Tiskane izdaje
Kakšna zdravila za demenco in s tem upanje se obetajo, smo povprašali prof. dr. Bengta Winblada s švedske univerze Karolinska Institutet, v svetovnem merilu vodilnega strokovnjaka na področju raziskovanja demenc. V Ljubljani se je mudil v začetku maja na letnem srečanju Evropskega konzorcija za alzheimerjevo bolezen. Predstavil nam je prvi cepivi proti demenci.
Kdo si ne želi živeti dolgo in zdravo? A je starost žal velikokrat povezana z boleznimi. Ena zelo pogostih je demenca, izguba spomina, orientacije v prostoru, zabrisovanje »človeškega« v človeku. V Evropi je približno osem milijonov obolelih za različnimi vrstami demence, v Sloveniji okoli 45 tisoč. Več kot polovica med njimi ima (za zdaj) neozdravljivo alzheimerjevo demenco.
Prof. Winblad, se strinjate z mislijo »demenca pomeni grožnjo javnemu zdravstvu in ekonomiji«?
Ja, rekel bi, da gre za grožnjo naši družbi, saj bomo s staranjem populacije videli vse več dementnih posameznikov. Lahko bi rekli, da gre za ekonomsko bombo, ki tiktaka. Najhitrejši porast števila dementnih bomo zaznali seveda v manj razvitih okoljih, kot so Indija, Pakistan, afriške države. V evropski družbi pa gre za stalno večanje števila dementnih. Ocenjujemo, da bomo imeli v letu 2050 dvakrat večje število dementnih, kot jih imamo zdaj. Zdravstveni sistemi se lahko pod tem bremenom zlomijo, po drugi strani pa se bo močno povečalo breme za svojce in skrbnike, kar se bo prav tako posredno zelo negativno odražalo v družbi.
V katerem delu zdravstva se bo to breme najbolj kazalo?
Na številnih ravneh. Pri nas, na Švedskem, vidimo, da se breme povečuje v bolnišnicah. Vse več je akutnih obravnav starostnikov, ki so velikokrat napoteni od doma ali iz domov za ostarele. Verjetno je rešitev vzpostavitev dobrega sistema na več ravneh v družbi – z obravnavo pri družinskem zdravniku, z dobro mrežo negovalnega kadra in aktivno delujočih timov, namenjenih za obravnavo starostnikov. Tako bi bila omogočena dobra oskrba bolnikov doma. Druga možnost pa je seveda intenzivnejša, dobro organizirana in dementnim prilagojena institucionalna oskrba, na primer v domovih za ostarele. Vzpostavitev takega sistema seveda predstavlja izjemno ekonomsko obremenitev za državo, kot je Slovenija.
Kakšne bodo ulice v letu 2050, ko bo vsak peti Evropejec, starejši od 65 let, dementen?
O tem še nisem razmišljal. Raje upam, da bo prišlo do »baby booma« (smeh) in bo družba lahko zagotovila dovolj mladih, ki bodo pomagali starejšim. A družba verjetno ne bo imela dovolj sredstev, da bi to omogočala. Breme, ki bo padlo na domače bolnikovo okolje, njegovo družino, bo veliko. Upam, da bomo našli način, da se temu izognemo, na primer s tem, da Evropa posveti več pozornosti in denarja raziskovanju demence. Sedaj je pred nami 10- ali 15-letno obdobje, ko morda lahko nekako ukrepamo, pospešimo raziskovanje in upamo na ugodne rezultate. Potrebujemo nove strategije zdravljenja. Vemo, da marsikatere bolezni ne moremo pozdraviti, lahko pa omogočamo boljše in aktivnejše življenje s to boleznijo. Lep primer je sladkorna bolezen. Na zadnjem srečanju skupine G8 je bilo poudarjeno, da bi si do leta 2025 morali zadati cilj, da bo na voljo zdravilo, ki bo spremenilo potek bolezni. Na današnji stopnji znanosti bolj verjamem v uspeh novih farmakoloških načinov in zdravil kot v preventivne ukrepe.
Veliko se govori o preventivnih ukrepih. Ali pomagajo?
