Razmišljajo, da bi opustili cepljenje

Zdravniki družinske medicine razmišljajo, 
da bi opustili cepljenje proti tetanusu
 in gripi.

Objavljeno
09. oktober 2016 18.15
15.8.2009 Ljubljana, Slovenija. Zdravnisko cepljenje na Infekcijski kliniki.FOTO:JURE ERZEN/Delo
Brigite Ferlič Žgajnar
Brigite Ferlič Žgajnar

Tako se nameravajo odzvati 
na pravilnik, ki jih zavezuje k nakupu nove opreme 
za hrambo cepiv 
in zdravil, za katera veljajo posebne zahteve glede shranjevanja.

Hladilniki, ki so jih imeli do zdaj, opremljeni z umerjenimi merilniki, iz katerih so dvakrat na dan odčitavali temperaturo, bodo od 18. novembra preteklost. Ambulante, v katerih izvajajo cepljenje, jih bodo morale do takrat zamenjati z validiranimi – opremljenimi z umerjenimi merilniki temperature, ki bodo omogočali zapis temperature vsaj vsakih deset minut. Taki hladilniki stanejo od 1150 evrov navzgor, prišteti pa je treba še stroške letnega umerjanja in validacije.

Če vzamemo, da oprema vzdrži deset let, se bo letni strošek za posamezno cepilno mesto povišal za skoraj 900 evrov, so izračunali zdravniki. Poleg tega bi morali po novem izpolnjevati še zahtevnejše obrazce, zato napovedujejo upor.

Pobijanje pacientov

Igor Muževič
, predsednik sindikata družinskih zdravnikov Praktikum, opozarja, da njihovi člani ne nameravajo upoštevati navodil, ki jih je nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) pripravil na podlagi pravilnika o sistemu za sprejem, shranjevanje in sledljivost zdravil in s tem povezanih strokovnih smernic. Raje bodo opustili cepljenje. »Dobrih 800 evrov več letnih stroškov pomeni toliko manj denarja za druge zdravstvene storitve,« pojasnjuje Muževič, ki ne razume, da se v času, ko nam zdravstveni sistem hira, ukvarjamo z birokratskimi zapleti. Zanj je to zgolj še eden iz mozaika ukrepov, ki pobija paciente. Zaradi njega bodo imeli zdravniki namreč še manj časa za pogovor z bolniki.

V imenu Praktikuma je na ministrstvo za zdravje že naslovil pripombe na zaostreni pravilnik, vendar odgovorov še ni prejel. Osemnajsti november se bliža, na ministrstvu pa so za Delo povedali zgolj, da bodo pripombe stroke smiselno upoštevali. Kdaj in kako, še ni znano. Zdravniki si želijo, da bi prepoznali stisko, v katero so pahnili male cepilne ambulante.

Izkušnje iz prakse

Silvana Popov
, splošna zdravnica iz Makol, je od leta 2013 do lani opravila 119 cepljenj proti tetanusu, cepljenj proti gripi – cepivo naroča sproti – bo letos le okoli petnajst. Zdi se ji neekonomično, da bi za tako majhno količino cepiv kupovala nov hladilnik. Zahteve novega pravilnika so po njenem neživljenjske. Podobno menijo v številnih ambulantah splošne in družinske medicine, kjer se cepi malo ljudi. Splošna zdravnica Majda Vidic pravi, da imajo zaradi pravilnika in navodil NIJZ, ki presegajo vse meje, zgolj nepotrebne težave. Tudi sama razmišlja o prenehanju cepljenja.

Pediatrinja Helena Mole vidi uveljavitev novega pravilnika zgolj kot dodaten strošek, ki v sklopu financiranja zdravstvene dejavnosti ni predviden. V ambulanti je do zdaj imela majhen gospodinjski hladilnik z ustrezno kalibriranim termometrom. Z osebjem so vestno zapisovali temperaturo v hladilniku in prostoru. »Ta hladilnik bi morda lahko poskusili validirati, vendar bi postopek validacije stal več kot sto evrov,« pove Moletova. Kompletno in nekritično povzemanje evropskih priporočil (neobveznih!) se ji zdi pretirano. Sploh ker sodeč po podatkih o cepivih nekatera celo več mesecev ohranijo učinkovitost pri sobni temperaturi. Poleg tega lahko v Avstriji ljudje sami v lekarni kupijo cepivo in ga v hladilni torbi prinesejo v ambulanto, kjer jih nato cepijo.

