Primer Nekrep ne le kot dogodek v sferi slovenskega zdravstva, ampak tudi kot družbeni fenomen že nekaj časa prinaša sporočilo, kakršnih v današnjem času ne bi smelo (več) biti. Kalvarija družine, ki ne more preboleti izgube 12-letnega otroka, se ni porodila le v omenjeni izgubi, ampak se zlagoma, vsaj zdi se tako, le še povečuje, kajti pri iskanju pravilnega in pravičnega odziva medicine so se pojavljali in se še pojavljajo nedopustni dogodki. Po zadnjem - nedavni seji skupščine Zdravniške zbornice Slovenije, na kateri so poslanci s sklicevanjem na fantomski sklep razsodišča druge stopnje omajali (sicer nedavno vendarle povrnjeno) vero v pravičnost in doslednost pri ugotavljanju strokovne napake v medicini - se načenjajo nova vprašanja
Odgovore nanja smo iskali na okrogli mizi Sobotne priloge Dela. K sodelovanju smo povabili tri pomembne akterje v tej nesrečni zadevi - zaradi funkcij, ki jih različno povezujejo z zgodbo Tatjane in Matjaža Nekrep, ki že skoraj dve leti, kolikor bo kmalu minilo od smrti njunega otroka Bora, še vedno iščeta pravico.
Prof. dr. Miro Denišlič je predsednik drugostopenjskega razsodišča zdravniške zbornice, ki je doslej najbolj odkrito, jasno in dostojno ovrednotilo neustrezno ravnanje pri zdravljenju otroka. Mag. Marko Bitenc, dolgoletni predsednik zdravniške zbornice, je zdaj član njene skupščine, ki je odločila, da se na podlagi doslej neobjavljenega sklepa drugostopenjskega razsodišča (ki v resnici sploh ne obstaja) Borovi lečeči zdravnici sicer že izrečeni ukrep - na katerega pa se je pritožila in zahtevala presojo članstva zbornične skupščine - omili. Andrej Pitako je odvetnik Borovih staršev, Tatjane in Matjaža Nekrep, ki zdravniško stanovsko združenje nedopustno dolgo prosita za ustrezno odzivnost, empatijo, prevzemanje in priznavanje odgovornosti ter ukrepanje, ki bi podobne dogodke v prihodnosti preprečilo; Nekrepovi so, med drugim, zaradi svojih izstopajočih prizadevanj v iskanju pravice in resnice nominirani za Delovo osebnost leta 2009.
V primeru Nekrep je vsak izmed vas odigral pomembno vlogo. Kakšne so po vaši oceni razsežnosti te tragične zgodbe, kaj je po vašem mnenju v celotnem dogajanju pri otrokovem zdravljenju in po njegovi smrti najbolj nedopustno? Kako to rešiti in kako tragedijo, ki ne more biti v ponos slovenski medicini, dostojno zaokrožiti tudi v zdravniških krogih?
Denišlič: Govorim lahko le v imenu razsodišča druge stopnje, ki ga vodim, oziroma v svojem imenu. Senat razsodišča je bil pred zelo težko nalogo. Poskušali smo se omejiti izključno na medicinsko dogajanje pri zdravljenju otroka, upoštevati pa smo morali tudi osnovni človeški moment, ki vedno odigra pomembno vlogo, čeprav ga v medicinski doktrini ni; jasno pa je, da zdravnik pri svojem delu mora komunicirati z bolnikom in njegovimi svojci. Sestali smo se trikrat. Najprej smo pregledali dokumentacijo, ker pa so nekateri člani razsodišča želeli dobiti dodatna pojasnila, smo zaprosili za strokovno razlago, o kateri smo razpravljali na naslednji seji. Takrat je bil govor predvsem o zdravniški napaki in o tem, kaj vse lahko vpliva nanjo. Jasno smo povedali, da nismo vsevedi. Ugotovitev, da je šlo za napako, je bila nedvoumna. Naš sklep pa je bil tedaj drugačen kot na tretjem, zadnjem sestanku. Zakaj smo se sestali še enkrat? Pri tem moram biti zelo jasen: predsednik razsodišča je tisti, ki napiše končni sklep in poda konkretno ugotovitev. Ko sem po drugi seji začel pisati sklep, so se pred menoj kronološko razvrstili vsi dogodki, ki so se zgodili; imel sem jasen pregled, od minute do ure in do konca celotnega dogajanja. Tedaj me je poklical eden od članov razsodišča, ki je ravno tako še vedno proučeval gradivo; tudi po njegovi oceni je bila zadeva vse prej kot preprosta. Motilo je predvsem vztrajno vztrajanje pri tem, da je bilo zdravljenje otroka pravilno - čeprav smo imeli v rokah povsem drugačna mnenja priznanih strokovnjakov s tega področja, enega slovenskega in dveh iz tujine.
