najbolj znanimi kontrolnimi organizacijami je Joint Commission, ki se ji je pozneje pridružilo več drugih. Med najmlajšimi in z najmanj tradicije, vendar pri nas najbolj poznana in aktivna, je DNV (Det Norske Veritas). To je norveška inšpekcijska hiša, ki je ustanovila svojo poslovalnico onkraj luže, da bi bila čim bliže izvoru akreditacij. Iz ZDA se je dejavnost razširila na druge celine. Zasledimo jo lahko v Evropi, Avstraliji in na Novi Zelandiji.

Če smo prej omenili, da bi se akreditiranje v zdravstvu pravzaprav moralo imenovati certificiranje, se takoj postavi vprašanje, v čem pa je razlika med dejavnostmi, ki bi se lahko tudi enako imenovale. Hierarhija urejenosti, enotnosti in odgovornosti je pri certificiranju kakovosti jasna in po vsem svetu spoštovana. Pri akreditaciji v zdravstvu pa gre za pravila in postopke, ki jih vsaka ustanova, ki akreditacijo izvaja, sama vzpostavi in uporablja. Nekateri gredo tako daleč, da svoj izdelek, največkrat so to vprašalniki, imenujejo kar standard. Svojevrsten paradoks je, če ga razglasijo kar za mednarodnega, kot je to storil DNV, ki je svoj izdelek NIAHO (National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations) preimenoval kar v DIAS (DNV International Accreditation Standard).

Vse te nacionalne ustanove so le spoznale, da bi bilo dobro, če bi pridobile mednarodno priznanje, in so v ta namen ustanovile ISQua (The International Society for Quality in HealthCare) – več informacij na www.isqua.org. Na seznamu je 22 organizacij. Zanimivo, med njimi ni DNV, ki je pri nas najbolj uveljavljen. Druga zanimivost je, da ISQua ne pooblašča posameznih ustanov na podlagi nekega enotnega standarda, ampak vsaka prijavi svoj postopek in način dela, ISQua pa ga odobri. Kakorkoli, pri tem je veliko prostora za drobnjakanje in pripravo na presojo po posebnih pravilih ter težje prehajanje od ene akreditacijske hiše k drugi. Vsaka tako ščiti svoj vrtiček.

Kaj ima vse to opraviti s Slovenijo

Ministrstvo za zdravje je septembra 2010 sprejelo nacionalno strategijo kakovosti in varnosti v zdravstvu za obdobje 2010–2015. Strategija temelji na nacionalnih dokumentih, dokumentih EU, Sveta Evrope in tudi neevropskih držav ter na znanstvenih dokazih o zdravstveni obravnavi pacientov. Med vsemi dokumenti so poudarili direktivo evropskega parlamenta in sveta o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu 2010-C 184-73, leta 2011 izdano kot PE-CONS 6/4/11 Rev 4. Med konkretnimi cilji je bila tudi ustanovitev nacionalnega telesa za kakovost in varnost v zdravstvu z namenom vzpostavitve sistema akreditacije.

To so bile »nekakšne teoretične« smernice ministrstva, praktični napotki so bili dani vzporedno. Oktobra 2010 je IUTZ (Inštitut za upravljanje v zdravstvu, ki je tudi predstavnik DNV v Sloveniji) organiziral prvi seminar o akreditaciji. Navzoči so bili minister za zdravje, predstavniki DNV iz ZDA, direktor ZSSS in direktorji nekaterih največjih zdravstvenih ustanov. Vrata za akreditacijo so bila s tem odprta.

V naslednjem letu 2011 si je akreditacija z veliko podporo in tudi pritiski ministrstva za zdravje utirala pot v zdravstvenih ustanovah, predvsem bolnišnicah. Velikega odziva ni bilo, zato je vlada na eni zadnjih (dopisnih!) sej, tik pred silvestrovim 2011, sprejela odločitev o obvezni akreditaciji s pripombo, da bo vsem tistim, ki se ne bodo akreditirali, odtegnila 0,3 odstotka proračunskih sredstev na letni ravni.

Damoklejev meč, ne več samo nad bolnišnicami, ampak tudi nad zdravstvenimi domovi, zdravilišči, ambulantami in koncesionarji visi tudi letos in postavlja se kot dilema: ali zavrniti akreditacijo in izgubiti 0,3 odstotka proračunskega denarja ali pa se le odločiti zanjo in mogoče v celoti kaj prihraniti, čeprav je cena za akreditacijo (nesramno) visoka.

