Za točkovni sistem

Naš javni zdravstveni sistem je vse od osamosvojitve postajal čedalje bolj entropičen. V teh 25 letih se je pod prevladujočim vplivom lobijev in t. i. mrež razgrajeval tako, da je ustvarjal vedno več manevrskega prostora za uresničevanje partikularnih interesov; od stihijskega uvajanja koncesij in s tem povezane razgradnje zdravstvenih domov in celotne primarne ravni, privatizacije sekundarne in terciarne ravni na račun uspešnosti javnega zdravja pa vse do kriminalizacije v javnih razpisih in novogradnjah. Najpomembnejša sistemska slabost je bila popolna odsotnost odgovorne politike, ki je bila bolj usmerjena v popuščanje parcialnim interesom kot v zaščito uporabnikov, in taka ZZZS, ki nima prave organizacijske in sistemske vloge.

Brez pravih ukrepov

Rezultat vsega tega je, da je naš javni zdravstveni sistem, ki je bil v samoupravnem socializmu po kakovosti v samem vrhu, zdrsnil na povprečje, ne da bi zdaj videli kakršnekoli pozitivne aktivnosti, ki bi ta trend spremenile. RS je kljub krizi leta 2008 po osamosvojitvi dosegla visoko rast BDP, zdravstveni sistem pa je v istem obdobju samo nazadoval.

S konkretno izkušnjo, kot direktor ZDL v času samoupravnega socializma in na podlagi dolgoletnih raziskovanj teorije in prakse zdravstvenih sistemov, sem pridobil veliko znanja na tem področju. Pa vendar vse do pred kratkim nisem odkril pravega ukrepa, ki bi naš razkrojeni zdravstveni sistem potisnil na pravo pot razvoja. Ta se mi je razkrila, ko sem bral intervju z dr. Arnejem Bjornbergom, izvršnim direktorjem organizacije Health Consumer Powerhouse, ki dobro pozna vsaj 35 zdravstvenih sistemov in je bil tudi direktor Univerzitetne bolnišnice na severu Švedske.

Osrednje bistvo njegove izkušnje je, da bi morali nagrajevati tiste izvajalce zdravstvenega varstva, ki imajo majhne stroške in dosegajo visoko učinkovitost, ne pa plačevati za kapaciteto v opremi in zaposlenih. Povedal je tudi, da je v Kanadi, ki ima enega najboljših sistemov javnega zdravstva, zakonsko prepovedano tekmovanje oziroma konkurenca med zasebnim in javnim zdravstvenim sistemom. Odločilnega pomena za naš problem je izkušnja Nemčije, kjer zdravstveni izvajalci ne nabirajo denarja neposredno, ampak zdravstvene točke, katerih vrednost se določi šele na koncu poslovnega leta, ko se celotna razpoložljiva sredstva za celotni javni zdravstveni sistem podelijo s točkami, ki so jih dosegli vsi zdravstveni izvajalci preko »Krankenkasse«, saj zavarovalnica tu nima kaj početi.

Omenjeni vrhunski poznavalec zdravstvenih sistemov je tudi povedal, da so na Danskem tega v celoti reformirali v samo letu in pol. To omenjam zato, ker pri nas »strokovnjaki« primerjajo javno zdravstvo s tankerjem, ki je sila neokreten in potrebuje čas že, da spremeni smer. Seveda je nujen pogoj za hitro transformacijo zdravstvenega sistema iskrena politična volja na nacionalni ravni. Hitrost je tudi pomembna, ker se tako izogne potrati energije zaradi notranjih trenj. Že več kot tri mesece imamo novo vlado, ki je v volilni kampanji obljubljala kot eno svojih najpomembnejših prioritet zdravstveno reformo, vendar o kakršni koli aktivnosti v zvezi s tem ni še nobene sledi.

Spodbujanje timskega dela

Preden predstavim točkovni sistem, naj omenim še sistemsko napako našega javnega zdravstvenega sistema, ki ločuje izvajalno funkcijo od financiranja. Vsaka prava zavarovalnica je namreč avtonomen ekonomski subjekt, ki storitve zavarovanja ponuja zavarovancem za določeno ceno. V javnem zdravstvenem sistemu pa država z zakonom določa zdravstvene storitve, ki jih po načelu solidarnosti zagotavlja vsem državljanom za denar, ki je tudi zakonsko določen. V naš zdravstveni sistem je tako vgrajena neodgovornost na vseh ravneh in onemogočeno korporativno upravljanje sistema, ki edini zagotavlja svojo učinkovitost.

