Poti do »zdravja za vse« v ZDA in Sloveniji

Redkokje so državljani povsem zadovoljni s svojim zdravstvenim sistemom, dejstvo pa je, da so ponekod veliko bolj kot drugod. V Sloveniji je zadovoljstvo uporabnikov, izvajalcev in politike s trenutnim stanjem še kar »vzdržno«. Ljudje potrpežljivo čakajo v dolgih čakalnih vrstah, denarja pa primanjkuje na vseh koncih in krajih. Uporabnikom in izvajalcem zdravstvenih storitev je uspelo prepričati politike, da se položaj slabša, zato v Sloveniji prevladuje enotno politično mnenje, da zdravstvo potrebuje celovito reformo. Pogledi na to, kaj naj se spremeni in kako, so seveda različni. Do enakega prepričanja so prišli tudi Američani in njihovi politiki.

Demokratski senator Tammy Baldwin je te dni izjavil: »S to reformo [zdravstveno] bi poenostavili zapleten sistem za družine in zmanjšali administrativne stroške pri poslovanju« (D. Weigel, Washington Post, 13. septembra 2017). Ob tej izjavi je imel v mislih predlog kolege demokrata Bernieja Sandersa, ki je te dni pripravil povsem na novo zasnovan predlog o uvedbi univerzalnega zdravstvenega varstva za vsakogar v ZDA. Baldwin je s svojo izraženo mislijo jasno in jedrnato postavil cilj, ki je v glavnem enak enemu osrednjih ciljev zamisli slovenske zdravstvene reforme in ki je že dolgo uveljavljen v razvitih in humano usmerjenih skandinavskih državah. Sandersov predlog je že naslednji dan sprožil v ZDA pravi vihar navdušenega pritrjevanja in ogorčenega zavračanja.

Ameriško tavanje

Tako za ZDA kot za Slovenijo je značilno, da imata za sedanje čase neustrezen zdravstveni sistem. Neustreznosti v sistemu lahko tako Američani kot Slovenci z lahkoto identificirajo na temelju vsakodnevnih težav. Kljub poznavanju problemov se ti ne odpravljajo, ker politika in biznis ne dopuščata kakšnih velikih sprememb. Tako se v obeh državah na občutljivem področju zdravstva lepo kaže primanjkljaj prave demokracije, saj bi v pravi demokraciji stroka prek institucij civilne družbe v tako imenovanem multipartitnem socialnem dialogu uspešno oboroževala politiko s podatki in vrednotami, ki bi omogočile prave smeri političnih procesov. Že prve revolucionarne Obamove reforme zdravstva, ki so razširile možnosti zdravstvenega zavarovanja prebivalstva, so bile v ZDA in svetu sprejete z odobravanjem, a so bile neuspešne, ker so bile polovičarske. Pri sklepanju političnega kompromisa o tem se zdi, da je Obama zagrešil napako. Kljub zagotovitvi znatnih dodatnih sredstev za zdravstveno varstvo za ranljive skupine prebivalstva je razžalostil ali razjezil druge upravičence do zavarovanja. Uvedel je namreč obvezno zdravstveno zavarovanje, ki ni bilo samodejno, kot je v večini evropskih držav, temveč »zaukazano« tako, da so se morali upravičenci obvezno zavarovati, sicer jih je lahko doletela denarna kazen. S tem nasilnim načinom ni razveselil zavarovancev. Obamova zdravstvena reforma je bila velik obrat v pravo smer s povsem nepremišljenimi izvedbenimi rešitvami, ki so povzročile zmedo in tavanje pri iskanju izhoda iz zagate.

