Bi se prepustili robotu, da vas operira?

Na spletu je mnogo s telefoni posnetih kirurških posegov naredi sam, ki jih ljudje izvajajo sami ali ob pomoči znancev. Glavni razlog za razmah kirurgije naredi sam je, da je tudi v razvitem svetu dostop do zdravstvenih storitev vse bolj omejen. Ali obstaja alternativa, ki bi ljudem omogočala enakopraven dostop do zdravstva? Je uresničljiv futuristični scenarij, da bi v režo vrgli nekaj kovancev in vstopili v aseptični prostor, kjer bi se na kirurški mizi prepustili avtonomni robotski operaciji?

Nizozemec Frank Kolkman je eden od spekulativnih oblikovalcev, ki oblikovanje uporabljajo kot izziv za razumevanje tehnologij prihodnosti in z njimi povezanih etičnih vprašanj. V svojem delu zlasti raziskuje samozadostne energetske sisteme, v projektu Odprta kirurgija, ki je bil letos spomladi na ogled v Galeriji Kapelica, pa se loteva zdravstvene oskrbe. Ob zaključku razstave se je Frank Kolkman soočil z dr. Gregorjem Ravnikarjem, kirurgom travmatologom v Splošni bolnišnici Izola in med drugim članom Evropskega združenja za endoskopsko kirurgijo, moderator dogodka Jurij Krpan pa je predstavil delo slovenskega raziskovalca Darija Kreuha, ki razvija sistem slikovno vodene kirurgije (Image-Guided Surgery).

Operacije naredi sam

Pogovor se je sukal okoli strategij korporativne industrije medicinskih pripomočkov in možnih osebnih ter civilnodružbenih taktik, s katerimi bi bilo mogoče obiti dobičkonosne visokotehnološke rešitve v medicini. DIY-kirurgija naredi sam ni nič novega, je pojasnil dr. Gregor Ravnikar. Od starih Egipčanov, ki so pri posegih v trebušno votlino to ohranjali razprto s posebnimi škarjami, do zdravnikov na vojnih območjih in odročnih krajih si je človeštvo pomagalo z analognimi kirurškimi pripomočki. Znamenit je primer sovjetskega kirurga Leonida Rogozova, ki si je leta 1961 kot član sovjetske odprave na Antarktiki v lokalni anesteziji operiral slepič. Ameriški kirurg Evan O'Neill Kane je imel za sabo serijo na sebi izvedenih kirurških posegov, ko si je pri svojih šestdesetih leta 1921 v operacijski dvorani v navzočnosti medicinskega osebja z lokalno anestezijo operiral slepič, s čimer je hotel dokazati, da je apendektomija izvedljiva tudi z lokalno, in ne le s tedaj precej nevarno splošno anestezijo.

Med umetniki je prvi kirurški poseg na sebi v 60. letih izvedla Angležinja Amanda Fielding, in sicer trepanacijo, eno najstarejših znanih operacij, ki so jo opravljali že v prazgodovini iz terapevtskih in magijskih razlogov. Ob pomoči svojega moža si je s svedrom narahlo razprla lobanjske kosti, kar naj bi po njenem prepričanju izboljšalo možgansko cirkulacijo, omogočilo popoln srčni utrip in s tem razširitev zavesti. Dr. Gregor Ravnikar pa od leta 2001 kot strokovni sodelavec sodeluje z umetnikom Ivetom Tabarjem, sicer medicinskim tehnikom, ki v svojih performansih uporablja operacije naredi sam.