Vprašanje, kako je mogoče vztrajati pri zanikanju subjektivne in objektivne odgovornosti, je pravzaprav stalnica tega primera.
Denišlič: Zato sem bil še zlasti pozoren pri prebiranju mnenja tujega izvedenca, ki je bilo v prvem trenutku rahlo zavajajoče, saj (v prevodu) govori o preživetju moških pacientov. Ker zelo dobro poznam nemško terminologijo, sem želel videti še izvirnik - in ugotovil, da je izvedenec otroški zdravnik in kot tak težko govori o odraslih pacientih, pri katerih bolezen pogosto poteka drugače. Po drugi strani je bilo presenetljivo in presunljivo videti, kaj pravijo konkretni, resnični podatki o možnostih preživetja. Na razsodišču nismo nikoli trdili, da bi otrok, tudi ob ustreznem zdravljenju, preživel, saj gre za resno bolezen, s koncem, ki je nepredvidljiv. Moramo pa biti pošteni in kritični in pogledati dejansko stanje. In vsa tuja izvedenska mnenja so potrdila, da je možnost preživetja ob pravočasnem zdravljenju visoka, pri čemer o odstotkih sploh ne želim govoriti.
Pitako: Ta delež je odvisen od starosti otroka; v moderni pediatrični intenzivni terapiji se giblje med 95 in 98 odstotki. Če govorimo o napakah in o tem, kaj vse je bilo narobe, je mogoče priti do povsem jasnega zaključka. Tudi starši sami so ugotovili, da bi njihov otrok lahko preživel. Slabi občutki so se začeli vrstiti že ob otrokovi hospitalizaciji, saj s starši nihče ni komuniciral oziroma se zanje dobesedno nihče ni zmenil - razen specializantke, ki brez mentorjevega nadzora ne bi smela narediti ničesar -, vsi postopki diagnostike so potekali izredno počasi, medtem pa so starši morali gledati svojega otroka, ki je dobesedno izgineval, tonil v komo. V javnosti so se oglasili zato, ker njihovemu otroku priložnost za preživetje enostavno ni bila dana. Potem so sledile napake v proceduralnem smislu, kar predstavlja še dodatno obremenitev - odraža namreč odnos zdravniške stroke do pacienta.
Kako se lahko zgodi, da zdravnik v javnosti starše označi kot bolnike, čemur smo bili priča pred nekaj dnevi?
Pitako: Glede na zavezanost zdravnika medicinski deontologiji in etiki in Hipokratovi prisegi se kaj takega zdi nemogoče. Pa vendar se je ravno to dogodilo. To, kar se je zgodilo na skupščini zbornice, pa je bila pika na i. Zadeve so šle predaleč. Zdravniška zbornica doslej še nikoli ni zahtevala toliko izvedenskih mnenj za zadevo, pri kateri ne gre za obsojanje in ki ni kazenska; gre zgolj za stanovsko presojo zdravnikovega ravnanja. Vsako od štirih izvedenskih mnenj je za zdravnico v postopku obremenilno - pa se kljub temu pojavljajo takšni fenomeni, da se celo štirimesečni odvzem licence zdi preoster ukrep, kršene pa so bile tudi druge pravne norme.
Denišlič: V zadnjem času se pojavljajo mnenja, po katerih naj bi bil začasni odvzem licence »strašen« ukrep. Pri tem moram povedati, kaj v resnici pomeni odvzem licence; tega namreč veliko mojih kolegov ne ve. V času, ko mu je licenca odvzeta, zdravnik ne sme samostojno opravljati zdravniškega poklica, še naprej pa je v delovnem razmerju, še vedno ima dohodek in lahko dela v ambulanti. Le takrat, ko pogleda pacienta in napiše izvid, mora izvid (so)podpisati eden od njegovih kolegov specialistov.