Nekatera načela Obamove nove ureditve zdravstva je sprejela celo Trumpova administracija. Ta je v parlamentu zahtevala spremembo te ureditve z njeno navidezno ukinitvijo in nadomestitvijo z »novim« Trumpovim sistemom. Ta naj bi od Obame podedoval nekatere njegove zamisli. Poteza ni bila uspešna, saj so republikanci temu nasprotovali in svojega predsednika Trumpa obdolžili prevelike potratnosti. O neustreznosti izvedbenih rešitev, ki jih je uvedel Obama, pa so prepričani tudi »desni« demokrati. Ti se zavzemajo za reformiranje Obamove že uveljavljene reforme. No, pa je presenetil »levi« demokrat Sanders, ki je razvil povsem novo idejo za nov sistem univerzalnega zdravstvenega varstva za vse.

Bernie Sanders se ozira proti Evropi

Bernie Sanders je med demokratskimi senatorji septembra 2017 zbral podporo za predlog reforme v zdravstvu, ki naj bi razširila znan in že uveljavljen Obamov sistem. Predlog je za ameriške razmere revolucionaren in se z vidika pokritosti prebivalstva z zavarovanjem zgleduje po skandinavskih modelih univerzalnega zdravstvenega varstva. Sanders je pojasnil, da se je nujno treba oddaljiti od nefunkcionalnega, zapravljivega in birokratskega sistema. Uveljaviti je treba sistem, ki bo zagotovil zdravstveno varstvo vsakomur na stroškovno učinkovit način po načelu – zdravstveno varstvo za vse. Pripravil je dokument z naslovom Akt o zdravstvenem varstvu za vse 2017 . Seveda ta akt po znanih stališčih sedanje administracije in republikanske stranke, ki obvladuje oba domova parlamenta ZDA, nima nobene realne možnosti za takojšnjo pravno uveljavitev. Glavna značilnost predlaganega modela je uvedba javnega sistema, ki bi bil financiran iz državnega proračuna. Zdravstveno varstvo, ki ga zdaj zagotavljajo delodajalci, naj bi zamenjali z večjo davčno obremenitvijo delodajalcev.

Značilnost nove zamisli je tudi težnja po enostavnosti sistema. Sanders poudarja, da je treba upoštevati občutke ljudi, ki si želijo manj birokracije pri urejanju zdravstvenih zadev. Naveličani so in ne marajo zapletene regulacije, ki že pri majhnih spremembah v zaslužkih navzgor ali navzdol spreminja nabor dostopnih zdravstvenih storitev, plačanih iz zavarovanj. Sandersov plan so javno in odločno podprli znana demokratska senatorka Nancy Pelosi in nekateri drugi vplivni demokrati. Njegov problem pa je, da druga skupina demokratov brani Obamov že uveljavljeni koncept, ki naj bi ga spremenili in dopolnili.

Slovensko tavanje in nova zakonodaja

Iskanje rešitev za reformo zdravstva v Sloveniji ta čas ni nič kaj bolj uspešno od ameriškega. Začetni pristop k reformi je bil verjetno dobronameren, a tako ponesrečen, da je vprašanje, ali je mogoče storjene napake popraviti.

Prva strateška napaka je bila v tem, da oblast ni začela svojega dela na organiziran način, tako da bi o problemih najprej povprašala tiste, ki o njih največ vedo, to je paciente, zdravnike in njihove organizacije. Nastal je tudi kratek stik s sindikati. Z njihovimi predstavniki so bila sicer kasneje zglajena nesoglasja o pravilih obnašanja, med množicami udeležencev pa je ostalo prikrito nezadovoljstvo. Druga usodna napaka pri obnašanju oblasti pa je bilo omalovaževanje slovenske znanosti in stroke, ki ni bila ustrezno pritegnjena k sodelovanju, čeprav je dovolj razvita in bi lahko učinkovito sodelovala pri načrtovanju reforme.

To se je pokazalo pri naročanju raziskav pri tujcih namesto pri domači znanosti in stroki. Tudi to se je poskušalo kasneje popraviti, vendar na nenavaden način – z odmevnim pogodbenim vključevanjem posameznikov iz akademske sfere v pripravo analiz in nove zakonodaje. Ti naj bi bili jamstvo za odličnost reforme in nove zakonodaje s področja zdravstva. Zalogaj, kakršen je zdravstvena reforma, pa po vedenju vsake razumne osebe lahko prebavi le oblast, ki se pri tem opira na interdisciplinarno raziskovanje, ki upošteva spoznanja številnih znanosti.