Pediatrinjo Ajdo Cimperman tujke včasih vprašajo, ali naj gredo v lekarno in ji prinesejo cepivo – v torbici ali žepu: »Smo res bolj papeški od papeža. Če že to zahtevajo, bi nam morali dodati tudi finančna sredstva, saj nakup, umerjanje in montaža stanejo skoraj tri tisoč evrov.«

Kot poudarja Silvana Popov, je imela pri hrambi cepiv vedno red: »Ustrezno sem skrbela za hladno verigo.« Trikrat se ji je zgodilo, da je bila ta zaradi izpada elektrike prekinjena, a pravi, da je v takih primerih vedno popisala serijske številke cepiv in jih vrnila. Za kalibracijo merilnika je odštela okoli 90 evrov na leto.

Temperatura v hladilnikih mora biti namreč na mestih, kjer se shranjujejo zdravila za izvajanje programa cepljenja, od 2 do 8 stopinj Celzija. V Sloveniji podatka o tem, da določeno cepivo zaradi neustreznega shranjevanja ni učinkovalo, nimamo. Zato se stroka opira na stabilitetne študije proizvajalca.

»Na podlagi teh študij lahko potrdimo ustreznost posameznega cepiva, če prekinitev hladne verige ne preseže določenega časovnega okvira oziroma temperature, pri čemer mora biti ta ustrezno dokumentirana. Če ob prekinitvi hladne verige s stabilitetnimi študijami ne moremo potrditi ustreznosti cepiva, se to ne sme uporabiti in ga je treba zavreči,« pojasnjujejo na NIJZ. Kot prekinitev hladne verige štejejo tako povišano kot tudi prenizko temperaturo: »Cepiva so različno občutljiva na povišano temperaturo, večina pa ne sme zamrzniti.«

Na ministrstvu kot glavni cilj pravilnika navajajo varno zdravljenje z zdravili, med katerimi so tudi cepiva: »Zato je treba zagotoviti, da ostane cepivo od proizvajalca do prejemnika enako kvalitetno – od tega sta odvisni učinkovitost cepljenja in varnost pacienta.« Toda, ponavljamo, podatkov o neučinkovitosti nimamo.

Pediatrinja Cimpermanova v 35 letih, odkar cepi, ne ve za noben zaplet pri cepljenju v svoji ordinaciji zaradi neupoštevanja pravil hladne verige. »Pretirani ukrepi bodo pripeljali do tega, da bodo nekateri splošni in družinski zdravniki opustili storitev cepljenja, in precepljenost bo še bolj upadla,« opozarja Cimpermanova. Pediatri o opustitvi cepljenja ne morejo razmišljati, saj je eno od ogrodij njihove dejavnosti. »Poleg osnovnih, obveznih cepljenj cepimo tudi samoplačniško, za hladilnik in opremo bo šel zaslužek od samoplačniškega cepljenja nekaj let,« pravi Moletova.

Upad precepljenosti

Kakorkoli, letos se bo v malih ambulantah še mogoče cepiti proti gripi, saj bodo to opravili pred 18. novembrom. Prihodnje leto pa utegne precepljenost proti tej bolezni, ki je že tako nizka, še upasti. Težko je namreč pričakovati, da bodo denimo ljudje iz domov starejših občanov odhajali na cepljenje drugam. V kamniškem domu je zdravnik Muževič dosegel 75-odstotno precepljenost.