Kako naprej v zdravstvenih ustanovah

S stališča, da so povsod potrebni nekakšen preboj, oživitev, dinamika, bi lahko akreditacijo v zdravstvu pozdravili in ji želeli vse najboljše in veliko uspeha. A vendar je treba v isti sapi dodati, da je pristop nedodelan, popolnoma neusklajen in na svetovni ravni nerazjasnjen. Akreditacija v zdravstvu prinaša zmedo v strokovnih krogih. Potrditev zdravstvene organizacije na podlagi poljubno izbranih zahtev različnih organizacij ni transparentna, med uporabniki je neprimerljiva in končno niti ni verodostojna, saj vendar ni sledljivosti.

Zanimivo je, da nekatere organizacije, ki akreditirajo, obenem ponujajo tudi certifikacijo, kar ni sprejemljivo. Le zakaj? Kot že omenjeno, DNV na primer v svojih postopkih piše, da mora zdravstvena ustanova, ki bo akreditirana, v treh letih pridobiti mednarodno veljaven certifikat kakovosti ISO 9001. Druge se spet zadovoljijo s podelitvijo svoje akreditacijske listine in o certifikatu kakovosti sploh ne razmišljajo.

Samo upamo lahko, da akreditacija ne bo muha enodnevnica, tako kot je bila metoda 20 ključev. Letos mineva 14 let od velike, precej pompozno zastavljene akcije, ko je tedanje ministrstvo za gospodarstvo metodo ponudilo slovenskemu gospodarstvu kot rešitev vseh problemov. Metode ne kritiziramo. Ponekod je prinesla tudi dobre rezultate, ponekod jo uporabljajo še zdaj. Ključ do njene uspešne vpeljave je bila velika finančna stimulacija, ki jo je odobrilo ministrstvo za gospodarstvo. Ko so sredstva usahnila, je tudi metoda 20 ključev hitro končala svoje poslanstvo.

Pri sedanji akreditaciji v zdravstvu pa ne gre za stimulacijo, ampak za pritisk, saj so vsem tistim, ki se zanjo ne bodo odločili, državna sredstva delno odvzeta. Vse skupaj je nekakšna vezana trgovina. Popolnoma nesprejemljivo in pri certificiranju sistemov vodenja nedojemljivo, saj je certifikacija več kot milijona organizacij po vsem svetu povsem prostovoljna odločitev vsakega poslovnega subjekta. Zato bi ministrstvo za zdravje moralo grožnjo z odvzemom 0,3 odstotka proračunskih sredstev takoj umakniti.

V razmislek

Evropska direktiva PE-CONS 6/4/11, ki jo na ministrstvu za zdravje večkrat omenjajo kot osnovni dokument, ko govorijo o »akreditaciji«, je v resnici samo delček v nizu potrebnih dejanj pri poenotenju kakovostnih storitev za zdravstvene ustanove. Direktiva še ni dokončno dodelala prostega pretoka pacientov, akreditacija sploh ni omenjena, prav tako ne vsebuje zahteve po kakršnemkoli pridobivanju mednarodne potrditve kakovosti zdravstvenih ustanov.

Upajmo, da bodo tudi v zdravstvenem sektorju čim prej uskladili kriterije na mednarodni ravni, tako da bo resnično mogoča primerjava med posameznimi zdravstvenimi ustanovami po vsem svetu. Pri tem ne gre samo za odgovore na vprašanja, na katerih temelji zgoraj omenjena akreditacija v zdravstvu: da/ne, imam/nimam vpeljano, oprema pregledana, transportne poti urejene, informacijski sistemi delujejo, vse varnostne zahteve upoštevane ...

Kakovost v zdravstvenih ustanovah bomo lahko dvignili samo s skrbnim načrtovanjem, z uvajanjem in vzdrževanjem sistemov vodenja. Takšen pristop je podlaga za izboljševanje funkcionalnosti, za zagotavljanje pravočasnosti, za dvig zanesljivosti, za razbremenjevanje osebja in končno tudi za zmanjševanje stroškov.



Zoran Lekič, podpredsednik Slovenskega združenja za kakovost in odličnost

Prijavi sovražni govor