Tiskane izdaje
Slovenija na tem področju dosega res dobre rezultate, ki pa jih je mogoče še izboljšati.
Od leta 2003 pri nas deluje program Zora, namenjen zgodnjemu odkrivanju predrakavih sprememb na materničnem vratu. Od takrat se je breme te bolezni pri nas močno zmanjšalo. Leta 2014, denimo, je za rakom materničnega vratu (RMV) zbolelo 114 Slovenk, za skoraj polovico manj kot leta 2003. Incidenca te bolezni je bila pred tremi leti najnižja v zadnjih 60 letih - toda čeprav je ta rezultat izjemen tudi v evropskem merilu, izzivov ne manjka.
Pri nas zaradi te bolezni še vedno vsako leto umre okoli 50 žensk; umrljivost se v zadnjem desetletju v povprečju zmanjšuje za približno dva odstotka na leto.
Namen državnega programa Zora - zmanjšanje zbolevnosti in umrljivosti za rakom materničnega vratu - se pri nas že udejanja. Slovenija je že pred tremi leti Slovenija po zaslugi rednega izvajanja presejalnih pregledov imela najnižjo pojavnost raka materničnega vratu v zadnjih 60 letih, torej od takrat, odkar obstaja državni register raka, ki je na eden najstarejših populacijskih registrov na stari celini.
V tem sklopu zdaj deluje tudi register Zora, eden redkih v Evropi, ki zajema podatke za vso državo in v katerem je registriran prav vsak izvid brisa materničnega vratu. Onkološki inštitut Ljubljana želi v sodelovanju z ministrstvom za zdravje pri tem programu čim prej vzpostaviti tudi enoten informacijski sistem, ki bo omogočal neposreden in varen dostop do podatkov in tudi neposredno vnašanje izvidov.
Ko informacijskega gordijskega vozla, ki tudi sicer močno zaznamuje in otežuje delovanje v našem zdravstvu, ne bo več, bo veliko več možnosti za strokovno čim bolj optimalne rešitve in posledično tudi za strokovne kakovostnejše in varne odločitve glede nadaljnje obravnave vsake pacientke.
Po drugi strani pa so podatki, zabeleženi v sklopu registra, že zdaj zelo povedni - opozarjajo na kar nekaj fenomenov, povezanih z obolevnostjo za rakom materničnega vratu pa tudi s preprečevanjem te bolezni.
Izvidi, pozitivni in negativni
Omenjeni rak ima med onkološkimi obolenji, ki jih je več kot 200 vrst, svojevrsten status. Medicinska stroka namreč danes o tej bolezni premore toliko znanja, da bi lahko preprečila skoraj vsak nov primer te bolezni. A kljub temu ženske še vedno zbolevajo; pri prenekateri bolezen odkrijejo v pozni fazi, ko je zdravljenje bistveno zahtevnejše, agresivnejše in manj uspešno. Najaktualnejši pregledni podatki - za zdaj za leto 2015 - kažejo, da so pred dvema letoma raka materničnega vratu diagnosticirali 119 Slovenkam.
V zadnjih letih največje breme te bolezni, za katero sicer pogosteje zbolevajo mlajše ženske, pada na ženske po 50. letu starosti. Ženske v tej starostni skupini se, kot opozarjajo na onkološkem inštitutu, kjer je sedež programa Zora, presejalnih pregledov ne udeležujejo redno ali pa sploh ne več. Toda vsaka ženska med 20. in 64. letom bi ta pregled pri svojem ginekologu morala opraviti enkrat na tri leta, tak je namreč priporočeni "varni interval" za odvzem in pregled brisa materničnega vratu (v nekaterih razvitih državah je tak interval daljši, petletni).
Ginekolog odvzeti bris pošlje v citološki laboratorij, kjer ugotovijo, ali so celice materničnega vratu iz brisa normalne ali patološko spremenjene, nakar izvid pošljejo ginekologu. Kadar pri ženski ugotovijo patološke spremembe, ginekolog pacientko povabi na kontrolni pregled, lahko tudi na dodatno kolposkopsko in histopatološko diagnostiko.
