Igor D. Gregorič: »Klinični center si ne bi smel privoščiti takih spodrsljajev«

Specialist kardiotorakalne in splošne kirurgije ter kirurgije ožilja, predsednik mednarodne komisije, ki je spisala kritično poročilo o programu otroške srčne kirurgije na UKC, je miren, preprost in neposreden sogovornik. Že trideset let živi in dela čez lužo. Deluje v kirurškem središču v Houstonu, kjer ima številne funkcije. Ko ga vprašamo, ali njegov delavnik še vedno traja od pol sedmih zjutraj, pa vse dokler ga potrebujejo, običajno do večera, odvrne, da je zdaj še daljši.

V zadnjem času sta bila z UKC odpuščena najmanj dva zdravnika, ker sta kršila pravila, v programu otroške srčne kirurgije je bilo tovrstnih kršitev precej, pa se kljub opozorilom več let ni zgodilo nič. Vzporednice je sicer težko vleči, vendar primeri kažejo na nedoslednost v delovanju ustanove. Medtem ko so ponekod takoj naredili red, so drugje s tem odlašali.

Druge primere težko komentiram, vendar upam, da je bilo preverjeno, kaj se je dogajalo, in je potem to vodilo k ukrepom. Delovanje otroške srčne kirurgije pa je šlo šele zdaj skozi postopke preverjanja, tako da bomo videli, kaj bodo na podlagi teh dognali pristojni organi in kakšne bodo njihove odločitve.

Trajalo je sedem let, da je sploh kdo kaj ukrenil. Nekateri zdravniki, vpeti v program, so tako rekoč od začetka opozarjali na težave, a se ni nič premaknilo. Zdaj nekdanje vodstvo kliničnega centra pravi, da si je prizadevalo stvari spremeniti, v resnici pa jih je šele ugovor vesti stisnil v kot, da so program prekinili. Koliko let prepozno se je to zgodilo?

Poročilo ne bi smelo biti potrebno. Tak program nikoli ne bi smel zaživeti!

Morda danes obžalujete, da ste prevzeli vlogo revizorja programa otroške srčne kirurgije?

Ne. Problematiko sem poznal in sem jo že prej komentiral. Poročilo je tako zame pomenilo poglobljeno iskanje vzrokov, kje se je zataknilo. Če dela ne bi sprejel, bi dajal videz, da sem prej nekaj na pamet govoril in potem skril glavo v pesek, ko se je bilo treba dela lotiti še analitično in sistematično.

Ponosen sem na opravljene naloge: program zdravljenja otrok s prirojeno srčno napako smo primerjali s strokovno uveljavljenimi mednarodnimi standardi in objavljenimi smernicami. Delali smo z največjo mogočo moralno-etično integriteto.

S tem stavkom odgovarjate tudi na očitke odvetnika Andreja Pitaka, zagovornika zdravnika Roberta Blumauerja, ki je izjavil, da tako slabega pisanja izpod akademskih rok še ni bral?

Gospod Pitako ima pravico do svojega mnenja, poleg tega je dolžan zagovarjati svojega klienta. Verjetno je v interesu slednjega, da se poskuša diskreditirati komisijo, sestavljeno iz mednarodno priznanih strokovnjakov.

Dejstvo je, da je takih poročil v Evropi zelo malo, in ne vem, koliko jih je uspelo omenjenemu odvetniku prebrati. Poročilo, ki je obravnavalo otroške srčne operacije v Belfastu, je bilo veliko manj natančno in analitično od našega. Je pa prav tako pokazalo majhno število operiranih otrok in slabe rezultate, zaradi česar so program ustavili.

Glede na to, da je bilo takih poročil doslej malo, bo imelo vaše na sloves ljubljanskega kliničnega centra bržkone še toliko močnejši, negativen vpliv.

Poročil je bilo malo, ker tovrstni operativni programi večinoma zadovoljivo delujejo. V Ljubljani se je zgodila anomalija, ki bo zaznamovala največjo slovensko bolnišnico za dolga leta. Tudi v evropskem smislu. Vsekakor si nobena ustanova ne želi, niti si ne sme privoščiti takih spodrsljajev, posebno ne taka, kot je klinični center, ena največjih akademskih bolnišnic za zdravljenje bolnikov. Prizadevati si je treba za najvišjo kvaliteto, in zanjo so merila jasno postavljena.

Ob neki priložnosti ste dejali, da je bilo vaše delo pri poročilu težje od opravljanja doktorata. Zakaj?