Pitako: Zbornica je doslej vedno delovala; sicer ne dovolj hitro in celovito, pa vendar. Pri skupščini pa se je dogajanje obrnilo v nenavadno, nesprejemljivo smer.
Bitenc: Ne bom si dopustil, da bi dogodek komentiral po strokovni plati, saj prihajam iz povsem drugačne stroke. Sem kirurg. Kronologije dogodkov, ki so se zgodili v tem primeru, nisem nikoli dobil v vpogled. Zato se bom osredotočil na del te žalostne zgodbe, ki se tiče vodenja postopka pri zbornici, ki ima svoje organe, dve razsodišči, tožilca in druge - tako kot katera koli druga strokovna zbornica - izključno zato, da odnose s svojim članstvom ureja navznoter. Ti organi niso mesto, kjer bi stranka, ki je utrpela škodo, lahko dobila posredno ali neposredno zadoščenje. Tako bom, denimo, tudi jaz, če ne bom zadovoljen z gospodom Pitakom in ga bom prijavil na razsodišče odvetniške zbornice, popolnoma izključen iz vseh nadaljnjih postopkov. Stanovsko reševanje problematike ima izključni namen: ohranjanje dobrega glasu o določenem poklicu. Vsi ti organi se morajo s kakovostnim, strokovnim, transparentnim delom iz dneva v dan boriti za ugled v javnosti, kajti če mnenja stanovske organizacije v javnosti nihče ne ceni, potem seveda nima nobene teže. Vsaka žrtev, na katerem koli področju, lahko zadoščenje išče in dobi le na sodišču, kjer vse državljane po ustavi obravnavajo enako. Ta primer je tako specifičen, da v bistvu ne poznam kolega v Sloveniji, morda z izjemo enega samega, ki bi znal na podlagi svojega znanja, védenja in izkušenj pravilno ukrepati. Dvanajst let delovanja zdravniške zbornice poznam zelo podrobno, od blizu. Tako zapletenega primera ni bilo.
Denišlič: Toda ne po strokovni plati ...
Bitenc: Ne, postopkovno. Ne nazadnje pa tudi strokovno. Pravzaprav bi lahko rekli, da gre za celovito zapletenost. Kar se tiče strokovnosti, drži, da je bilo posredovanje zbornice pri iskanju tujih izvedenskih mnenj precedenčno; prej tega nismo naredili nikoli, odgovore smo vedno lahko našli pri domačih strokovnjakih. Pri prizadevanjih za ščitenje ugleda zdravništva velja, da morajo biti postopki pregledni, jasni, čisti, tako da ne dopuščajo niti kančka dvoma. Trajanje postopka ne sme biti ključni moment pri ocenjevanju njegove kakovosti. Pritisk javnosti v pričakovanju, kaj in kako bo odločila zbornica, zmanjšuje možnost, da bo postopek rešen kakovostno in pravično. V tem trenutku imam bistveno premalo védenja o celotnem postopku, da bi lahko presodil, kje znotraj zbornice se je zalomilo.
Ampak zalomilo se je, o tem ni več nikakršnega dvoma.
Bitenc: Delo zborničnih organov, ki so vsi spoznali individualno odgovornost zdravnice Zlatke Kanič, je bilo korektno. Zdravniški stan zna razčistiti tudi znotraj lastnih vrst. Zdaj pa je zbornica pred ključnim obdobjem, ko bo morala dokazati, ali je lahko še naprej nosilka tako pomembnih funkcij kot doslej; velika škoda bi bila, če bi zaradi neustrezne obravnave v tem primeru obstoj zbornice prišel pod vprašaj. Zato bo morala čim hitreje, najkasneje v začetku naslednjega leta, z odkrito notranjo razpravo o tem, kje se je zalomilo, javnosti dokazati, da je edina (še naprej) sposobna opravljati to nalogo. Če tega ne bo naredila, jo bo tok odnesel proti nepredvidljivemu cilju. Čeprav sem se vedno zavzemal za javnost dela zbornice, pa sem prepričan, da mora biti ta razprava strogo zaprta za javnost. To bomo seveda seznanili z ukrepi, ki bodo sledili - zato, da se takšne stvari v prihodnje ne bodo pojavljale.
Pa je zbornici v tem primeru uspelo izpolniti osnovno poslanstvo in ohraniti ugled zdravniškega poklica ali pa je bil, nasprotno, zaradi nekaterih potez tega stanovskega združenja ugled zdravništva omajan?
