Tiskane izdaje
Ivan Radan je delal v sistemu, ki mu je dovoljeval, da je naredil, kar je naredil ali ni naredil. Če bi bil sistem urejen, se to, kar se je zgodilo, ne bi moglo zgoditi.
Trditve, da so pri nas pacienti varni, niso utemeljene na meritvah varnosti, pač pa so to izjave, najbrž podane z namenom pomiriti javnosti.
Pri analizah napak se v našem okolju nihče ne drži na znanosti utemeljenih metod, ampak jih delajo po svoje. To je že večdesetletna navada.
Analize, ki se izvajajo kot notranji nadzori, večinoma ne najdejo ničesar ali pa pokažejo s prstom na posameznika. Prevladuje mišljenje (mišljenje še ni dokaz), da napake niso stvar ustanove, temveč posameznika, ki naj vseskozi pazi, da ne bo naredil napake, kar pa je nemogoče, saj je ovira za to že v samem delovanju človeških možganov, ki so nepopolni.
Sistemska analiza globljih vzrokov (SAGV) bi se morala vedno uporabljati pri izrednih notranjih strokovnih nadzorih. Izvesti bi jo morala vsaka zdravstvena ustanova sama, ko se zgodi domnevna škoda zaradi napake, če bi to znala ali hotela. Kako to gre, sem zapisal v praktičnem priročniku, izdanem leta 2013. Založnik pravi, da so prejeli naročila le za nekaj deset izvodov.
Na izobraževanje v izvedbi Centra za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave, ki ga je ponujala zdravniška zbornica s priporočilom ministrstva za zdravje direktorjem zdravstvenih ustanov, naj se njihovi zaposleni udeležijo izobraževanja o varnosti pacientov in o orodjih kakovosti, prirejenih za zdravstvo, ker o tem med študijem ni nihče nič slišal, se je odzvala le peščica, tako da izobraževanja potem sploh ni bilo.
Leta 2012 je komisija, ki jo je imenoval strokovni direktor UKCL, opravila analizo v zvezi z dvema zdravnikoma zaradi domnevne napake s škodo za pacienta. Vodstvo izsledkov analize ni upoštevalo, raje so javno diskreditirali komisijo. Ravnanje je bilo zelo podobno sedanjemu.
Sramotno je, da vodstva mnogo zdravstvenih ustanov ne sprevidijo, da je treba delati drugače in uvesti spremembe, če res hočejo zmanjšati škodo zaradi napak, ki jo doživijo pacienti. Z drugačnim pristopom ne bi zaščitili samo pacientov, temveč tudi vse zdravstvene strokovnjake in tudi sebe.
Pri nas vsak brani svoj položaj in na težave gleda s svojega stališča, namesto s stališča pacientov. Po škodljivem dogodku bi bilo treba najprej narediti SAGV. Ta je lahko tudi zelo kratka, in če se ugotovi, da je šlo za domnevno kriminalno dejanje, se stvar preda ustreznim organom. Kriminalisti znajo preiskovati kriminalna dejanja, človeških napak pač ne.
Kar zadeva obveščanje o možnem škodljivem dogodku zaradi napake, kršitve predpisov ali kriminalnega dejanja, mora biti vsakdo zagovornik pacientovih koristi in mora ukrepati, še preden škodljivo dejanje doseže pacienta.
Znanost ne napreduje samo v medicini, ampak tudi v psihologiji, sociologiji in ergonomiji. Te vede, in ne medicina, so prve pokazale na možnost preprečevanja napak. Zdravstvo je socialno-tehnična dejavnost. Medtem ko so naši zdravstveni strokovnjaki dobri na tehničnem področju, so netehnične veščine zelo zanemarjene.
Za ureditev odnosov in konfliktov obstajajo primeri dobre prakse. Resda so socialne veščine v primerjavi s tehničnim znanjem zdravstvenih strokovnjakov razmeroma enostavne, a ti se ne zmenijo zanje, zlasti nekateri zdravniki jim pripisujejo raven 'otroškega vrtca'. Slaba komunikacija in neznanje drugih netehničnih veščin sta med glavnimi razlogi za napake.
Kot se sliši, so važni razni certifikati, akreditacijske listine, zvezdice in točke poslovne odličnosti. Skoraj vse bolnišnice imajo akreditacije, toda marsikatera zgolj na papirju. Ko pridejo ocenjevalci, se zaposleni »tri dni« mučijo, da bi bilo vse videti dobro, takoj ko zaprejo vrata, pa je spet vse po starem. Res je, da smo s tem šele na začetku in da se bodo prednosti akreditacije pokazale v prihodnje, kot se je to zgodilo v tujini.
Ko se enkrat sprejmejo predpisi, je treba ljudi o njihovem izvajanju izobraziti oziroma jim s simulacijo prikazati, kako se uporabljajo. Predpisov je na stotine, bere jih nihče oziroma le redki.
V pametnih državah se po škodljivem dogodku zaradi ene same napake s škodo za zdravje bolnika urejanje sistemov varnosti pacientov obrne na glavo in sčasoma se ustvari kultura varnosti pacientov, ki največ pripomore k temu, da se napake preprečujejo. Pri nas pa je vse po starem. Mene nočejo poslušati, ker tisti, ki kaže na probleme in tudi ponuja rešitve, ni priljubljen. Z bolj ali manj spretnimi piarovskimi potezami se skuša prikazati odličnost ustanove: prikazujejo se razni certifikati in področja, kjer je medicina res dobra. Nato se napade žvižgača ali pa se počaka, da se stvar pozabi. Pravo vprašanje po škodljivem dogodku je, zakaj se je zgodil in kako bi podobne dogodke v prihodnje lahko preprečili.
Dokler bo bolnišnica ravnala tako, kot je do zdaj, si bo težko povrnila ugled. Najbrž je uredila nekaj stvari, a celovitega pristopa še ni našla. O svojem ugledu bodo težko govorile tudi institucije nadzora, če ne bodo ničesar ukrenile za izboljšavo varnosti pacientov.
Komu je mar za približno tisoč mrtvih na leto v naših bolnišnicah zaradi napak? Nobenemu, ker pri nas napak ni, razen če kakšno izbrskajo mediji, pa še takrat se zdravstvene ustanove branijo na vse kriplje in zamegljujejo stvari.
Tudi kriminalistično preganjanje posledic človeških napak je škodljivo, saj spodbuja kulturo strahu in zato skrivanje napak, pripisovanje napak zapletom pri bolezni ali zdravljenju in »defenzivno« medicino, ko zdravniki naredimo vse mogoče preiskave, da bi zaščitili sebe.
Rešitve so znane, a če jih ne poznamo ali nočemo spoznati, z lahkoto živimo v neznanju in smo poleg tega še arogantni, ker nam to dovoljuje sistem.
Strokovnjak, ki ga ne slišijo
Ob razpravah o primeru Radan predstavljamo izseke iz razmišljanja Andreja Robide, zdravnika in avtorja več del o kakovosti in varnosti v zdravstvu.
Objavljeno
06. junij 2015 18.05
Zdravnik dr. Andrej Robida. Na Bledu 8.7.2014