Med nastajanjem doktorata se osredotočaš na predpostavko in jo analiziraš, da dobiš končni rezultat. Pri reviziji pa se ukvarjaš z več neznankami, srečuješ se z različnimi mnenji o nekem problemu, različnimi zbirkami podatkov, netočno dokumentacijo ... In vse to je treba objektivno ovrednotiti, primerjati in podati poročilo.

Vas je kdaj prevel tako močan občutek obupa, da ste pomislili, da bi delo pri poročilu prepustili drugim?

Ne. Ker je treba delo, ki se ga lotiš, opraviti do konca.

Z zbiranjem podatkov ste imeli nemalo preglavic. Koliko ljudje sploh lahko zaupajo svoje zdravljenje ustanovi, v kateri je že samo zbiranje podatkov problem, ker se ti izgubljajo oziroma niso verodostojni?

V nekaterih slovenskih zdravstvenih ustanovah morda še ni te stopnje zavedanja, da je podatkovna baza izredno pomembna za razumevanje, kam se neki oddelek, posameznik ali ustanova uvršča. Brez mednarodnih zbirk podatkov in mednarodne neodvisne analize podatkov je nemogoče opraviti primerjave.

V Ameriki sem dolžan sam, kot tudi institucija, v kateri delam, podajati podatke za tamkajšnje združenje kardiotorakalnih kirurgov. Podatki se vsak mesec obravnavajo in so javno dostopni na spletu.

Iz njih je torej takoj razvidno, da neki zdravnik odstopa od norm.

In je nemudoma klican na zagovor in odgovornost. Prvič in drugič dobi opomin, tretjič pa odpoved.

Tako je zato, ker sistem preverjanja kakovosti deluje.

Sistem kakovosti mora delovati. V medicini je nemogoče, da ne bi.

V ljubljanskem kliničnem centru se zdaj kaže, kako ne deluje. Če bi, se tudi afera Radan ne bi zgodila oziroma bi bila možnost zanjo skoraj nična.

Upam, da je poročilo o dogajanju na otroški srčni kirurgiji prvi zunanji pogled na slovensko medicino in mejnik, ob katerem se lahko vsi naučimo, kaj se v prihodnje ne sme ponavljati in kaj moramo narediti za to, da bodo rezultati boljši in bo mogoča objektivna primerjava oddelkov in institucije z drugimi v svetu.

Pa da ne bo pomote. V kliničnem centru ni vse črno, tam dela kar nekaj izredno kvalitetnih zdravnikov, ki dosegajo vse mednarodne norme. Le sistem ne deluje. Zato ga je treba postaviti na druge temelje.

Nedelovanje sistema bi morala zaznati že akreditacijska komisija in taki ustanovi ne podeliti akreditacije.

Posamezniki iz vodstva kliničnega centra so ravno s sklicevanjem na pridobljeno akreditacijo, ki je zagotovilo, da so stvari na svojem mestu, kritiziralo naše poročilo kot pristransko. Toda sam sem se takoj vprašal o kvaliteti akreditacijske komisije, če ta akreditira institucijo, kjer se dogajajo take anomalije, kot so se pri otroški kardiokirurgiji.

Če pogledam na zadeve z ameriškega zornega kota, vam zagotovim, da akreditacijska komisija take bolnišnice ne bi nikoli akreditirala za zdravljenje otrok s prirojeno srčno napako.

Vrniva se k poročilu: najmanj koliko podatkov bi morali še pridobiti, da bi bilo to popolno?

Poročilo je popolno, nepopolni so podatki.

Nekdo bi moral odgovoriti na vprašanje, kako je mogoče, da so pristojni za obdobje od oktobra 2007 do januarja 2013 na ministrstvo za zdravje podali poročilo o 705 operativnih posegih, medtem ko je komisija za to obdobje dobila 593 popisov bolezni. To razhajanje mora biti pojasnjeno.

Menite, da bo lahko?

S tako pomanjkljivo dokumentacijo zelo težko.

Poskusi razvrednotenja dela vaše komisije se kar vrstijo: padajo očitki na vaš način zbiranja podatkov, češ da ste jih dobili od kardiologov pediatrične klinike, ne od kirurgov, in da niste upoštevali podatkov o zdravljenju in operacijah zdravnika, ki jih je opravil na pacientih, starejših od 14 let.

Komisija ni prišla sem, da bi brskala po kliničnem centru in iskala podatke. Prišli smo in zahtevali, da so na voljo popisi za vse paciente in za obdobje, ki smo ga pregledovali. Tega, zakaj niso bili, ne vem. Očitno nimajo natančnih evidenc o tem, kje so in kdo bi jih moral imeti.

