Antidepresiv, instant rešitev za številne tegobe

Med psihiatričnimi zdravili strmo narašča predpisovanje antidepresivov, niso pa tablete vedno edina možnost za pomoč ljudem v duševni stiski.

ned, 12.04.2015, 18:00

Stik z zemljo

Doc. dr. Zdenka Čebašek Travnik navaja tudi druge oblike samopomoči pri depresivnih ali tesnobnih motnjah. Priporoča knjigo psihiatra Servana Schreiberja, ki opisuje, kako lahko obvladamo depresijo, tesnobo in stres brez zdravil in psihoanalize. Še bolj preprosta in zelo dostopna rešitev pa je po njenem vrtnarjenje. »Dokazano je, da je delo z zemljo ali na zemlji zdravilno samo po sebi. Ko še ni bilo sodobnih zdravil, so imeli ob psihiatričnih bolnišnicah vrtove, ki so jih obdelovali pacienti. In ta stara metoda zdravljenja se je izkazala za zelo koristno: to, da smo paciente odtrgali od zemlje, je po mojem velik korak nazaj. Vrtnarjenje je zlasti odlična terapija za ljudi, ki so depresivni. Po svetu obstajajo združenja za terapijo s hortikulturo. In vsi, ki so na bolniški zaradi depresije ali anksioznosti, bi morali imeti zapovedano obvezno gibanje na prostem.«

Pogovor dobro dene

Štiridesetletnica, ki se je zaradi depresije zdravila celo v psihiatrični bolnišnici, se je po koncu delavnice v ZD Gornja Radgona v daljšem pismu zahvalila tamkajšnjemu zdravstvenemu osebju, da so se odločili za to možnost, ki »bi jo priporočala vsakomur, ker je današnje življenje en sam stres. Lahko sem vprašala, kar me je zanimalo, in ko slišiš mnenje še drugih pacientov, strokovnih zdravstvenih oseb, se počutiš, da nisi sam.« S pripisom, ali bi lahko kaj podobnega še ponovili. Štiriintridesetletna udeleženka pa je zapisala: Boriti se sam s seboj – najtežja vojna, premagati sebe – najlepša zmaga.

Ženske vodijo

Depresija je pri ženskah dva- do trikrat pogostejša kot pri moških zaradi kombinacije različnih dejavnikov: hormonskih in bioloških sprememb in/ali stresa, preobremenjenosti, hormonske terapije, morebitnih telesnih ali psihičnih zlorab. »Je pri moških res manj pogosta ali pa je le manj prijavijo? Moški depresijo začutijo in kažejo drugače kot ženske, zato je pogosto ne prepoznajo,« je povedala Zdenka Čebašek Travnik.

Poraba antidepresivov v Sloveniji strmo narašča, saj se je od leta 2001 povečala za kar 356 odstotkov; ta zdravila tako prejema približno pet odstotkov slovenske populacije. Narašča tudi poraba antipsihotikov, antidementivov in zdravil za motnje pozornosti, malo se zmanjšuje, a ne občutno, le poraba zdravil proti anksioznosti in uspaval. Slovenija menda po ničemer ne izstopa, stroka pravi, da gre za splošen trend, pa vendar: se zlasti po antidepresivih ne poseže malo prehitro?

V Sloveniji so najpogosteje predpisana zdravila za preprečevanje in zdravljenje bolezni srca in ožilja, sledijo tista za bolezni prebavil in presnove, na tretjem mestu pa so že zdravila za bolezni živčevja (protibolečinska, nevrološka in psihiatrična). Novih raziskav, s katerimi bi primerjali porabo slednjih, psihotropnih zdravil v Evropi ni, je pojasnil Jurij Fürst, vodja oddelka za zdravila na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), »če pogledamo področja, za katera imamo več podatkov, pa Slovenija nikjer ne odstopa po veliki porabi. So pa v Sloveniji med regijami velike razlike v porabi široko predpisovanih zdravil, pri čemer so tiste, kjer je poraba zdravil najnižja, tudi med najboljšimi v Evropi.« Na ZZZS so zadovoljni zlasti zaradi zmanjševanja porabe uspaval in pomirjeval – padajo že tretje leto –, a kot so povedali, je postopek zelo zahteven, saj se zdravniki srečujejo z odvisnostjo, izsiljevanjem, preprodajo in socialnimi stiskami.