Ja, študije potrjujejo, da lahko z vplivanjem na dejavnike tveganja odložimo nastanek demence. Dejavnike tveganja za demenco že poznamo – so enaki kot dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni. Pred mesecem dni smo v zelo ugledni strokovni reviji objavili rezultate raziskave, ki potrjuje, da lahko s telesno aktivnostjo, spominskimi vajami in dieto pomembno vplivamo na pojavnost demence in kognitivnih motenj. Ti rezultati kažejo, da lahko takšen program, če je intenziven, dejansko prinese izboljšanje in upanje za uspešno preventivo. Za intervencije, kot so na primer vaje spomina, vemo, da lahko imajo dolgoročne ugodne vplive, vendar potrebujemo še veliko več raziskav in dokazov. Na tem področju je Evropa v prednosti, saj so zbrani dobri epidemiološki podatki iz Nizozemske, Švedske, Velike Britanije. Imamo torej dobro izhodišče in znanje. Tega bi morali začeti uporabljati v družbi že zdaj in aktivno spodbujati in živeti zdravo življenje. Dosegljiva in zelo promovirana je tudi t. i. medicinska hrana, ki vsebuje multivitamine, antioksidante, omega 3 maščobne kisline in naj bi ugodno vplivala na možganske sinapse, vendar menim, da za zdaj še nimamo zadostnih dokazov in podatkov o učinkovitosti teh snovi.
Ali je kaj upanja, da boste znanstveniki kmalu iznašli zdravilo za demenco?
Mislim, da smo že precej blizu. Vendar to ne bo zdravilo, ki bi stanje dejansko odpravilo. Gre predvsem za to, da iščemo zdravilo, ki bo spremenilo potek bolezni. Verjamem, da bomo lahko bolezenski proces delno zadržali, kar bi bila ogromna pridobitev za družbo.
Imate v mislih cepljenje?
O možnostih novega farmakološkega zdravljenja smo lahko slišali na nedavnem svetovnem kongresu v Nici, posvečenemu alzheimerjevi in parkinsonovi bolezni. Ameriško podjetje Biogen je poročalo o rezultatih druge faze kliničnega preizkušanja protiteles proti amiloidni beljakovini, ki se nabira v možganih pri alzheimerjevi demenci. Pri 166 bolnikih so primerjali različne odmerke protiteles in učinke primerjali s stanjem tistih bolnikov, ki so prejemali placebo. Ugodni učinki zdravljenja s protitelesi so se pokazali že na preprostih testih, kot je kratek preizkus spoznavnih sposobnosti. A hkrati so raziskovalci poročali tudi o več stranskih učinkih pri tistih, ki so prejemali višji odmerek protiteles. To poročilo je na omenjenem kongresu po dolgem času intenzivnega raziskovanja prineslo nekaj upanja za razvoj novega zdravila za alzheimerjevo bolezen. S slikanjem možganov so v tej študiji prikazali tudi do 98-odstotno zmanjšanje nakopičene slabe amiloidne beljakovine v možganih. Seveda so številni opozarjali tudi na pomen pridruženih škodljivih stranskih učinkov.
Večina aktualnih študij se trenutno še vedno posveča vplivanju na amiloidno beljakovino.
Nasprotno pa se je na Slovaškem v zadnjih letih razvil program za študij protiteles proti drugi značilni beljakovini za alzheimerjevo bolezen, to je beljakovina tau. Morda bo v prihodnosti možno obe vrsti zdravljenja kombinirati. V slovaškem podjetju zdaj začenjajo drugo fazo kliničnega preizkušanja teh protiteles proti beljakovini tau in tudi Slovenija je s centrom za kognitivne motnje v ljubljanskem UKC vključena v to raziskavo.
Tudi na letošnjem sestanku Evropskega konzorcija za alzheimerjevo bolezen v Ljubljani smo slišali o načrtovani novi študiji z aktivnim cepivom proti amiloidni beljakovini, ki jo bo kmalu začelo podjetje Novartis. V tem primeru potrebuje bolnik nekaj zaporednih injekcij zdravila, nato njegovo telo samo ustvarja protitelesa. Takšno zdravljenje z aktivno učinkovino je lahko stroškovno zelo učinkovito in ugodno v primerjavi s pasivnim načinom zdravljenja, kot jo omogoča učinkovina podjetja Biogen, kjer bolnik prejme protitelesa in jih mora za vzdrževanje učinka prejemati do konca življenja. V Evropi je seveda verjetno, da bi ob uveljavljanju takšnega zdravljenja prišlo do precej nedemokratične situacije, kjer bi le nekatere države podprle uvedbo takšnih dragih zdravil, druge pa ne.