Kar je z drugimi besedami še en dokaz, da sistem preverjanja kakovosti pri nas ne deluje?

Temu lahko le pritrdim.

Kako začudeni pa ste bili, ko ste ugotovili, da podatki manjkajo?

To smo ugotovili šele pri pregledovanju datotek. Na začetku nismo vedeli, da imamo opraviti z izredno neurejenimi razmerami in tem, da se podatki ne ujemajo, zato nam je tudi pisanje poročila vzelo toliko časa.

Očitajo vam še, da v njem obravnavate paciente, ne da bi od njih oziroma njihovih svojcev pridobili pisno dovoljenje za kaj takega?

V poročilu pacientov nismo imenovali, da smo jih obravnavali, pa je logično, glede na to, da smo bili pozvani k nadzoru. S tem nam je bilo dano tudi dovoljenje za pregled dokumentacije, saj brez nje ne bi mogli podati ocene. Sicer smo zavezani k varovanju podatkov. S tem, kaj pride v javnost in kako, pa se komisija, ki je predala poročilo zgolj zdravniški zbornici, ne ukvarja.

Bi bila, če bi opravili pogovore še z nekaterimi glavnimi akterji v programu, vsebina poročila sploh lahko drugačna?

Podatki in številke govorijo zase. Že takoj nam je bilo jasno, da nekaj ni v redu: glavni kirurg je bil navzoč samo deset odstotkov časa, kar ni v skladu z nobenim standardom, pomanjkljiva dokumentacija ni v skladu z nobenim standardom. Ali bi se pogovarjali s petimi ali desetimi, zato pravzaprav ni pomembno. Sicer pa naj vam pokažem (na računalniku poišče dokaz, op. p.), da je komisija zahtevala spisek vseh zdravnikov, osebja in drugih, s katerimi naj bi opravila pogovore, in nato od kliničnega centra dobila seznam, na katerem pa ni bilo samega vrha ustanove in še nekaterih. Zakaj ne, s tem se ne ukvarjamo in imamo čisto vest.

Zakaj so bili intervjuji sploh potrebni, ko pa so podatki realen kazalec stanja?

Če se spremlja statistika, ti dajo pogovori samo še dodaten uvid na zadeve. Širšo sliko.

Če bi pri izobraževanju namesto Roberta Blumauerja, za katerega ugotavljate tudi, da ni imel ustreznih veščin za to delo, dobil prednost Janez Vodiškar, bi danes v Sloveniji že imeli ustrezno izšolanega kirurga?

Na to domnevo je nemogoče odgovoriti. Je pa ta primer opozoril na izredno nedorečen sistem izobraževanja. Od tega, kako poteka, kako se preverja znanje, kakšne so dolžnosti tako mentorjev in učiteljev kot specializantov. Tu je še ogromno možnosti za izboljšave.

Kako je mogoče, da v sedmih letih program oziroma vodja programa ni izšolal, izučil dveh specializantov v izurjena kirurga otroške srčne kirurgije, čeprav je bilo to dogovorjeno?

Lahko se vprašamo, ali je bila podlaga dvomljiva, ali je imel mentor kakšne zadržke, ali je imel morda drugo motivacijo, ali morebiti tudi ni bilo dovolj primerov, da bi se lahko tak specializant izučil.

V organiziranih centrih, kjer se otroški kardiokirurgi izobražujejo, mora kandidat v letu dni izvesti sedemdeset operativnih posegov, od tega vsaj polovico najtežjih. Če torej ni dovolj primerov, bi se morali kandidati izobraževati na tujem.

Saj so se – v Izraelu.

Ampak izobraževanje mora biti organizirano. Ko se je komisija pogovarjala s specializantom, ki je opravil v sklopu nekaj let šolanje v Izraelu, o tem ni imel niti dokumentacije niti seznama posegov, ki jih je opravil. Rekel je tudi, da je opravljal lažje posege.

Govorite o Blumauerju. Kakšno mnenje pa ste si ustvarili o njegovem šefu Borutu Geršaku, nekdanjem vodji oddelka za kirurgijo srca in ožilja? Gostili ste ga tudi v Houstonu. Vas je razočaral?

Absolutno. Eno je osebni kontakt, drugo je strokovni pristop vodje oddelka in centra. Vsak administrativni vodja oddelka mora skrbeti za izobraževanje, za raziskovalne dejavnosti, predvsem pa za varnost pacientov. In to je bilo porušeno, zato sta tako šef kardiokirurgije, v tem primeru Geršak, kot preostalo vodstvo odgovorna za dogajanje.

