Smejalni plin namesto kisika poškodovanca pahnil v smrt

Šempeter pri Gorici – Komaj decembra odprta nova urgenca šempetrske bolnišnice je šokirala tamkajšnje zdravnike, bolnike in celotno javnost. Prejšnji četrtek je v reanimacijski sobi nepričakovano umrl bolnik. Zdravniki si niso znali pojasniti vzroka, v torek pa se je pokazalo, da so bile narobe priključene cevi za medicinske pline. Umrl je 52-letni Edvard Gregorič iz Kanala pri Soči. Smrt preiskujejo kriminalisti.

Edvard Gregorič, ki je bil zaposlen v podjetju Esal v Anhovem, bil pa je tudi raznašalec časopisa Delo, se je 10. marca poškodoval na delovnem mestu v Esalu. Pri odpravljanju napake ga je poškodoval delovni stroj v sklopu linije za proizvodnjo plošč strešne kritine. Formirni koš delovnega stroja ga je zadel v predel hrbta in ga stisnil ob delovno površino stroja, zaradi česar je utrpel hude telesne poškodbe. Že na kraju nesreče so mu navzoči delavci omogočili prvo pomoč vse do prihoda reševalcev, ki so ga odpeljali na zdravljenje v šempetrsko bolnišnico. V reanimacijskem bloku so mu dali blago anestezijo, da so mu naravnali nogo. Ker se mu je stanje nepričakovano slabšalo, so ga intubirali in priključili na 100-odstotni kisik, kot je to običajen postopek, in poklicali k njemu še dodatnega specialista kardiologa. A vsi zdravniki skupaj niso mogli ugotoviti vzroka za dodatno slabšanje stanja bolnika, ki je zgodaj popoldne umrl.

Skupina zdravnikov, ki je bila udeležena pri oživljanju, je kasneje posumila, da je nastala tehnična napaka, saj je bil strokovni potek oživljanja popoln. Ena izmed zdravnic, ki je pacienta oživljala, je kasneje preizkusila masko za kisik na sebi in skoraj omedlela. Pri analizi dogodka se je pokazalo, da se iz ene od cevi v reanimacijskem prostoru na priključku, iz katerega bi moral pritekati kisik, v resnici izteka dušikov oksidul (N2O) oziroma smejalni plin, ki ga uporabljajo za kratkotrajne narkoze oziroma proti bolečinam. Zdravniki so reanimacijski prostor zaprli za paciente in zaposlene ter o tem obvestili vodstvo bolnišnice, to pa ministrstvo za zdravje in policijo, ki že izvaja preiskovalna dejanja v bolnišnici.

Sum kaznivega dejanja

»Dogodek nas je pretresel in šokiral. Zavedamo se, da je varna obravnava bolnika naša prva naloga,« je včeraj dejala direktorica šempetrske bolnišnice Nataša Fikfak. »Obdukcijski izvid še ni dokončan, prav tako še ni jasen vzrok smrti, a smo pokojnikovo ženo obvestili o sumu morebitnega zapleta,« je poudarila. Fikfakova izključuje človeško napako v času reanimacije, odgovornost za dogodek pa bo zahteval svet zavoda šempetrske bolnišnice in ob tem ustrezno ukrepal, je včeraj napovedala predsednica sveta zavoda Anita Manfreda.

»Kriminalisti resno preverjajo vse informacije in zbirajo obvestila, iz katerih izhaja sum povzročitve smrti iz malomarnosti; prav tako med drugim preverjajo ravnanja odgovornih. Policija je bila o sumu kaznivega dejanja obveščena v torek popoldne,« je povedal Dean Božnik, tiskovni predstavnik Policijske uprave Nova Gorica. O primeru so obvestili tudi preiskovalnega sodnika okrožnega sodišča in pristojno državno tožilstvo v Novi Gorici. Ogled kraja dogodka je v torek že opravil dežurni preiskovalni sodnik, tam je bila navzoča tudi državna tožilka. »Pristojno državno tožilstvo v Novi Gorici je začelo usmerjati predkazenski postopek. Kriminalisti so z več ljudmi že opravili razgovore in zasegli določeno dokumentacijo. Sicer pa preiskava še vedno intenzivno poteka, zato podrobnosti zaradi operativnih razlogov in tajnosti predkazenskega postopka ne moremo pojasnjevati,« dodaja Božnik.

Reanimacijski prostor je del nove urgence, ki je bila zgrajena v manj kot letu dni in je bila odprta tik pred novim letom. Naložba je vredna 6,7 milijona evrov in spada v sklop desetih urgentnih centrov po državi, ki naj bi izboljšali skrb za bolnike.

Ministrstvo za zdravje je, kot navajajo, sklenilo pogodbo za gradbeno-obrtniška dela s partnerskimi izvajalci v skupni ponudbi podjetij IMP, Kolektor Koling in CPG. Pri tem je bil IMP odgovoren za elektroinštalacije. CPG pa se je obvezal za gradbeno-obrtniška dela. Za strojne inštalacije z vgradno medicinsko opremo je poskrbel Kolektor Koling s podizvajalcem za vgradno medicinsko opremo Medicoengineeringom, drugo medicinsko in nemedicinsko opremo je kupilo podjetje Sanolabor.

»Že v pogodbi je bilo jasno zapisano, da bo konzorcij izvedbo del pogodbenih obveznosti prenesel na podizvajalca, in sicer podjetje IMP in Medicoengineering. Prav zadnji je bil odgovoren za vgradnjo in dobavo medicinske opreme,« so sporočili iz podjetja Kolektor Koling. Tako kot ministrica za zdravje in vodstvo bolnišnice so tudi v podjetju izrekli sožalje svojcem umrlega bolnika.

Tudi Igor Zabret iz Medicoengineeringa je potrdil, da so dobavitelji opreme, ki je priključena na medicinske pline, vendar zanika, da bi sami priključevali inštalacije: »Mi smo dobavitelji opreme, a nismo mi montirali opreme in niti ne priključevali. Opremo je na medicinske pline priključilo podjetje Medicop iz Murske Sobote.«

Pomanjkljiv nadzor?

Direktorja Medicopa Aleksandra Podlunška nam včeraj pozno popoldne ni uspelo priklicati, dobili pa smo mojstra iz Medicopa, ki je povedal, da ravnokar ponovno pregledujejo vse priključke v šempetrski bolnišnici.

Nadzor nad gradbeno-obrtniškimi deli je izvajalo podjetje Elita, projektantski nadzor pa podjetje Prima. Primopredajo so podpisali ministrstvo za zdravje kot naročnik, bolnišnica Nova Gorica kot uporabnica, izvajalec IMP, Kolektor Koling in CGP ter nadzorno podjetje Elita, so sporočili z ministrstva.