Te so, kot kaže, v manj razvitih slovenskih regijah tudi glavni vzrok za izredno veliko porabo antidepresivov in anksiolitikov (zdravil proti tesnobi), pogosto v izjemno nevarni kombinaciji z alkoholom. Leta 2013 so največje odmerke anksiolitikov tako predpisovali v občinah Bovec, Kobarid, Ilirska Bistrica, Kočevje, Kostel, Ljubno, Luče, Rečica pri Savinji ter na območju Murske Sobote, Lendave ter Rogaške Slatine, na istih ali bližnjih območjih ugotavljajo tudi največjo porabo antidepresivov: največ se jih namreč zaužije v zasavski in posavski regiji, goriško-idrijski, na Bovškem, v okolici Murske Sobote in Haloz.

Čeprav raste tudi poraba antipsihotikov (za zdravljenje psihotičnih stanj, med katerimi je najbolj poznana shizofrenija), zaradi staranja prebivalstva poraba tablet za zdravljenje demence, pri mlajših pa zdravil za motnje pozornosti, je ravno depresija poleg tesnobnosti in reakcije na hud stres med duševnimi motnjami tista, zaradi katere ljudje najpogosteje obiščejo svojega osebnega zdravnika. Podatki mednarodne raziskave PREDICT-D so pokazali, da za depresijo trpi okoli 14,5 odstotka slovenskih odraslih pacientov, ki se zdravijo pri osebnem zdravniku. Študije kažejo tudi, da na primarni ravni zdravstvenega varstva kar polovica oseb z depresijo ni pravočasno prepoznana in zato niso ustrezno zdravljene, to pa lahko vodi tudi do samomorilnosti, ki je v Sloveniji že dolga leta pereč problem. Polovica depresivnih torej ni zdravljena, odmerkov pa vseeno čedalje več: leta 2001 je bilo predpisanih nekaj več kot 11 tisoč dnevnih odmerkov antidepresivov, leta 2013 že skoraj 40 tisoč. Vzroki?

Velika pričakovanja

»Zakaj je bilo tega včasih manj? Ker to ni bilo družbeno sprejemljivo, poleg tega se depresija ni prepoznavala kot takšna bolezen, ampak so jo povezovali z drugimi težavami. Zdaj je veliko več tudi informiranja strokovne in laične javnosti, ki se zato obstoja tega problema zavedata, več je znanja o depresiji in anksioznosti ter veščin obravnave bolnikov z duševnimi motnjami, kar vodi v pogostejšo pravočasno postavitev diagnoze in zdravljenje. Je pa res, da dejanskega stanja ni vedno lahko prepoznati, saj ljudje ne pokažejo in ne povedo vsega, veliko jih spregledamo tudi, ker so dobro videti, zlasti mladi, urejene ženske …« je povedal zdravnik družinske medicine, prim. prof. dr. Janko Kersnik. »Danes pač živimo življenje, polno pričakovanj, ki pa jih redko vsa izpolnimo, vseskozi doživljamo krize; to so prehodi iz enega življenjskega obdobja v drugega, spremembe nas vznemirijo, takrat delamo obračune in normalno, da ni človeka, ki bi bil z vsem zadovoljen: ko to prežvekuje, se lahko pojavi potrtost, depresivno razpoloženje, k temu pripomorejo še zunanji dejavniki. V preteklosti se je nenehno nekaj slavilo, govorilo se je le o pozitivnih stvareh, danes, če spremljate poročila, pa dobrih novic skoraj ne slišite,« razmišlja Kersnik.

Poleg osebnih kriz je tukaj še gospodarska. »Pri nas traja že zelo dolgo, z njo tudi vse negotovosti. Nekateri od tistih, ki so se bolj zagnali, so se do zdaj že izčrpali, stvari se spreminjajo tudi na gospodarski ravni: veliko podjetij gre v prestrukturiranje, kar pomeni veliko prilagajanja, ki je težavno zlasti za starejše, tu je še problem t. i. sendvič generacije: ob podaljševanju delovne dobe ljudje skrbijo za ostarele starše in še za nezaposlene otroke. To je za človeka v poznih srednjih letih lahko preveč,« je dodala doc. dr. Marija Molan, univ. dipl. psih, s Centra za psihologijo na Kliničnem inštitutu za medicino dela, prometa in športa UKC Ljubljana. Začnejo se težave z nespečnostjo, in dokler si človek ne odpočije, gre spirala samo navzdol. Ker je vedno manj učinkovit, ga ponoči preganja še to … Začnejo se težave doma in v službi, človek izgubi živce za vsako stvar. Če presodim, da gre za takšno situacijo, pogosto predlagam psihiatra ali zaprosim osebnega zdravnika, naj uvede podporno terapijo, včasih tudi bolniški stalež. Ko je človek nemočen in se slabo počuti, namreč nima moči, da bi spreminjal življenjski slog, menjal službo, končal škodljivo partnersko razmerje … zato nujno potrebuje pomoč, da sploh lahko začne funkcionirati. Nato pa si mora nujno pridobiti telesno kondicijo ter opraviti bilanco življenja, da ugotovi, katere so tiste stvari, ki ga najbolj obremenjujejo, kaj od tega lahko opusti, kaj preda v skrb komu drugemu.«

