Tiskane izdaje
Od aprila 2010 do februarja 2012 je bil minister za zdravje. Sodi med najboljše poznavalce zdravstvenih sistemov. Diplomirani matematik in zdravnik, ki je končal še študij menedžmenta, je tudi karierno razpet na tri strani: tretjino delovnega časa namenja bolnikom, tretjino svetuje, tretjino pa, kot pove, snuje nove pristope. Do ministrice za zdravje, ki se trudi za spremembe, noče biti preveč kritičen, je pa oster.
Ministrica Milojka Kolar Celarc je po 24 letih predstavila javnosti nov predlog zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Uspelo ji je, kar vam in drugim ni. Zakaj?
Ministrica je predstavila samo predlog zakona, do morebitnega sprejetja je še zelo dolga pot.
Funkcijo sem prevzel na sredini mandata takratne vlade, bili smo v eni najhujših ekonomskih kriz, pristop je moral biti drugačen. Kljub vsemu pa sem zagovarjal celovito spremembo. Po osmih mesecih smo pripravili dokument Nadgradnja zdravstvenega sistema do leta 2020, vlada ga je nato sprejela kot podlago za pripravo zakonodaje. Potrdila je tudi temeljne zakone, med njimi ZZVZZ, vendar zaradi padca vlade niso prešli v nadaljnje postopke. Temeljna usmeritev je bila postavitev dolgoročno vzdržne košarice pravic in njeno pokritje z javnimi sredstvi, ne pa zgolj odprava dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.
Zdaj so se odmaknili od vaše ideje, kot mednarodnega svetovalca za zdravstvene sisteme pa vas niti niso povabili k sodelovanju.
Čeprav se zdi, da nadomestitev dopolnilnega zavarovanja z dajatvijo na neto dohodke izhaja iz naše nadgradnje zdravstvenega sistema, so bile podlage za vpeljavo dajatve v mojem mandatu povsem drugačne.
Odkar sem zapustil ministrstvo, nisem imel tam, razen prijateljskih pogovorov z nekdanjim ministrom Tomažem Gantarjem, nobenega stika. Tudi povabila za sodelovanje nisem prejel.
Vas je to prizadelo?
Ne. Je pa dejstvo, da je bila večina članov ekspertne skupine evropskega komisarja za zdravje, katere član sem bil do preteklega leta, vključena v reformne procese držav, iz katerih so prihajali. Za kuhanje zamer nimam časa, imam jasno začrtano karierno pot. Glede na dosežen mednarodni položaj pa ves čas budno spremljam in analiziram dogajanje v slovenskem prostoru.
Bi bil predlog zakona drugačen, če bi vas povabili k sodelovanju?
Predlog je tak, kot ga dogovorno pripravi koalicija. Ni skrivnost, da je v zdravstvu toliko manevrskega prostora, kot ga dovoljuje ministrstvo za finance. In to se odraža tudi v tem predlogu. Koalicijski cilj je bil odpraviti prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje in ta naloga je zdaj odkljukana. Bombončki za državljane so razdeljeni, kar osemdeset odstotkov ljudi naj bi plačevalo manj.
Ste videli kakšne izračune?
Do zdaj ne. In to pogrešam. Predlogu, ki je prišel v javnost, manjka ravno začetna preambula, v kateri bi si lahko ogledali projekcije in na podlagi teh vsebinsko razpravljali. Iz do zdaj predstavljenega je težko razbrati, koliko bo kdo prispeval v blagajno, kako se bodo ta sredstva gibala, kako bodo zagotovljeni rezervni skladi za starajočo se populacijo in predvsem za nove tehnologije. Lahko se pogovarjamo le o drobnarijah, skrajševanju bolniške, problemu cepljenja ... Za poglobljene analize je zato resnično prezgodaj. Bistvo zakona mora biti predstavitev problema in da se zanj predlaga dolgoročna rešitev.
In ta zakon rešitve ne predlaga?