Da bi lahko s svojimi kolegi dobro precepljenost zagotavljal še naprej, predlaga preprosto rešitev: »V navodila naj se zapiše le res nujno potrebna enostavna dokumentacija, ki naj bo priloga k pravilniku. Odredi naj se, da je treba nadzirati temperaturo v območju od 2 do 8 stopinj Celzija z merilnikom, ki meri in zapisuje trenutno temperaturo in maksimalne odklone temperature v določenem obdobju in ga je mogoče tudi samostojno kalibrirati, skladno z navodili proizvajalca.« Po njegovem ni nič narobe z vzdrževanjem hladne verige, problematično pa je, če so ukrepi predimenzionirani. V sindikatu, ki ga vodi, so razmišljali celo o prijavi protikorupcijski komisiji, saj bodo korist od novega pravilnika imeli le tisti, ki prodajajo, servisirajo, validirajo in kalibrirajo hladilne naprave in merilnike.

Večjim cepilnim mestom novi pravilnik očitno ne povzroča preglavic. Po oceni NIJZ tista, ki so upoštevala njihova dosedanja priporočila, ne bodo imela večjih težav pri postavitvi sistema dobre distribucijske prakse zdravil za izvajanje programa cepljenja. Cepiteljem svetujejo, da se po nasvet obrnejo nanje. Od prvega avgusta je tam na novo zaposlenih pet farmacevtov, ki bodo med drugim pomagali zagotavljati red na tem področju.

Lili Žura, vodja zdravstvene nege v kranjskem zdravstvenem domu, je povedala, da zaradi novega pravilnika ne bodo zamenjali nobenega hladilnika: »Hladno verigo smo imeli urejeno že prej. Vse zamenjave hladilnikov so bile načrtovane zaradi iztrošenosti ali pa zaradi bolj kakovostnega nadzora nad hladno verigo, ki smo ga želeli nadgraditi sami.« Letno umerjanje senzorjev na 18 hladilnikih jih stane 1500 evrov. Zdaj bo temu strošku treba dodati še stroške validacije.

Za izvajanje cepljenja bo potrebno dovoljenje za prevzem zdravil

V njihovem zdravstvenem domu pa so imeli kljub urejeni hladni verigi drug zaplet: leta 2013 so 22 otrok proti ošpicam, mumpsu in rdečkam cepili s cepivom, ki mu je za dva meseca pretekel rok uporabe. Zaradi tega je zdravstveni inšpektorat zaostril nadzor pri izvajalcih cepljenja. Tisto leto so jih vzeli pod drobnogled 253, leto pozneje 525 in lani 351. Neskladnosti so v letih 2013 in 2015 ugotovili v treh odstotkih obravnav, leta 2014 pa v nekaj več kot devetih odstotkih. Najpogosteje zavezanci niso imeli izdelanega protokola o ravnanju s cepivi, iz katerega morajo biti razvidni čiščenje, servisiranje in vzdrževanje hladilnih naprav, kalibracija merilnih instrumentov, način odstranjevanja odpadnih cepiv, vodenje evidence o zalogah, sledljivost preparatov, sistem odčitavanja temperature v hladilniku in prostoru ter ukrepi v primeru prekinitve hladne verige.

Kdor bo hotel po 18. novembru še naprej izvajati cepljenje, bo moral na ministrstvu za zdravje pridobiti dovoljenje za prevzem zdravil neposredno od NIJZ. Posebnega navala še ni. V prvi polovici leta so na ministrstvu sicer prejeli več vlog, a le dve popolni. Do zdaj so izdali zgolj dve dovoljenji za nakup oziroma prevzem zdravil naravnost od proizvajalcev ali veletrgovcev. V postopku pridobitve dovoljenja je osem novih vlog, povečano število pričakujejo v prihodnjih dneh. Zdravniki, ki jih morajo oddati, pa pričakujejo, da bo zakonodajalca srečala pamet in da bodo na NIJZ pripravili prijaznejša navodila.

 

***

Na ministsrtvu za zdravje so se po uporu zdravnikov odločili, da bodo uveljavitev zahtev iz omenjenega pravilnika zamaknili za leto dni, na november 2017. "Ostale spremembe pravilnika pa bodo morale biti narejene v soglasju vseh strok, ki jih zadevajo, torej tudi zdravnikov," so povedali na ministrstvu.