Kakšna pa je prihodnost spreminjanja genov, da bi se izognili demenci?
Genska terapija in terapija z matičnimi celicami sta še daleč, daleč od nas. Čeprav je alzheimerjeva bolezen najbolj pogosta demenca v sodobni družbi, mnogi bolniki ostajajo brez diagnoze in brez zdravljenja.
Ali menite, da je smiselno porabljati javna sredstva za vrsto diagnostičnih testov, ki bi omogočili pravilno diagnozo?
To je težko vprašanje. Vsekakor menim, da naša družba še ni zrela za tako imenovano presejalno testiranje populacije, saj bi to privedlo do prepoznavanja velikega števila možnih bolnikov z demenco, kar bi zelo obremenilo zdravstveni sistem, pa tudi primarni zdravstveni nivo še ni pripravljen na usmerjeno obravnavo tolikšnega števila bolnikov s sumljivo kognitivno motnjo. Menim pa, da je smiselno tako imenovano oportunistično presejanje bolnikov na primarnem nivoju s preprostim pristopom, kot je kratek presejalni test v ambulanti, in dodatnimi vprašanji o prisotnosti in morebitnem slabšanju kognitivnih funkcij, na primer v zadnjem letu. Vprašanju zdravstvene ekonomičnosti diagnostične obravnave bolnika s kognitivno motnjo se je v znanstvenem članku posvetila dr. Milica Kramberger s sodelavci. Nazorno so prikazali, kako se seveda stroški obravnave z naraščajočim številom diagnostičnih preiskav višajo. To je povsem razumljivo. Hkrati pa bi moralo biti razumljivo in sprejemljivo, da je tudi bolnik z motnjo spomina deležen takšne obravnave, kot na primer bolnik s sumom na bolezen srca ali s sumom na bolezen ledvic. Presenečen bi bil, če naša družba ne bi omogočala enakih pravic do diagnostične obravnave. Ključno je tudi to, da bolnikom in svojcem, ki se soočajo s simptomi kognitivne motnje in so ob tem zaskrbljeni, omogočimo priložnost za postavitev diagnoze in olajšamo razumevanje stanja, napovemo verjetno prognozo in uvedemo ustrezno zdravljenje.
Ali je v najbolj zgodnjih obdobjih pojava demence možno kaj storiti?
Zgodnja obravnava lahko prinese veliko olajšanja za bolnike in svojce. Dejstvo je, da je napredek pri diagnostičnih testih in preiskavah potekal občutno hitreje kot pri zdravljenju. Novi diagnostični kriteriji vključujejo poleg kliničnega pregleda takih bolnikov tudi oceno bioloških markerjev za alzheimerjevo bolezen. V Evropi imamo trenutno velik skupni projekt, kjer ocenjujemo biomarkerje v možganski tekočini – likvorju. Pri tem sodeluje laboratorij nevrološke klinike UKC, ki ga vodi dr. Uroš Rot, v projektu sodelujeta tudi dr. Milica Kramberger in dr. Maja Trošt. Diagnoza alzheimerjeve bolezni temelji namreč tudi na informaciji o biomarkerjih. Na eni strani imamo na voljo precej drage preiskave, kot je funkcijsko slikanje možganov s prikazom kopičenja amiloidne beljakovine v možganih, ali pa bistveno cenejše, kot je lumbalna punkcija, kjer iz možganske tekočine določimo količino amiloidne beljakovine in beljakovine tau. S strukturiranim načinom obravnave bolnikov in uporabo biomarkerjev v diagnostičnem postopku se bo lahko Slovenija še naprej vključevala v evropske povezave in projekte, slovenski zdravniki pa bodo s tem pridobivali nove izkušnje in znanje.
Zelo pomembno je standardizirati osnovne diagnostične postopke v evropskih centrih. Bolnik, ki ve za diagnozo, se lahko skupaj s svojci pripravi na čas, ko bo bolezen težja. Vemo, da so fizične in psihične aktivnosti, organizirane v skupinah ali posamično, znotraj in na prostem, zelo dobrodošle in priporočljive za starostnike. Tudi dementni posamezniki si gotovo želijo podobnih socialnih dejavnosti kot kdorkoli drug, jaz, vi. Mislim, da je zelo pomembno, da tudi dementni posamezniki, če je le mogoče, vsak dan preživijo nekaj časa zunaj na prostem, na sprehodu, z druženjem, prijetnimi dejavnostmi, ki so del vsakdana.