Denišlič: Člani razsodišča druge stopnje smo želeli dokazati pokončno držo zdravništva in pokazali smo, da smo, kadar je to potrebno, sposobni oceniti, da je prišlo do zmote oziroma napake. Prepričani smo bili, da bomo doživeli zelo kritičen odziv javnosti; sprejeli smo namreč ukrep, ki se nam je zdel zelo mil. Naš poudarek je bil res na začasnem odvzemu licence, ampak dodatno smo opozorili tudi na nujnost izobraževanja zdravnice v postopku, o čemer na prvi stopnji sploh niso razmišljali. Zgodilo pa se je nasprotno od pričakovanega: zdravniška stroka je tista, ki ima številne pomisleke glede ukrepa.
Bitenc: Skupščina zbornice je bila le pritožbeni organ. Imela je eno samo nalogo - odločiti, ali pritožbi pravnega zastopnika zdravnice v postopku ugodi ali ne. Ko smo na seji skupščine razpravljali na podlagi gradiva, v odsotnosti predstavnikov obeh razsodišč in pravnih strokovnjakov, sem imel po eni strani zelo lahko nalogo. Po podatkih, ki smo jih dobili, sem bil namreč prepričan, da je pritožbi treba ugoditi - dokler nisem slišal celotnega ozadja. Ker poznam pravilnik razsodišča, se mi zdi nesprejemljivo, da sta dve listini drugostopenjskega razsodišča odšli iz prostorov zbornice brez podpisa predsednika tega razsodišča, ki je edini, ki lahko glede sklepov komunicira s stranko v postopku ali z njenim pravnim zastopnikom. Nekdo na zbornici je ta predpisani postopek obšel! To se mi zdi nesprejemljivo. In takšne stvari jemljejo verodostojnost in dobro ime zbornici. Zato bom vztrajal, da zbornica navznoter vzpostavi red, pri katerem se je več kot očitno zalomilo.
Prof. Denišlič, kaj pravite k takšnemu poigravanju z dokumenti, ki so interne in zaupne narave?
Denišlič: Z mojim podpisom je iz zbornice odšel en sam sklep. Vse drugo so bili zapisniki, ki so delovno gradivo in ki ne morejo biti na vpogled. Ne vem, kako se je lahko zgodilo ravno to. Poleg tega nismo dobili možnosti, da bi članom skupščine pojasnili, kako smo vodili postopek in kako je prišlo do odločitve. Razsodišče in skupščina sta cehovska organa; mi smo zdravniki, ne pravniki. Ni jasno, kdo je bil prišepetovalec skupščinskega sveta. Toda na razsodišču smo imeli strašnega prišepetovalca - to je bila naša vest.
Bitenc: Večkrat je bilo omenjeno, da utegnejo zbornici odvzeti javna pooblastila. Pri tem je treba vedeti, da delovanje obeh razsodišč in tožilca zbornice nimata zveze z javnimi pooblastili; gre za stanovska statutarna določila. V pravilniku, ki ureja delo teh organov, pa je zapisano, da v primeru, v katerem obstaja, denimo, sum kaznivega dejanja, ne lahko, ampak morajo predati zadevo organom pregona. Prepričan sem, da zdaj aktov zbornice ni treba drastično spremeniti, ampak jih zgolj dopolniti. Izgovori, češ da zbornični akti niso ustrezni, ne držijo.
Denišlič: Akte je treba dopolniti z izkušnjami, ki smo si jih nabrali. Meni, denimo, ni bilo dovoljeno, da bi se srečal z otrokovimi starši; osebno pa se mi je zdelo izredno pomembno, da bi doživel njihovo videnje, slišal njihove pripombe na celotno dogajanje. Zakaj? Ker nismo sodniki. Ocenjujemo celoten postopek, tudi odnos zdravnika do bolnika, ne le strokovnost.
Je zbornica v celotnem, nedopustno dolgem postopku ravnala prav, je pravilno, da se je držala postopkovno-pravilniških uzanc, za katere zdaj njeno vodstvo pravi, da onemogočajo obravnavo tako zahtevnih primerov, kakršen je omenjeni?
Denišlič: Imeli smo podporo pravne službe, toda takrat, ko bi se stvari v resnici morale začeti razpletati, se je pokazal zadržek, strah. V tem trenutku naše razsodišče nima podpore v vodstveni strukturi, čeprav smo jo pričakovali.