Prednost t. i. točkovnega sistema je še enostavnost in preglednost, kar je tudi pogoj za učinkovitost in etičnost sistema. Dolgotrajno dogovarjanje med izvajalci zdravstvenega varstva in t. i. partnerji, ki v sistem vnaša samo zmedo in se z njim izgublja čas, ne bo več potrebno.

Ob uvedbi točkovnega sistema bi tudi morali spodbujati timsko delo med vsemi zaposlenimi. Nikakor ne bi smeli več tolerirati, da se delo zdravnikov obravnava ločeno od vseh drugih delavcev v timu, saj je jasno, da le uigran delovni tim lahko ponudi kakovostne zdravstvene storitve. To pomeni, da bi si morali, vsaj v prvi fazi uvedbe točkovnega sistema, odločno prizadevati za konkurenco med delovnimi timi, ne pa za individualno produktivnost oz. t. i. individualno delitev »po delu«. Za tako transformacijo motivacije je več kot dovolj strokovnih in znanstvenih spoznanj. Zdravstvene delovne time vodijo zdravniki, pri tem pa bi morali uporabljati t. i. sledilno metodo, strokovno avtoriteto in etično-moralno kompetentnost.

Točkovni sistem nedvomno tudi zahteva spremembo kolektivne pogodbe o plačah, saj se bodo izvajalci po delovni in poslovni uspešnosti razlikovali (ocenjujem!) vsaj za dvakrat ali celo več. Zato se bodo tudi prihodki in s tem plače izvajalcev razlikovali premosorazmerno z doseženimi točkami.

V točkovnem sistemu bi moralo ministrstvo za zdravje skrbeti, da bi v sistem smeli vstopiti le tisti izvajalci, ki bi imeli svoje delovne prostore, opremo in zaposlene. Ministrstvo bi moralo tudi nadzorovati kakovost dela vseh izvajalcev in o tem podrobno obveščati javnost. To pomeni, da bi morali celoten javni zdravstveni sistem zgraditi z vidika sistemske decentralizacije in korporativnega upravljanja. Korpus seveda predstavlja tak celotni javni zdravstveni sistem, da ga bo mogoče tudi upravljati kot konsistentno, organsko, sistemsko celoto.

To tudi pomeni, da bo nujno treba opustiti dosedanji sistem kolektivnih dogovorov o plačah pa vse do investicijske funkcije, ki je zdaj kar na državni ravni. Zato je primerno vprašanje, katere poslovne funkcije zdaj sploh opravlja menedžment v javnem zdravstvu; trg predstavljajo najhvaležnejši pacienti, investicije ureja država, organizacijo dela opravljajo kar sami zdravniki, tudi pri drugih izvajalcih, finančna funkcija je reducirana na saldo konto dobaviteljev.

Tekmovanje med izvajalci

S točkovnim sistemom plačevanja storitev, javnega zdravstva bi odpravili obstoječo frontno linijo med izvajalci na eni strani in državo na drugi kot plačnico storitev (prek ZZZS). Posamezni izvajalci v točkovnem sistemu se bodo morali osredotočiti na uspešnost svojega dela, saj če bo premajhna, jim bodo drugi izvajalci odvzeli skupne točke oziroma povečali svoj delež v skupnih sredstvih za javno zdravstvo. To pomeni, da bodo morali posamezni izvajalci dejansko tekmovati z vsemi drugimi izvajalci. Po drugi strani pa si bodo vsi izvajalci skupaj prizadevali za večja družbena sredstva za javno zdravstvo. Tudi tako, da bodo takoj odpravili dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

Ker bodo dani zadostni pogoji, da posamezni timi v svojem matičnem zavodu dosegajo bistveno večje prihodke in posledično tudi plače, se bo tudi obseg zdravnikov iz javnega sektorja v zasebnem sektorju normaliziral.

Vidimo, da ima točkovni sistem res ogromno prednosti in da odločno odpravlja vse najpomembnejše slabosti obstoječega javnega zdravstvenega sistema. Prav toliko je vzrokov, da ga ne marajo vsi tisti, ki jim sedanja zmeda omogoča ribarjenje v kalnem. Takšni vsekakor ne bi smeli biti demokratična in moralno-etična oblast.

–––––– Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.

mag. Janez Tršan, ekonomist, svetovalec za javni sektor