Med milijoni receptov na leto skrite tudi goljufije

Predpisovanje zdravil je zelo občutljivo področje, ki bo moralo temeljiti na varnosti, kakovosti in etiki. Prav zato je nadzor nad zdravili sicer celovit, vendar pa tudi zelo razpršen. Kako bi bilo drugače možno, da si je lahko slovenski ginekolog na zeleni recept predpisoval izjemno draga biološka zdravila, ki jih je potem vozil v BiH in jih tam preprodajal – pa te zlorabe zelo dolgo ni nihče opazil?

Omenjeni primer predpisovanja zdravil, ki v resnici ni nič drugega kot goljufija, ni osamljen. To potrjuje tudi ravnanje nekdanjega zagorskega splošnega zdravnika, ki je samo v enem letu napisal skoraj 1000 belih receptov in je pacientom, ki jim je predpisoval nedopustno visoke odmerke, za recepte zaračunaval od pet do 50 evrov.

In še en primer: zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) je pred kratkim zdravniški zbornici v strokovno presojo in ukrepanje zaradi suma nestrokovnega predpisovanja prepustil primer zdravnice, ki je po kvoti predpisanih zdravil – nasploh, ne le pri eni skupini – presegala povprečje za več kot 40 odstotkov.

Nestrokovno predpisovanje – in kaj potem?

Pri Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) vodijo zbirko, v kateri beležijo vsa ambulantno predpisana zdravila. Iz zbirke je razvidno, da zdravila na beli recept predpisuje le manjšina slovenskih zdravnikov. Lani je tako 1555 zdravnikov v povprečju napisalo 60 belih receptov, a polovica med njimi jih je v letu dni napisala manj kot osem. Zato je toliko bolj zanimivo, da 68 zdravnikov kar za desetkrat presega povprečje, 21 zdravnikov pa je za desetkrat preseglo povprečje izdanih belih receptov za zdravila za zdravljenje duševnih motenj.

Kako je mogoče, da kljub zakonodajno odrejeni in postopkovno jasno določeni nadzorni mreži prihaja do tako velikih odstopanj in kršitev – in navsezadnje, posredno ali neposredno, tudi do ogrožanja varnosti bolnikov, naj bo to pri zelenih ali pri belih receptih?

Preveč razpršen nadzor

Kljub obširni regulativi pri nas sistematičnega, celovitega nadzora nad zdravili v resnici ni. Razpršeni, občasni nadzori potekajo v sklopu uveljavljenih nadzornih mehanizmov, pod okriljem pristojnih nadzornih institucij, a ne zajamejo celotnega področja in pokažejo le delno sliko.

Predpisovanje zdravil urejajo številne strokovne smernice, predpisi in zakoni, nadzor na tem področju pa je v domeni plačnika – ZZZS, javne agencije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP), zdravstvenega inšpektorata in zdravniške zbornice.

Zdravniška zbornica na podlagi javnih pooblastil izvaja strokovni nadzor s svetovanjem, v katerem se pod drobnogledom znajde tudi domnevno nepravilno predpisovanje zdravil ali katera od drugih napak. Pomembno nadzorno vlogo imajo tudi farmacevti v lekarnah.

Zdravniška zbornica je lani od resornega ministrstva za izvajanje javnih pooblastil prejela 418.413 evrov, kar ji je med drugim omogočilo izvedbo 151 strokovnih nadzorov s svetovanjem (102 redna, 20 izrednih, 22 na podlagi pritožb in sedem ponovnih nadzorov). Lekarniški zbornici pa je ministrstvo za zdravje za izvajanje javnih pooblastil lani namenilo 46.706,86 evra; izvedli so 38 rednih strokovnih nadzorov (33 v javnih lekarnah, pet v bolnišničnih).

Vendar predsednik lekarniške zbornice Milan Golub pojasnjuje, da »zbornica nima vzpostavljenega sistemskega beleženja farmacevtskih intervencij, zato jih lekarne trenutno beležijo same«. V primeru suma zlorabe lekarna obvesti organe pregona in zbornico, ta pa, da bi preprečila nadaljnje zlorabe, s tem seznani še vse članice in tudi ZZZS, če je bil sporni recept predpisan v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

17 milijonov receptov na leto

Po mnenju v. d. generalnega direktorja ZZZS Sama Fakina je pri 17 milijonih predpisanih receptov na leto težko imeti pregled nad vsem: »Popoln nadzor je nemogoče zagotoviti. Prav zato je zdravniški poklic tako strogo reguliran. Preden zdravniku dovolimo, da predpisuje 'strupe', zelo dobro preverimo, ali to obvlada.«

Na ZZZS sicer imajo nadzorne mehanizme – približno 70 avtomatskih kontrol nad recepti za vsa zdravila, medtem ko vsebinske nadzore, na primer preverjanje povezave med diagnozo in predpisanimi zdravili, opravljajo njihovi nadzorni zdravniki. Ti vsako leto izvedejo okoli 100 nadzorov, ki pa pri preverjanju predpisanih terapij večinoma ne pokažejo resnejših odstopanj. Poleg tega zavod kot plačnik redno preverja izvajanje zdravstvenih programov – lani so na podlagi ugotovitev v 906 nadzorih od izvajalcev terjali povračilo denarja v skupni višini tri milijone evrov, zaradi nepravilnega ali previsokega zaračunavanja storitev.

Boljši pregled nad tem področjem naj bi zagotavljal tudi »laični nadzor«. Že štiri leta lahko vsak zavarovanec na pletni strani zavoda preveri podatke o zdravilih, ki jih je prejel na recept. Po namestitvi kvalificiranega digitalnega potrdila pa je v zadnjega pol leta možen tudi vpogled v vse izdatke za zdravstvene storitve, zdravila in medicinske pripomočke na njegov račun oziroma na račun plačnika.

Toda celovito ureditev tega področja bi najverjetneje lahko zagotovila le neodvisna agencija za kakovost, ki bi povezala vse obstoječe mehanizme in poskrbela za izboljšave. To bo verjetno možno šele v sklopu celovite in domišljene zdravstvene reforme.