Večina brisov je negativnih, patološki izvid se pojavlja le v približno 5-odstotnem deležu. Pri negativnem brisu so prisotni le normalni celični elementi, brez tako imenovanih neoplastičnih sprememb - včasih pa so prisotne tudi tovrstne spremembe, ki pa so neškodljive, benigne; pojavijo se lahko bodisi zaradi vnetja, zaradi vstavljenega materničnega obročka ali po obsevanju. Tudi kadar je bris patološki, ni vedno povezan z urgentnim ukrepanjem in takojšnjim začetkom zdravljenja. Včasih so spremembe take, da je po strokovnih priporočilih smiselno počakati pol leta in potem ponovno pregledati bris; v večini primerov patološke spremembe preprosto izginejo.
Včasih pa je takojšnji diagnostični poseg, ki omogoča histološko diagnostiko (biopsija materničnega vratu ali abrazija kanala materničnega vratu), nujen in neodložljiv. To se zgodi redko; v letu 2015, denimo, je tak izvid brisa imelo manj kot en odstotek žensk, ki so bile na pregledu v sklopu programa Zora.
Dileme, strokovne in etične
Pri ženskah, ki se redno udeležujejo presejalnih pregledov, se možnost, da bodo zbolele za rakom materničnega vratu, zmanjša za približno 80 odstotkov. V Sloveniji je pregledanost žensk 70-odstotna, s čimer se uresničuje eden glavnih ciljev programa: 70- do 80-odstotna udeležba žensk na rednih pregledih in posledično zmanjšanje bremena te bolezni.
Še vedno pa izstopa nekaj zdravstvenih regij, kjer ženske na te preglede ne hodijo, in sicer na mariborskem, murskosoboškem in koprskem območju. Problem je, ker se pri teh pacientkah po nepotrebnem povečuje možnost, da bo bolezen ostala neodkrita in sčasoma tudi neozdravljiva; raka materničnega vratu v takih primerih odkrijejo, ko je bolezen že v napredovali obliki, razsejana po telesu.
Po drugi strani pa mora biti za verodostojnost takega programa poskrbljeno tudi z nenehnim zagotavljanjem in preverjanjem kakovosti - tako pregleda kot tudi nadaljnjih diagnostičnih in terapevtskih postopkov. Da bi zadostili temu vse prej kot nepomembnemu kriteriju, v naši medicini sledijo evropskim smernicam za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu iz leta 2008 in njihovim posodobitvam, sprejetim leta 2015.
Kot pravi izr. prof. dr. Maja Primic Žakelj, vodja programskega sveta državnega programa Zora, je v času organiziranega programa redko katero področje napredovalo toliko kot ginekološka citopatologija. Ocenjevanje opravljenega dela jim omogoča več kot tri milijone izvidov, do zdaj zbranih v registru tega programa. »To področje ima najbolj dodelan sistem za zagotavljanje in nadzor kakovosti. Elementi tega sistema so enotna citološka napotnica in izvid s poenoteno terminologijo, centralna registracija podatkov v registru Zora, standardi in navodila za delo v citopatoloških laboratorijih, vsakoletna revizija brisov materničnega vratu tistih žensk, ki so na novo zbolele za RMV in redna, sistematična izobraževanja citopatologov in presejalcev,« je zapisala profesorica Primic Žakljeva v sporočilu ob začetku evropskega tedna preprečevanja raka materničnega vratu.
Po njenem prepričanju je uvedba teh elementov nujna tudi na drugih področjih delovanja programa Zora, v kolposkopiji in histopatologiji, kajti »z uvedbo triažnega testa HPV v obravnavo žensk s predrakavimi spremembami postaja kakovost obeh ključna za preprečevanje prekomerne invazivne diagnostike in zdravljenja raka materničnega vratu«.