Hitro in brez napora

Dr. Kersnik pravi, da se sicer dandanes pretirano povzdiguje psihofizično izčrpanost kot vzrok za depresijo, a antidepresivi se, kot je potrdila Molanova, predpisujejo tudi za primere hude izčrpanosti in nespečnosti, saj ne povzročajo odvisnosti tako kot uspavala in pomirjevala – tudi zato se povečuje njihovo predpisovanje. »Danes veliko govorimo o izgorelosti, ki je celo po mednarodni klasifikaciji bolezen oziroma zdravstvena težava, vendar je postavljenih diagnoz zelo malo. Večinoma se tako diagnosticira kot depresija, čeprav je v ozadju pravzaprav dolgo trajajoča obremenitev.« Vzroki za depresijo sicer še vedno niso povsem razkriti. »Znano je, da se lahko razvije moten privzem serotonina ali drugih kemičnih prenašalcev med eno in drugo živčno celico. Ali je to zaradi ponavljajočih se negativnih dražljajev, genetike ali kombinacije drugih razlogov … tega pravzaprav nihče ne ve zagotovo, tako kot ne, ali bo človek kljub prej naštetim okoliščinam sploh zbolel: nekaterim se namreč vse nakopiči, vendar ne zdrsnejo v depresijo, druge lahko spodnese že nekaj, kar bi se komu zdelo povsem banalno. A ko človek zboli, ni toliko bistveno, kaj je bolezen sprožilo, ampak mu je treba čimprej pomagati, saj lahko bolan človek ogroža samega sebe ali sprejema neustrezne odločitve,« je pojasnil gorenjski zdravnik družinske medicine.

Depresija se zdravi s psihoterapijo, še pogosteje pa z zdravili, in s temi, kot je dejal dr. Kersnik, obvladujejo približno 60 odstotkov primerov blage ali zmerne oblike depresije že na osnovni ravni, torej zdravniki družinske medicine, pediatri, osebni zdravniki za mladostnike. »Če je človek večji del časa potrt – minimalno tri tedne do dva meseca –, potem se lahko še z nekaj dodatnimi vprašanji zatrdi, da je depresiven,« je pojasnil Kersnik. »Antidepresiv pa je začasni ukrep, pomoč, da človek lahko kolikor toliko normalno funkcionira, vrača ga na približno ničlo, na točko pred tem stanjem, v katerem se je znašel. Bolniku jasno povemo, da zdravila ne bodo rešila težav, ki so pripeljale do bolezni, dala mu bodo možnost, da se bo spet zrelo, jasno in razumno odločal o tem, kaj narediti za izboljšanje življenjske situacije. Ima pa vsako zdravljenje tudi nekaj placebo učinka, saj včasih že občutek, da je nekaj vzel, na človeka učinkuje pozitivno.« Antidepresiv je dejansko zelo pripravno in priročno zdravilo, priznava sogovornik, saj ne zahteva velikega napora in investicije časa in tudi zato je verjetno uporaba teh zdravil tako razširjena. »Zato verjetno drži, da se antidepresive predpiše tudi ljudem, ki jih morebiti ne bi bilo treba zdraviti, saj se spopadajo zgolj z neko vsakdanjo potrtostjo. Nepotrebnost tega se pokaže še zlasti takrat, ko naletimo na res hud primer depresije,« priznava Kersnik.

Preskus z zdravilom

Kot je dejal, načeloma zadostuje terapevtski preskus. »Učinkovitost zdravila se pokaže v treh do šestih tednih. Če se stanje ne popravi, potem preverimo, ali je v ozadju kaj drugega, na primer ščitnica … Da bi najprej iskali telesne vzroke, človek pa bi bil ves ta čas čustveno razrvan in bi na koncu celo izgubil zaupanje, ker ne bi ničesar našli, pač ni smotrno, to pomeni stres tudi za zdravnika. Je pa res, da depresija redko nastopa sama; zelo pogosto je povezana s stresom, anksioznostjo in drugimi telesnimi znaki, zato je preprosteje obravnavati te simptome kot se ukvarjati s samo boleznijo,« pojasnjuje. Če se depresija zdravi z anksiolitiki oz. pomirjevali, in to niti ni (bilo) tako redko, je težava v tem, da ne gre le za zdravila, ki imajo velik potencial za nastanek odvisnosti, zaradi česar se njihova poraba načrtno omejuje, ampak da se z njimi del znakov depresije začasno potlači, kar je lahko za človeka usodno.