V Sloveniji sta še vedno močno prisotna stigma in sram, povezana z alzheimerjevo boleznijo. Kako je v Skandinaviji?
Žalostno, nisem vedel, da to še vedno velja za stigmo. Seveda je tudi v naši državi na neki način stigma. Ko dobiš diagnozo demence, izgubiš na primer vozniško dovoljenje, orožni list, pravico za finančno poslovanje in podobno. Po drugi strani pa se v Sloveniji trenutno veliko že dogaja v zvezi z demenco – ravnokar je tukaj srečanje Evropskega konzorcija za alzheimerjevo bolezen, potem organizirate strokovno srečanje za slovenske in tuje strokovnjake, septembra bo v Ljubljani vseevropska konferenca Alzheimer Europe , ki se posveča predvsem svojcem bolnikov z demenco, oktobra boste gostili še svetovno konferenco na temo žilne demence. Stigma, povezana z demenco, se lahko z aktivnim obveščanjem družbe o teh dejavnostih, o novih znanstvenih ugotovitvah in raziskovalnih projektih prek vseh vrst medijev zmanjša.
Kako na Švedskem obravnavate bolnike z demenco?
Pri nas psihiatri in nevrologi napotijo bolnike s kognitivnimi motnjami v obravnavo na geriatrično kliniko, kjer sem tudi sam zaposlen. Naša vloga je zelo široka in zajema odgovornost za celotno verigo oskrbe, od diagnostične obravnave vse do domov za ostarele. Pri vas je ureditev drugačna, geriatričnih klinik nimate. Tudi politiki se pri nas zavedajo, da demenca z izjemno visokimi družbenimi stroški predstavlja pomembno obremenitev zdravstvenega sistema. Družbeni stroški za demenco so višji kot stroški za srčno-žilne, možgansko-žilne in onkološke bolnike skupaj. Pri nas je večina teh stroškov na ramenih lokalnih skupnosti in družin.
Kakšna je vloga Slovenije v Evropskem konzorciju za alzheimerjevo bolezen?
Evropski konzorcij strokovnjakov s področja demence sva zasnovala s prof. Brunom Vellasom pred petnajstimi leti z namenom krepitve povezave med kliničnim in predkliničnim področjem raziskovanja demence. Želela sva zastaviti standardiziran evropski način obravnave bolnikov z demenco. Prvi pogoj za članstvo posameznega centra v EADC je tudi vzpostavljen dober translacijski odnos med parakliničnim – laboratoriji, slikovne metode – in kliničnim področjem za obravnavo demence, kar ste odlično zastavili tudi v Sloveniji na kliničnem oddelku za bolezni živčevja ljubljanskega UKC. Trenutno je v konzorcij vključenih 65 centrov iz 25 evropskih držav. V okviru EADC posvečamo precej pozornosti projektu za vzpostavitev podatkovne baze za t. i. minimalen nabor kliničnih podatkov, kjer aktivno dela dr. Krambergerjeva skupaj s kolegi iz Amsterdama. Z dobrim sodelovanjem pričakujemo, da bomo lahko v kratkem času dosegli in močno presegli obseg podatkov, ki so zbrani v podobni ameriški podatkovni bazi, imenovani ADNI.
V okvirih evropskih projektov Obzorja 2020 so se z vašo osebno pomočjo povezali medicinska fakulteta in UKC Ljubljana z bolnišnico Karolinska, ki jo poznamo tudi kot mesto, kjer se izbere Nobelova nagrado za medicino. Kje vidite koristi in prednosti tovrstnega sodelovanja?
Sodelovanje med centrom za raziskovanje alzheimerjeve bolezni na Karolinska Institutet in centrom za kognitivne motnje ljubljanskega UKC smo zastavili že pred petimi leti, ves čas ga uspešno vzdržujemo in vzpostavljamo nove povezave. Že v preteklosti je kar precej strokovnjakov z ljubljanske medicinske fakultete oziroma UKC Ljubljana navezalo stike s Karolinsko na področjih farmakogenetike, diabetesa, multiple skleroze. Zdaj v okviru Obzorij 2020 to sodelovanje zaokrožujemo s skupnimi projekti, med katerimi je najbolj znan projekt Artemida, še zlasti pa z izmenjavo strokovnjakov med obema centroma.