Fenomen, osebni in sistemski
Okužbe s humanimi papiloma virusi (HPV), ki povzročajo raka materničnega vratu, so pogoste, zlasti pri mladih ženskah, pri dekletih. Večina spolno aktivnih žensk in moških se okuži z virusi HPV - pri veliki večini žensk (približno 90-odstotni delež) okužba izzveni sama po sebi, v letu ali dveh, in ne pusti posledic. Pri nekaterih ženskah pa okužba ne izzveni; sčasoma, v roku desetih do 15 let, začno nastajati predrakave spremembe, ki vodijo v razvoj raka materničnega vratu.
Zato so redni ginekološki pregledi in odvzemi brisa materničnega vratu tako pomembni. Preprečijo lahko nemalo resnih težav, navsezadnje lahko rešijo življenje.
Po drugi strani pa je pred devetimi leti podelitev Nobelove nagrade za ugotovitev, da je RMV spolno prenosljiva bolezen, ki jo povzroči okužba z enim od 15 visoko rizičnih genotipov HPV, sprožila številne raziskave in pripomogla h kar nekaj pomembnim dognanjem.
Že nekaj časa je, denimo, na voljo cepivo proti okužbi s HPV, s katerim je mogoče preprečiti tega raka, resda ne stoodstotno, a vendarle v dokaj visokem deležu (70 do 80 odstotkov). Ker cepivo ne zdravi obstoječih okužb, je priporočljivo cepljenje deklic, ki še niso imele spolnih odnosov. Tako je pri nas že osmo leto na voljo brezplačno cepljenje šestošolk (po novem pa tudi tistih deklet, ki jih še niso cepili po tem programu). Toda za zdaj je precepljenost pri nas - kot tudi na splošno velja za odnos slovenstva do cepljenja - nizka, približno polovična.
Ob tem stroka opozarja na dvoje: da pri deklici, pri kateri se starši niso odločili za cepljenje, tveganje za predrakave spremembe ali za RMV pa tudi za zdravljenje teh težav, ki lahko kasneje v življenju povzroči številne težave, med drugim prezgodnji porod, ostaja večje. Po drugi strani pa za deklice, ki jih cepljenje sicer ščiti pred okužbo z nekaterimi genotipi HPV, velja, da se morajo kasneje v življenju redno udeleževati preventivnih ginekoloških pregledov, saj ti zagotavljajo pravočasno odkritje morebitnih patoloških sprememb.
Raziskava Nacionalnega inštituta za javno zdravje je pokazala, da je vsak trenutek z vsaj enim od visoko tveganih genotipov HPV okuženih približno četrina deklet med 20. in 25. letom. Te okužbe so najpogosteje klinično nepomembne in izginejo same po sebi, s starostjo pa se njihova pojavnost zmanjšuje. Zato pri eni od možnosti za odkrivanje okužbe s HPV - testiranje - velja, da se ginekolog po sodobnih strokovnih smernicah zanj odloči pri pacientki s patološkimi spremembami materničnega vratu ali po zdravljenju predrakavih sprememb.
Po drugi strani pa podatki programa Zora kažejo, da uporaba tega testa pri nas še vedno ni optimalna - premalokrat je v rabi pri ženskah z indikacijami za test in vse prepogosto pri ženskah, ki te indikacije nimajo. Znano pa je, da prekomerno odkrivanje tako imenovanih klinično nemih okužb, ki najpogosteje izzvenijo same po sebi, povečuje število kontrolnih pregledov, po nepotrebnem povzroča skrbi, povečuje nabor diagnostike in obseg zdravljenja, ki ni potrebno - vse to pa le še dodatno obremenjuje že tako ali tako preobremenjeni zdravstveni sistem.
Uporaba testa HPV brez indikacij ženskam dokazano prinese več škode kot koristi. Kot podarja Maja Primic Žakelj: »Prekomerno odkrivanje prehodnih okužb poveča število kolposkopij, biopsij in zdravljenj pri ženskah, pri katerih bi predrakava sprememba, če je ne bi zdravili, nazadovala in ženski nikoli ne bi povzročala težav. Dodatno zdravljenje pomeni tudi več zapletov po zdravljenju.«