Sta se po objavi poročila slišala?

Ne. Že skoraj leto dni nisva bila v stiku.

Koliko pritiskov, vplivov ste bili deležni med pisanjem poročila?

Nobenih in nikakršnih. Delali smo popolnoma neodvisno.

Ste si, ko ste začenjali nadzor, sploh predstavljali, da utegnejo biti izsledki tako črni?

Ne. Čeprav smo vedeli za težave, smo bili nad nekaterimi odkritji osupli.

Kaj svetujete staršem, ki so med opisanimi smrtnimi primeri prepoznali svojega otroka in ugotovili, da bi ta morda lahko preživel?

Eni so se že prepoznali, mislim, da se bodo kmalu vsi. Z njimi lahko le sočustvujem. Njihova stvar je, ali bodo šli v javnost, ali bodo zadeve reševali drugače.

Ste seznanjeni s pripombami, podanimi na poročilo? Se vam je zdelo nenavadno, da jih bodo na zdravniški zbornici sploh dopustili in obravnavali, glede na to, da je poročilo strokovna ocena?

Presenetilo me je, da bodo obravnavane, a menda je to v skladu z zakonodajo. Sicer se mi zdi, da so pripombe, kolikor sem jih videl, umestne. Ker pa je, kot sem že povedal, naše pisanje nastajalo na podlagi objektivnih dejstev in podatkov, pripombe na poročilo ne vplivajo in ga ne spreminjajo.

V človeški naravi je, da delamo napake, saj nismo roboti. Imate občutek, da jih Slovenci težje priznamo?

Seveda. Priznavanje napak je višja stopnja, ki jo mora ta družba še usvojiti. Mora se navaditi kritike, se z njo spoprijeti. Pri opravljanju revizije ni bil naš cilj, da bi iskali krivce, pač pa smo hoteli pokazati na možnost odprave napak in na iskanje boljšega pristopa pri delu.

Ljudje se pri nas bojijo priznati napake, saj so te praviloma povezane s sankcijami, ne pa z iskanjem globljih vzrokov zanje.

Ustvariti je treba sistem, ki bo napake prepoznal in jih preprečeval. Izobraziti je treba ljudi, da bodo znali napake priznati in ustrezno reagirati.

Vedno pa se je treba vprašati tudi, ali napaka ni nastala namerno, čeprav je namernih napak v zdravstvu malo.

V UKC imajo predpise, kako ravnati ob odklonih, a se zgodi, da jih obidejo.

Protokoli so za to, da se izvajajo. Če se ne, potem morajo biti posamezniki klicani na odgovornost. Treba pa je imeti tudi mehanizme, ki zaznajo neodgovorno ravnanje.

Vaše poročilo je neposredno, spisano brez dlake na jeziku. Takih pri nas, ravno zaradi prej omenjenih zadržkov pri priznavanju napak, nismo vajeni. Kaj bi se v Ameriki zgodilo po objavi takega poročila? Bi na vrata že trkali organi pregona?

Pri nas bi to sprožilo plaz preiskav, notranjih, strokovnih, administrativnih. Če so ugotovljeni kriminalni sumi, bi nemudoma ukrepali tudi policija in zdravniška zbornica.

V poročilu večkrat omenjate slabo komunikacijo med zdravniki, porušene odnose. So bili ti vzrok za zaplete v programu ali njihova posledica?

V vsaki delovni enoti so odnosi pretežno dobri, včasih pa se tudi skrhajo. V konkretnem primeru so bili odnosi med vsemi strukturami – kardiologi, pediatri, anesteziologi ... – na začetku razmeroma dobri. Po letu ali dveh pa so se začeli pojavljati razkoraki, ki so nazadnje vodili do ugovora vesti.

Podali ste priporočila, kako postaviti ustrezen program. Smo jih pri sedanji organiziranosti kliničnega centra zmožni izpeljati?

Kjer je volja, je tudi pot. Če govorimo o idealnem načinu zdravljenja otrok s prirojeno srčno napako, potem moramo govoriti o centru, kjer bo to potekalo, in ne o oddelkih. V Sloveniji bi lahko nastal center, tak, kakršnega je UKC na neki način že imel, a so napačne poteze dosedanjih vodstev in neenoten pristop vodili do njegovega propada.