K sodelovanju pri raziskovanju zdravstvene tematike bi bilo torej treba povabiti domače in po potrebi tudi tuje raziskovalne ustanove, ki bi zagotovile oblikovanje primerne skupine najkompetentnejših raziskovalcev. Za zagotovitev strokovnih znanj na ministrstvih je treba uporabljati posebej za to predviden institut »ciljnih raziskovalnih programov«, ki jih razpisuje Agencija za raziskovanje in razvoj Slovenije. Njihov namen je zagotavljanje pomoči ministrstvom pri pripravi podatkov za načrtovanje njihovih najzahtevnejših nalog.

Kakor koli že, v tem času je pred vlado paket zakonov s področja zdravstva, ki nastaja že dalj časa, vendar na neorganiziran način. Dotika se velikih, obsežnih in zahtevnih tem, zlasti zdravstva kot stroke, organizacije zdravstva in zdravstvene dejavnosti, statusa zdravstvenih organizacij, koncesij, zdravniške službe, pravic pacientov in drugih pomembnih vprašanj. Neprimeren način pripravljanja dokumentacijskih podlag za zakonodajo, ki ureja ta področja, je bil vzrok za mnoge sporne rešitve. V tej zakonodaji bi bilo treba zagotoviti rešitve, ki bi spodbujale razvoj vsega, kar je dobro, in odpravljale tisto, kar je slabo. V Sloveniji na primer delujejo sijajni zdravniki svetovnega slovesa, ki bi jim bilo treba zagotoviti več podpore pri njihovem delu in večji vpliv na odločanje v sistemu.

Pri snovanju zdravstvene reforme snovalci premalo upoštevajo trende razvoja razmerja med ekonomijo in socialo v svetu in Sloveniji. Dvig kompetenčnosti gospodarstva je odločno deklariran družbeni cilj, ki zahteva zmernost pri morebitnem dvigovanju prispevnih stopenj. Odpira se vprašanje, kako krepiti solidarnost, torej v kakšnem obsegu je mogoče zagotoviti financiranje večjega obsega zdravstva iz državnega proračuna. Družbeni razvoj, ki temelji zlasti na delovanju tržnih zakonitosti na področju gospodarstva, temelji na stabilnosti in vzdržnosti na vseh področjih javne porabe z zdravstvom vred. Omejitve pri zagotavljanju javnih sredstev za te namene nujno vodijo h krepitvi zavarovalnega načela v sistemu obveznih zavarovanj. V celoti pa se to načelo uveljavlja v sistemu dodatnih zavarovanj, katerih razvoj bi bilo treba kar najbolj podpreti tako na področju zdravstva kot tudi na drugih področjih sociale. Z doslednim upoštevanjem teh načel bo ali bi bilo mogoče hitro odpraviti dileme v zvezi z dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem, ki grozijo z zapletenimi rešitvami, birokratizacijo in normativizmom. V Sloveniji se bo zagotovo ponovno odprla razprava o vprašanju dolžnosti plačevanja lastne finančne udeležbe (participacije) pri uporabi zdravstvenih storitev pa tudi drugih javnih storitev, zlasti storitev izobraževalnih organizacij.

Doslej je v zvezi s tem prevladovalo mnenje, da je treba ljudem javne storitve zagotavljati brezplačno, to pa se s spreminjanjem razmer spreminja. Razprava o tem in drugih odprtih vprašanjih zdravstva bo še dolgo živahna.

Držimo torej pesti za Sandersove poskuse evropeizacije zdravstvenega sistema in za zdravo pamet pri reformiranju zdravstva v Sloveniji.

––––––

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.

***

Dr. Zvone Vodovnik, profesor na Univerzi v Ljubljani in Univerzi na Primorskem.