Tiskane izdaje
Varnostno analizo (VPA) izvedejo v UKC po vsakem resnejšem zapletu zdravljenja. Namenjena je odkrivanju vzrokov in iskanju rešitev, kako v prihodnje podobne zaplete preprečiti. Njen cilj je izboljševanje procesov zdravljenja, nam je predstavila pooblaščenka za varnost v UKC. Takšno analizo je dan po tem, ko je izvedel za smrt mladega pacienta, predlagal prof. dr. Kenda strokovni direktorici UKC prof. dr. Mariji Pfeifer. Analizo VPA je vodila pooblaščenka za varnost Dušica Pleterski. Na podlagi te analize je Pfeiferjeva decembra lani odredila še izredni strokovni nadzor, ki je namenjen iskanju krivcev za zaplet. Tega je vodila prof. dr. Mirta Koželj, kardiologinja. Na podlagi obeh je nato prejšnji teden Pfeiferjeva predlagala razrešitev Kende. Kenda trdi, da neupravičeno, kar je generalni direktor Andraž Kopač tudi priznal, saj je razrešitev ta teden preklical, ker Kenda v postopku ni mogel niti povedati svojega mnenja.
Strokovni razkol na oddelku
Analizi obravnavata predvsem tri zdravnike kardiologe: Uroša Maziča, ki je bil sedem let otrokov lečeči zdravnik in ga je tudi nazadnje zdravil (zdravnik A), ter prof. dr. Tomaža Podnarja (zdravnik B) in doc. dr. Sama Vesela (zdravnik C), ki sta prepoznala nevarno stanje pacienta, pa tudi zdravnika E (strokovni direktor Rajko Kenda, nefrolog). V analizi VPA je med drugim zapisano: »S strani zdravnika A bolnikovo stanje ni bilo prepoznano kot ogrožujoče in zato ni bil predstavljen za hitro kirurško zdravljenje. Medikamentozno zdravljenje ni bilo ustrezno. Končno šokovno stanje ni bilo prepoznano kot kardiogeni šok. Kasnejši potek dogajanja je pokazal, da bi bilo hitrejše ukrepanje na mestu. Zdravnik B in zdravnik C sta med hospitalizacijo prepoznala bolnikovo stanje kot nevarno, a zaradi izkušenj s slabimi medsebojnimi odnosi v potek dogajanja po rednem konziliju sistemsko nista aktivno posegla.«
Slabi odnosi so značilnost na kardiološkem oddelku že vsaj zadnjih pet let, odkar je bil v UKC izraelski kirurg Mishaly, ki je dobival za svoje delo visok honorar, s katerim se domači zdravniki niso strinjali. Zaradi slabih odnosov in strokovnih razkolov je na oddelku tudi velika fluktuacija kadrov; odšli so že vsaj štirje zdravniki pa tudi nekaj sester. Trenutno je tam zaposlenih pet zdravnikov.
Novi vodja kardiologije
V najbolj kriznem času je prevzel vodenje službe za kardiologijo kot v. d. Kenda, hkrati je bil tudi strokovni direktor celotne pediatrične klinike. A že po treh mesecih, ko so se zadeve umirile, je prosil generalnega direktorja, da ga razreši, saj se kot strokovnjak za ledvice ni čutil pravega za strokovno vodenje kardiologije.
A generalni direktorji UKC so se hitro menjevali; za razrešitev je zaprosil še tri, dokler ni bil jeseni 2015 objavljen razpis za vodjo kardiologije. Javil se je prof. dr. Tomaž Podnar in bil decembra 2015 izbran, a vse do danes ni hotel podpisati pogodbe. Tako je kardiologija vodstveno vse lansko leto »visela v zraku«. Kenda se je vedel, kot da je vodja Podnar, Podnar pa, kot da ni. Zaplet je razrešila strokovna direktorica UKC prof. dr. Marija Pfeifer šele po enem letu, 19. decembra 2016, ko je imenovala Podnarja za v. d., vendar pogodbe še vedno ni podpisal.
Vsak s svojo zgodbo
»Obe strokovni analizi, ki smo ju odredili ob smrtnem primeru v septembru, sta pokazali, da prof. dr. Rajko Kenda kot v. d. vodje službe za kardiologijo na pediatrični kliniki te svoje funkcije praktično ni opravljal. Analizi sta nam pomagali videti in razbrati sistemske nepravilnosti, ki so morda botrovale smrtnemu dogodku,« je prof. dr. Marija Pfeifer, strokovna direktorica UKC, pojasnila vzroke, zaradi katerih sta se z generalnim direktorjem Andražem Kopačem prejšnji teden odločila razrešiti strokovnega direktorja pediatrične klinike prof. dr. Kendo, nato pa sta ta teden razrešitev umaknila. Poudarila je, da z generalnim direktorjem o vsem odločata skupaj. »Skupaj sediva, skupaj delava, skupaj se odločava. Pobudo za razrešitev sva dala skupaj. On je meni dal nalogo, da napišem razloge za razrešitev,« je povedala prof. dr. Pfeiferjeva. Misel, da bi ji Kopač izrekel nezaupnico s tem, da je umaknil razrešitev Kende, je odločno zavrnila. Tudi o tem sta odločila skupaj.