Če se uredi center, začnejo ljudje čutiti pripadnost, pojavijo se želje po nadgradnji dela. Zakaj vam to govorim? Ker sem to doživljal v teksaški otroški bolnišnici. Iz več oddelkov smo združili otroške kirurge, anesteziologe, kardiologe ... in postavili na noge sodoben in strokovno odličen center. Prej so opravljali petsto operacij na leto, zdaj jih tisoč in so drugi najboljši v ZDA. Tak cilj bi si morali postaviti vi. Najvišji cilj! In postati center za regijo. Na Balkanu ni kakovostne otroške kardiokirurgije. Za kakovostno zdravljenje in izobraževanje zdravnikov bi bilo treba opraviti vsaj tristo operacij na leto. Upam, da sta tako država kot stroka uvideli, da so do razmer na otroški srčni kirurgiji pripeljali razdrobljenost, vrtičkarstvo in še kaj drugega. V dobro nadaljnjega delovanja oddelka je treba postaviti prave ljudi na prava mesta, imeti bi morali dva stalno navzoča kirurga. Brez tega in visokih moralno-etičnih standardov ter čuta pripadnosti si bo sistem težko opomogel, da o ugledu ne govorim.

Koliko sicer spremljate dogajanje v slovenskem zdravstvu?

Kar spremljam.

Zaradi razmer ste bržkone veseli, da ste kariero gradili drugje?

Tega ne morem reči. Če Slovenije ne bi nosil v srcu, bi bilo verjetno drugače, tako pa sem z njo močno povezan, strokovno in zasebno.

Pred časom ste slovensko zdravniško javnost razburili z izjavo: »Slovenske medicine po svetu skoraj ni opaziti, absolutno nima nobenega vpliva. Tu in tam se pojavi kak članek ali predavanje slovenskih zdravnikov.« Po poročilu je vaše mnenje o slovenski medicini najbrž samo še bolj kritično in ostro?

Tudi tega ne morem reči, saj sem kritičen ves čas. Želim si namreč, da bi se stvari izboljšale. In zato je treba, kot sem povedal, imeti objektivne podatke in analize za primerjave. Moja izjava pred novim letom je bila ravno v smislu tega, da se je treba po objektivnih kriterijih postaviti na pravo mesto. Ko sem kasneje naletel na podatke, da je med vodilnimi zdravniškimi strukturami v UKC le deset odstotkov takih, ki so po mednarodnih kazalcih raziskovalne uspešnosti primerljivi s kolegi, predstojniki tujih klinik, je postalo jasno, da nisem z izjavo, glede na objektivne kazalce, nič zgrešil.

Kako kmalu, če sploh, se nameravate za stalno vrniti v Slovenijo, kjer vas čaka žena, estetska kirurginja Nina Suvorov in kjer delujeta tudi vaši podjetji DTMC (Diagnostično-terapevtski medicinski center) in Estetika Medartis?

Trenutno o tem ne razmišljam.

Če se boste vrnili za stalno, se vidite pri delu v UKC?

Če bi bilo Sloveniji, kliničnemu centru, ministrstvu za zdravje in zdravniški zbornici do tega, da pripelje strokovnjake iz tujine, ki nas je nekaj, in jih vključi v delo, bi se morali najprej uskladiti glede razumevanja tega, kaj bi se od nas pričakovalo, kako bi se nas vključilo, kakšni bi bili pogoji dela in kakšne naše pristojnosti. Če bi se vse to dalo dogovoriti, bi se marsikdo raje vrnil, kot pa živel na tujem.

Zdaj pa mnogi še vedno raje odhajajo.

Da, ker sva prej ugotovila, da sistem ni postavljen na pravilne temelje.

Kako pa ste zadovoljni s tukajšnjim podjetništvom?

Stanje je smešno. Ne vem, ali temu sploh lahko rečemo podjetništvo. Moji podjetji životarita. Goriškemu moram mesečno prispevati za obstanek. Če se izrazim medicinsko, je ta pacient na intenzivni negi in rabi vsak dan injekcijo adrenalina, v Ljubljani pa je pacient na oddelku in se komaj preživlja.

Za podjetja, osredotočena na zdravstvene storitve, je okolje tukaj neprijazno. Strah pred zasebno medicino je pretiran. Pa bi bilo nujno, da je zasebna medicina konkurenčna javni, saj bi bila slednja le tako prisiljena izboljšati kakovost.

Boste dolgoročno podjetji sploh ohranili?

Odvisno. Mislim, da je v Sloveniji nujna sprememba zakonodaje, to ugotavljajo mnogi. Monopolna zavarovalna družba v današnjem času ne vzdrži več, potrebovali bi več konkurenčnih zavarovalnic. Tudi koncesije v zdravstvu so zgrešen koncept.