Ta predlog zanesljivo rešuje zgolj način financiranja in temelji na tem, da se košarica pravic ne bo spremenila. Ohranili bomo torej enako mrežo izvajalcev, enako primerljivo število storitev. Ne bomo vpeljevali standardov ter mehanizmov učinkovitosti, produktivnosti, kakovosti in varnosti, kar bi omogočalo racionalnejšo porabo sredstev.
Ob odpravi dopolnilnega zavarovanja se mi zdi finančna razbremenitev velike skupine ljudi težko razumljiva. Slovenci namreč želimo plačevati za tisto, kar cenimo, zdravje je vselej na vrhu vrednostne lestvice. Upira pa se nam plačevanje napak posameznikov ali elitnih skupin, na primer pokritje izgub v bankah. Zakaj bi bilo treba finančno breme določeni skupini prebivalcev sprostiti ali zmanjšati? Ohranili bi današnjo višino premije kot najnižji znesek dajatve in dosedanjo razbremenitev socialno šibkih dosegli s preprostim dvigom spodnje meje za socialno šibke. Všečen je tudi predlog, da bo povečan prispevek za upokojence kril proračun – pri tem se postavlja vprašanje demografije, saj vemo, da se bo delež starejših povečeval.
Neizpodbitno je, da se z zakonom povečuje solidarnost, kar je prav. Ta bo večja. Ni pa optimalna. Optimalno bi bilo, če bi imeli enotno osnovo in prispevno stopnjo. V našem mandatu za to ni bilo političnega soglasja, dvomim, da kdaj bo.
Vendar se sprašujem, ali je solidarnost danes res največji problem našega zdravstvenega sistema – v priporočilih evropske komisije iz maja lani so to učinkovitost, kakovost in dostopnost. Solidarnost ni omenjena.
Glede na seznam čakajočih se mi zdi ključni problem dostopnost. In na to se nanaša ostrina mojih pripomb. Z ohranitvijo sedanje košarice se iz sistema avtomatično izpusti danes že skoraj pol milijona ljudi, ki čakajo na zdravstvene ali zobozdravstvene storitve. Marsikdo od tistih, ki bo plačeval manj ali več, se bo spraševal o smislu sprememb, ko ne bo mogel do zdravstvene storitve.
Menim, da bi po dveh letih mandata te vlade upravičeno lahko pričakovali bolj prodoren predlog, naravnan na zdravstvene prioritete.
Je bil vaš predlog prodornejši, učinkovitejši?
Predvsem je bil boljši kompromis strank koalicije. Vzporedno z reorganizacijo zdravstvenega sistema je šel v reorganizacijo zdravstvenega zavarovanja. Samo z reorganizacijo in novo formulo zavarovanja in financiranja sprememb ne bo.
Je sporno, da k pripravi nove zakonodaje niso bili povabljeni niti predstavniki zavarovalniške stroke, ki jih zakon zadeva?
Tudi sam pri snovanju nadgradnje na posvete nisem vabil prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic. Sem jim pa dal vedeti, naj se posvetijo preostalemu deležu zdravstvene porabe; po takratnih ocenah okrog 20 odstotkov zdravstvenih izdatkov. S pravilno usmeritvijo v ta del bi lahko pripravili atraktivne pakete, ki bi zmanjšali tveganje državljanov za neposredno plačilo iz žepa.
Menite, da je predlog zakona ministričino maščevanje nekdanjemu delodajalcu? Navsezadnje je, odkar je odšla iz Vzajemne, spremenila stališča do dopolnilnega zavarovanja.
Kolar Celarčevo poznam še iz obdobja, ko sva bila državna sekretarja. Dvomim, da bi jo gnalo maščevanje. To bi bilo preveč plehko. Ministrica je zgolj močno predana koalicijskim zavezam.
Ključnih sprememb za državljane torej ne bo?
Evropski zdravstveni sistemi so od leta 2006 zgrajeni na štirih temeljih: solidarnost, pravičnost, univerzalnost in enakost. Vrednota dostopnosti je vgrajena v definicijo vsakega od njih.
Trdim, da je za vsakega državljana najpomembnejši vstop v zdravstveni sistem. Ko je enkrat v sistemu, je logično, da si želi čim bolj kakovostno in varno storitev. V predlogu ni spopada s problemom dostopnosti. Po javno dostopnih podatkih NIJZ se je samo v zadnjih dveh letih število čakajočih povečalo za četrtino, število čakajočih nad dopustno čakalno dobo pa kar za tretjino. To je zahteven, a vendar rešljiv problem.