»Novejša generacija antidepresivov pa po svoje deluje tudi pomirjevalno, tako da se uporabljajo tudi za zdravljenje generalizirane anksiozne ali panične motnje. Imajo pa seveda različni antidepresivi različne učinke na spremljajoče znake in simptome, zato so nekateri bolj, drugi manj primerni za določen splet okoliščin,« je povedal dr. Kersnik. Iz neuradnih virov smo sicer izvedeli, da se na primarni ravni nekako predpisuje bolj ali manj le peščica (cenovno bolj ugodnih) antidepresivov, medtem ko se bolj tarčna, individualni situaciji bolnika prilagojena terapija običajno predpiše pri hujših primerih, torej tistih, ki jih obravnavajo psihiatri. »Specialisti, s katerimi zdravniki družinske medicine zelo dobro sodelujemo, obravnavajo hude primere depresije, kot so poporodna depresija, bipolarna motnja, ali pri katerih se pojavljajo tudi psihotična doživljanja, ko ljudje slišijo glasove, jih nekaj preganja … Pri teh je vsaj v začetku potrebno psihiatrično zdravljenje, tudi prilagoditev kombinacije zdravil, včasih pa takšne težave težko obvladujejo celo psihiatri, in to kljub antidepresivom in sodobnim antipsihotikom.«

Tableta – instant rešitev

Za mnenje smo povprašali tudi doc. dr. Zdenko Čebašek Travnik, specialistko za psihiatrijo, katere osnovno področje dela je sicer povezano z boleznimi odvisnosti, je pa znano, da ni najbolj naklonjena množičnemu predpisovanju zdravil, ampak si prizadeva za bolj celostno obravnavo bolnikov. Zadnja leta se tako s skupino somišljenikov iz strokovnih krogov močno zavzema za integrativno medicino in integrativno psihiatrijo, torej uvedbo preverjenih praks alternativne medicine v slovenski zdravstveni sistem – medicina prihodnosti, kot jo imenujejo, je sicer že praksa v ZDA, Avstriji in Nemčiji, tudi na območju nekdanje Jugoslavije. Kot pravi, v situacijah, ko se človek slabo počuti zaradi nezaposlenosti ali finančne stiske, antidepresiv ne more pomagati. »Tesnoba, ki se pojavlja v medosebnih odnosih, je namreč drugačna od tiste, ki je vezana na materialno stisko. Ko se ta razreši, namreč depresija in anksioznost lahko izgineta brez zdravil.«

Kot pravi, smo v iskanju instant rešitev za depresijo in z njo povezano naraščanje količnika samomorov – s tabletami – zanemarili pomembno pot za pomoč ljudem v stiski. »To je človeška beseda. In izpuščanje te poti je po mojem strokovna napaka. Zavedam se sicer, da je zdravnikov na primarni ravni premalo in nimajo niti teoretičnih možnosti, da bi se z bolniki pogovarjali toliko, kot bi oni potrebovali. In če nekoga zaradi pomanjkanja pogovora ne prepoznajo kot depresivnega ali anksioznega, bo zdravnik najprej poskušal ugotoviti telesno bolezen, zaradi česar ga bodo pošiljali na različne preiskave. S tableto – ko začne delovati – pa se takim preiskavam izogne.« A sogovornica opozori, da v možganih zadeve niso tako preproste kot kje drugje v telesu, kjer se bolezen ugotovi z aparaturami in predpiše zdravilo s čisto določenim učinkom. »Žal zdravila pri vseh bolnikih nimajo enakega učinka, poleg tega se je pokazalo, da je učinkovitost antidepresivov le malo nad placebom, saj delujejo le pri približno 50 odstotkih bolnikov. Ali smo torej za tak učinek pripravljeni zdravilo s tako številnimi stranskimi učinki – nihanje telesne teže, erektilne motnje pri moških … – predpisovati ljudem tako na široko?«