Prof. dr. Marija Pfeifer ima drugačno videnje poteka dogodka, kot ga popisuje varnostna analiza, ki jo je podpisalo pet strokovnih članov, od katerih je tri imenovala v komisijo sama. Ni res, da sta dva zdravnika (v analizi zdravnika B in C) prepoznala nevarno stanje 14-letnega bolnika, a zaradi slabih odnosov nista posegla v zdravljenje, ki ga je vodil pacientov lečeči zdravnik (zdravnik A). Povedala je, da je lečeči zdravnik A v torek postavil bolniku diagnozo. V sredo sta ga zdravnika B in C opozorila, naj bolnika predstavi na konziliju. Ta je rekel, da ga bo, a ne še zdaj. »Eden izmed teh dveh zdravnikov je nato neformalno šel do lečečega kirurga, ki je bolnika operiral aprila 2016. Sta torej zdravnika B in C reagirala ali ne?« je dejala Pfeiferjeva, ki meni, da bi moral odreagirati tudi kirurg. »Jaz bi, če bi bila na njegovem mestu,« je dejala. Zaplet, ki je nastal, je bil pričakovan v nekaj odstotkih. Do petka je bilo bolnikovo stanje stabilno, takrat pa mu je zdravnik A dal zdravilo, ki ni bilo pravo zanj v stanju srčnega popuščanja. Stanje se mu je čez eno uro tako poslabšalo, da je bila potrebna celo reanimacija, ki pa ni uspela, bolnik je umrl. Njegov lečeči zdravnik (zdravnik A) ni bil ves čas pri njem, čeprav je bil ta dan razporejen na oddelek. Pri pacientu so bili drugi zdravniki.
Prav tako po besedah Pfeiferjeve ni res, da je zahtevala spremembo ugotovitev petčlanske strokovne komisije, ki je izvedla varnostno analizo, kot smo zapisali včeraj. Pojasnila je, da je komisija najprej zaslišala vse vpletene in korektno sestavila zapisnike zaslišanj, ki so jih tudi podpisali, nato pa je napačno povzela ugotovitve z zaslišanj. »Dejstva, ki so bila navedena v zapisniku, in ocene, ki so napisane v poročilu, se ne skladajo. Tu je bistvo. Zahtevala sem samo uskladitev med zapisnikom in ocenami v povzetku analize,« je dejala.
Dejstvo, da predsednica komisije Dušica Pleterski nato januarja ni dobila podaljšanja pogodbe za varnostno pooblaščenko v UKC, ni neposredno povezano s tem, pač pa je vzrok počasno delo komisije, saj je Dušica Pleterski imela pogodbo samo za nekaj ur na teden, potrebovali pa bi jo vsak dan. Izobraziti nameravajo nekaj novih pooblaščencev.
»Odkar vodi službo za kardiologijo kot v. d. prof. dr. Tomaž Podnar, je stanje tam vzorno in povsem drugačno kot prej. Prosim, da se to ve in da se zapiše v časopis,« je poudarila Pfeiferjeva, ki je po enem letu, odkar je bil Podnar izbran na razpisu, a ni hotel podpisati pogodbe, Podnarja sredi decembra 2016 vendarle imenovala za v. d. Zakaj tako pozno? »Vedno se mora zgoditi kaj tragičnega, da se zadeve uredijo,« je odgovorila.
Pfeiferjeva k staršem umrlega otroka
»Povedali smo jim, da je bila možnost, da bi se zdravljenje morda lahko drugače končalo, če ne bi bilo zdravniške napake,« je povedala za Delo včeraj Marija Pfeifer. Kako je doživela pretresljivo srečanje? »Bila sta oče in mati, ki sta še vedno žalovala. Vedela sta, da je imel njun otrok bolno srce. Rekla sta, da imata vseh sedem let zdravljenja zelo dobre izkušnje z UKC in zdravnikom ter da svojega mnenja ne bosta spremenila. Ponudila sem jima odškodnino, a je ne nameravata zahtevati. Do nje sta upravičena, še vedno si lahko premislita.«Pfeiferjeva je zanikala včerajšnje navedbe Dela, da se zdravnika, ki sta prepoznala ogrožujoče stanje otroka, nista ustrezno odzvala. Opozorila sta lečečega zdravnika, da predstavi bolnika na konziliju, neformalno sta obvestila tudi lečečega srčnega kirurga, je povedala.
Prejšnji teden, pol leta po smrti otroka, je o dogajanju obvestila njegove starše: »To je bil moj predlog. Povedali smo jim, da bi se morda lahko drugače končalo, če ne bi bilo zdravniške napake, če bi bolnika pravočasno premestili na intenzivno terapijo in bi dobil podporo srčne mišice, ki je ni dobil. Tako krasnih staršev še nisem srečala. Bila sta oče in mati, ki sta še vedno žalovala. Vedela sta, da je imel njun otrok bolno srce. Rekla sta, da sta imela v vseh sedmih letih zdravljenja zelo dobre izkušnje z UKC in z zdravnikom A in da svojega mnenja ne bosta spremenila. Ponudila sem jima odškodnino, a je ne nameravata zahtevati. Do nje sta upravičena, še vedno si lahko premislita,« je dejala prof. dr. Marija Pfeifer.