Dosedanji predlogi ministrstva sicer niso obrodili sadov. Obstoječi zdravstveni sistem z vsemi varovalkami, neustreznimi spodbudami, omejevanjem dela zdravnikov, omejevanjem delovnega časa medicinskih sester, togim upravljanjem čakajočih ne more absorbirati, pa tudi če bi imeli na voljo ustrezen denar. V enem letu ne more ponuditi toliko storitev, kot je vseh čakajočih. Vlada problema čakalnih vrst do konca mandata žal ne bo rešila.
Naj se vrnem k predlogu ZZVZZ. Zanesljivo se zelo povečuje vpliv politike na zdravstveni sistem. Ne bi hotel izpasti kot največji kritik ministrice, ki si prizadeva za določene spremembe, ampak nekateri deli predloga zakona me napeljujejo na misel, da gre prej za populistično reševanje problemov kot pa začetek resne zdravstvene reforme.
Razviti zdravstveni sistemi so danes naravnani k novim vrednotam: preglednosti, razumnosti, odgovornosti in sodelovanju. Slednje doma najbolj pogrešam.
Švicarji so na referendumu leta 2014 nasprotovali odpravi zasebnih zdravstvenih skladov, ker so menili, da bi to podražilo zdravstvena zavarovanja in da ravno konkurenca med različnimi ponudbami v zasebnih zdravstvenih zavarovalnicah zagotavlja nižje premije za zavarovance. Torej še dolgo ne bomo druga Švica?
Znan je rek, da si bo vsak narod sodbo pisal sam. Iskati rešitve na tujem je nesmiselno. Lahko pa bi naredili analizo o tem, kaj bi se v zdravstvu zgodilo, če bi imeli še eno zavarovalnico. Tu je temeljno vprašanje, ali bi konkurenca toliko povečala dostopnost, kakovost in varnost storitev, da bi upravičila podražitev dodatne administracije.
Ob napovedani novi, bolj polni blagajni se sprašujem, ali je bil dosedanji proračun ovira, da ZZZS ni odigral svoje vloge aktivnega kupca ali plačnika storitev že do zdaj. Odkar sem v upravljanju na najvišjih ravneh, lahko trdim, da zavod ni naredil prebojev v smislu novih modelov plačevanja, pravih spodbud za izvajalce, ampak se drži modelov iz preteklosti.
Ali na zavodu lahko pričakujemo kakšne spremembe zaradi novega direktorja, Marjana Sušlja?
Cenim pogum gospoda Sušlja pri odločitvi za prevzem funkcije in mu želim vso srečo. Ne dvomim, da je usposobljen za funkcijo. Iluzorno pa je pričakovati velike spremembe samo od posameznika. ZZZS je potreben celovite prevetritve. Zanimivo bo spremljati odziv na predlog preoblikovanja upravljanja in zmanjševanja njegove avtonomnosti.
Kako ste gledali na prostovoljno zdravstveno zavarovanje, ko ste bili pomočnik generalnega direktorja ZZZS?
Osebno sem v »siamskem« dvojčku OZZ-PZZ videl oviro za prepotrebne spremembe v zdravstvu, saj zmanjšuje racionalnost deležnikov v zdravstvenem sistemu. V času krize so se povečala sredstva dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja za storitve nižje prioritete, povečala pa so se plačila za samoplačniške zdravstvene storitve. Spomnim naj še, da so v krizi in v trenutkih varčevanja in zniževanja cen storitev prostovoljne zdravstvene zavarovalnice z ohranitvijo absolutnih plačil premije ustvarjale dobiček.
Pri PZZ ne gre za zavarovanje za doplačila, pač pa za doplačilo do polne cene zdravstvene storitve. Če pa bi postavili polno ceno kot obvezno zdravstveno zavarovanje in na to ceno doplačilo, bi bilo drugače.