Kakor pravi, zdravniki, ki presodijo, da ima bolnik depresivno motnjo, pa si ne upajo predpisati zdravila in ga zato raje pošljejo naprej k psihiatru, mu s tem ne naredijo posebne usluge, saj bo na pregled pri specialistu čakal najmanj dva meseca, ves ta čas pa trpel, če ne bo imel terapije. Pa vendar se zgolj uvajanje zdravil po njenem mnenju na dolgi rok ne obnese. »Obstajajo še druge možnosti, praviloma psihoterapevtske, a te so običajno plačljive.« Sama tako rešitev vidi predvsem v podaljšanju časa, ki bi ga imeli zdravniki na voljo za enega pacienta, ter v organizaciji skupin za (samo)pomoč. »K sreči so v okviru zdravstvenih domov že začele delovati skupine za pomoč ljudem, ki so depresivni. V njih lahko brez dodatnega plačila dobijo precej koristnega, energije in nasvetov za nadaljnje življenje, zlasti če je v ozadju preživetvena stiska. Če bi imeli družinski zdravniki dovoljenje zdravstvene zavarovalnice, da opravijo večje število daljših pregledov z namenom, da bi bolje ločevali med pacienti, za katere bi bil dovolj že skupinski program, tistimi, ki bi ob tem potrebovali tudi zdravila, ter onimi, ki bi jih bilo treba poslati k psihiatru, bi se račun izšel v smer zdravljenja in pomoči z manjšo porabo zdravil. A takega ločevanja zdravnik v petih minutah pač ne more narediti.«

Hlepijo po pogovoru

Kako poteka delavnica Spoprijemanje z depresijo in kakšni so odzivi nanjo, smo preverili v zdravstvenem domu Gornja Radgona, kjer imajo s tem že izkušnje. Vodi jo Slavica Mencinger, pod mentorstvom psihiatra in psihoterapevta dr. Jožefa Kocipra posebej za to usposobljena diplomirana medicinska sestra. »To je, kot se je pokazalo, potreba in nuja,« je pritrdila Mencingerjeva. »Pogovarjamo se o vzrokih, zdravljenju, samopomoči, vplivu misli na počutje, najbolj dragocena pa je, kakor opažamo, izmenjava izkušenj in doživljanj, ki si jih zaupajo udeleženci na delavnici, pa čeprav je bilo in je duševno zdravje še vedno tabu. Zanimanje za delavnice narašča; največ ljudi pokliče kar samih, ker so o tej možnosti od nekoga slišali ali prebrali. Menim, da bo potrebnih vedno več podobnih delavnic, saj ljudje prav hlepijo po pogovoru in času, ki jim ga lahko strokovni delavci namenimo. Če osebni zdravniki ne bi bili tako obremenjeni in bi imeli na voljo več časa za pogovor s svojimi pacienti, bi nedvomno odkrili veliko več oseb, ki se na tak ali drugačen način spopadajo z depresijo, manj bi bilo napotitev na raznorazne preiskave in napačnih terapij – ko se zdravijo simptomi, ne vzroki –, manj seveda tudi odsotnosti z dela, zaradi česar bi bil tudi finančni vidik pozitiven,« je prepričana Mencingerjeva.

Na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) so tudi zato zagnali projekt Moč, v okviru katerega bodo razširili mrežo psiholoških svetovalnic – poleg že obstoječih v Ljubljani, Kranju in Celju še v Slovenj Gradcu, Postojni, Novi Gorici, Sevnici, Laškem in Murski Soboti –, v katerih bodo storitve za posameznike, pare in družine širše dostopne in brezplačne. Število samomorov se sicer v Sloveniji zmanjšuje – leta 2000 jih je bilo 588, lani 448 –, vendar to še ne pomeni, da ljudje ne trpijo zaradi različnih hudih stisk in težav, so zapisali na NIJZ. To potrjuje čedalje večje povpraševanje odraslih in tudi mladostnikov po psihološki in psihoterapevtski pomoči. Do konca projekta bodo v mreži psiholoških svetovalnic tako opravili 4500 svetovalnih ur za približno tisoč ljudi v stiski, program svetovalnic pa bo vseboval tudi možnost vključitve v različne izkustvene skupine, namenjene staršem, žalujočim in ločenim posameznikom. Drugi ključni cilj projekta Moč je povečanje števila strokovnjakov (vsaj sto) na primarni zdravstveni ravni (zdravniki in medicinske sestre) in zunaj nje (policisti, socialni delavci), ki jih bodo dodatno usposobili za prepoznavanje duševnih stisk in samomorilnega vedenja ter veščine dela z ranljivimi posamezniki, saj so v preteklosti številni izpovedovali težave na tem področju. Projekt bo žal trajal le 14 mesecev.

Prijavi sovražni govor