V tej situaciji bi bila nujna ...
Denišlič: Besede kazen nikoli ne uporabimo; razsodišče izreče ukrep. Sprejeli smo torej ukrep, ki se nanaša tako na začasen odvzem licence kot na dodatno strokovno izobraževanje, ukrep, ki ne bo škodljiv - bil naj bi vzgojen, poučen, izboljšal naj bi kakovost delovanja v zdravstvu in ne nasprotno.
Bitenc: Organe pri zbornici bi moralo njeno vodstvo ohraniti kot nedotakljive, jih zaščititi s tremi oklepi. Edino tako bodo lahko neodvisno opravljali svojo zahtevno vlogo in skrbeli za ugled zdravniškega poklica v slovenskem prostoru. Prvič v zgodovini zbornice se je zgodilo, da je predsednik razsodišča zelo osebno izpostavljen, in razumem, da pogreša ta zaščitni oklep in notranji mir, da bi lahko s pošteno in čisto vestjo izpolnil svoje poslanstvo. To povem odkrito. Če sem imel na skupščini občutek, da je postopkovno krivdo mogoče pripisati razsodišču, sem zdaj tem bolj prepričan, da so stvari čisto drugje uhajale iz rok.
Denišlič: Še do danes nisem videl sporočila zbornice, da je naš edini sklep z zbornice odšel 30. junija.
Pitako: Po drugi strani pa se lahko vprašamo, kako je mogoče, da ima odvetnik Kaničeve dostop do tajnih dokumentov razsodišča, kot je tudi ta zapisnik. Kdo mu je to izročil?
V torek je odločneje o tej zadevi spregovoril tudi predsednik države, rekoč, naj se postopki znotraj zbornice spremenijo, če ne gre drugače, saj da je ob sporočilih o tem, da nekateri zdravniki izkazujejo neko zamišljeno vrhovno avtoriteto ali premajhno pozornost in občutljivost do bolnikov, zaskrbljen. Kako tehtni in nujni so razlogi za zaskrbljenost nad dogajanjem v slovenski medicini?
Denišlič: Glede dokumentov in tudi postopkov je narejenega veliko, saj si vsi želimo, da bi bili ti čim bolj kakovostni in pravični. Razsodišče je na koncu vodila Hipokratova prisega. Na problem nismo mogli gledati tako, kot se govori danes - češ da smo izrekli previsok ukrep. Prepričani smo, da je bilo treba pošteno pokazati, da je prišlo do zmote. In to smo naredili z ukrepom, za katerega mislimo, da je zelo racionalen in človeški.
Predsednik se je na to zadevo odzval s precejšnjo zakasnitvijo; pravzaprav je bil povod zanj nedavni poziv staršev, naj jim tudi on poskuša pomagati. Kaj menite o tem, da se je pripravljen sestati tako s predstavniki ministrstva za zdravje kot s predstavniki združenj znotraj zdravstva?
Bitenc: Če je primer Nekrep spodbudil tako široko javno razpravo, se mi zdi samoumevno, da se mora na takšno dogajanje z določeno zaskrbljenostjo odzvati tudi predsednik. S polno odgovornostjo pa menim, da gre - ne glede na to, kako je zdaj vse skupaj videti navzven - za notranje še vedno rešljive stvari. V zbornici obstaja zdravo jedro, ki bo težilo k temu, da se zadeva do podrobnosti razišče in napake odpravijo. To se mi zdi tudi edini pravi način. Ob tem pa pozivam tudi pravnega zastopnika staršev, naj si v sklopu svoje poklicne etike in deontologije vendarle prizadeva, da bi se pritisk javnosti nekoliko zmanjšal, čeprav vem, da so te stvari vsem skupaj že skorajda ušle iz rok. Najsi nam je naš zbornični ali pravni sistem všeč ali ne, še vedno ne gre drugače, kot da zaupamo v pravičnost in v pravo - to je edina mogoča rešitev. V Sloveniji smo vsak dan »bombardirani« s slabimi vestmi, pa zaradi tega ne bomo kar ukinjali ministrstva za obrambo ali Republike Slovenije. Ne verjamem, da aktivnost množic, zgroženih nad dogajanjem, lahko privede do pravičnega sistema.
Več v Sobotni Prilogi Dela