Nekatere bolnišnice ob koncu leta tarnajo nad izgubo, ker od ZZZS ne dobijo plačanih vseh storitev.
Tudi to je rakava rana našega sistema. Zato sem predlagal, da bi zagotovili avtonomnost upravljavskemu menedžmentu in stroki za dobro državljanov. Tega vprašanja ta zakon ne rešuje. Moral ga bo rešiti zakon o zdravstveni dejavnosti ali zakon o upravljanju zdravstvenih zavodov. Resnično pa je nekaj tudi na tem, da si bolnišnice leta ne želijo končati s presežkom, ampak je na neki način bolj sprejemljivo, da se gibljejo v presežkih odhodkov nad prihodki.
Ob tem moram poudariti, da doslej nobena vlada ‒ žal tudi »moja« ne ‒ v tem tisočletju ni sledila veljavni zakonodaji, ki je jasna. Izgube izvajalcev krije ustanovitelj, vlada na sekundarni in občine na primarni ravni. Torej, preprosto naj proračun »dokapitalizira« okrog 120 milijonov današnje kumulativne izgube bolnišnic.
Ste vedeli za preplačila materiala v bolnišnicah?
Kot svetovalec sem gospodu Fakinu, nekdanjemu direktorju ZZZS, predlagal, naj opravi poizvedbo o teh cenah, da bi potem prek te cene lahko določili plačila posameznim izvajalcem. Žal takrat te pobude ni sprejel. Ni se hotel preveč izpostavljati.
V kakšnem smislu?
Glavni problem je v zakonu o javnem naročanju. Javni razpis za skupno naročilo za zdravila, začet v mojem mandatu, je uspelo zaključiti šele Tomažu Gantarju. Pritožbe so si sledile druga za drugo. Poigraval sem se z idejo o razkritju cen med samim postopkom, a bi bilo to nezakonito. Zato sem predlagal »poizvedbeni« razpis ZZZS za najdražje materiale, kar bi kasneje lahko vgradili v plačevanje izvajalcev prek SPP, skupin primerljivih primerov, v deležu storitve za kritje materialnih stroškov.
Bi bilo bolj kot nov zakon o zdravstvenem varstvu in zavarovanju nujno sprejeti zakon o kakovosti in varnosti v zdravstvu? Po nekaterih ocenah namreč zaradi napak umre okoli tisoč bolnikov na leto.
Za zagotavljanje kakovosti in varnosti ni potreben zakon. Zadevo bi lahko in morali uredili hitreje, na primer s sprejetjem in takojšnjo implementacijo prenovljene strategije kakovosti in varnosti prek sistema dogovarjanja z izvajalci.
Kaj novega ste izvedeli iz analize zdravstvenega sistema, ki jo je ministrstvo pripravilo skupaj s strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije?
Analiza je vzela preveč časa, večini poznavalcev ni prinesla prav nič novega. V majhni skupini smo spisali bistveno bolj koncizno analizo in predlog v krajšem času in z domačim znanjem. Tudi bela knjiga je pred petnajstimi leti nastala na enak način.
Analiza je izpostavila dopolnilno zdravstveno zavarovanje kot dobro rešitev v smislu blažilca naraščajočih zdravstvenih izdatkov, očitala je le dobiček zavarovalnic in visoke administrativne stroške. Analiza tako ni prinesla novih izsledkov, vseh preostalih in znanih izsledkov pa sploh ni navedla. Ni priporočila odprave dopolnilnega zavarovanja, pač pa celovito preoblikovanje zdravstvenega sistema.
Menite, da bo preoblikovanje, kot ga je začrtala ministrica, vzdržalo vse pritiske?
Kolar Celarčeva ima podporo v predsedniku vlade, baje tudi v koaliciji. Obstaja koalicijska zaveza, pod velikim vprašajem pa je časovni načrt. V študiji o reformah sem z dr. Valentino Prevolnik Rupel napisal, da se z usmeritvami reforme pristopi k volitvam, reforme pa se ne predstavlja v drugi polovici mandata ali celo pred samimi volitvami. Nikjer tudi nisem zasledil, da bi se vpeljevale spremembe, ki bodo veljale po izteku mandata.