Posnetke operacij naredi sam je na spletu mogoče najti pod DIY-surgery in self-surgery in nekaj njih je na svoji spletni strani zbral Frank Kolkman. Med amatersko kirurgijo, izvedeno v domačih kopalnicah in kuhinjah, prevladujejo odstranitve zamašenih lojnic in drugih tvorb, vraščenih nohtov ter oskrbovanje poškodb, nekaj je tudi zobne protetike in celo »estetske kirurgije«. Med posegi na urbanih terenih je pogosto odstranjevanje nabojev iz strelnega orožja, na območjih, oddaljenih od nujne medicinske pomoči, pa si avanturisti operirajo hematome in druge poškodbe, o katerih sami precenijo, da so nujni. Kirurški posegi so opravljeni po različnih standardih, z rokavicami ali brez, gledalci pa posnetke komentirajo z različnimi »osebnimi doktrinami«.

Po Ravnikarjevi oceni so operacije naredi sam večinoma kar dobro izvedene, a nemalokrat z napačnimi indikacijami. Operacija hematoma, na primer, ki si jo je s priročnim nožičem izvedel alpinistični vodnik in pri tem kot edino anestezijo uporabil led, po njegovem mnenju ni bila nujna, saj hematom, če ni inficiran, ne potrebuje takojšnjega posega, ampak lahko počaka nekaj tednov, celo mesecev. Amaterske operacije zadebeljenih in predolgih nohtov pa so večinoma izvedene napačno in so primerljive s striženjem las, saj na operiranem mestu zraste nov, podobno deformiran noht.

Odprta kirurgija

O možnostih demokratizacije zdravstvenih storitev je Kolkman razmišljal že med študijem na londonskem Royal College of Art, projekta Odprta kirurgija pa se je lotil pred poldrugim letom na delavnici v Kjotu, katere tema je bila medicinska robotika. Vendar Kolkmana ni zanimala robotika, osnovana na stereotipnih fantazijah o robotih, ki bi bili videti kot ljudje, temveč je njegovo pozornost vzbudil kirurški sistem da Vinci ameriške korporacije Intuitive Surgical, Inc., katerega »štiri roke« prek konzole upravlja izurjen kirurg in je namenjen operacijam prostate in srčnih zaklopk ter ginekološkim posegom. Toda prvi fascinaciji z napravo je sledila osuplost – njena cena, ki znaša dva milijona dolarjev, brez vključenega usposabljanja kirurgov.

Kolkman se je lotil naslednjega paradoksa: četudi ZDA premorejo visokotehnološki zdravstveni sistem, je ta tako zelo drag, da mnogo Američanov do njega nima dostopa, zaradi česar si nekateri z »amatersko kirurgijo« sami rešujejo svoje zdravstvene težave. Na vprašanje, ali bi bilo mogoče oblikovati robota naredi sam zunaj zdravniških predpisov, je Kolkman odgovoril z izdelavo laparoskopskega robota, s katerim bi se bolniki lahko operirali sami. Na začetku projekta je naslovil okoli petdeset pisem na zdravnike in kirurge ter inženirje medicinskih naprav. V strahu, da bi zdravniki in kirurgi podvomili o njegovem duševnem zdravju, se je najprej obrnil na inženirje.

Odziv naslovnikov je bil presenetljiv. Inženirji so mu odpisali, da nikakor ne zaupajo kirurgiji naredi sam, se obregnili ob legalnost njegovega početja ter mu odločno dali vedeti, da z njegovim projektom nočejo imeti opravka. Nasprotno so bili zdravniki in kirurgi do Kolkmanovih radikalnih strategij odprti in so se bili o njih pripravljeni pogovarjati. Medtem ko imajo zdravniki in kirurgi z napravami neposreden stik in so tako neposredno odgovorni do pacientov, so inženirji odcepljeni od medicinske prakse, zaradi česar se skušajo na vse kriplje zaščititi za primere, ko bi šlo kaj narobe, pravi Kolkman. Poleg tega, dodaja dr. Ravnikar, da je inženirje strah že same krvi, kaj šele, da bi razmišljali o radikalnih idejah, je pomembno dejstvo, da so zdravniki in kirurgi primorani uporabljati naprave, ki jih bolnišnicam, kjer so zaposleni, vsiljujejo korporacije. O medicinskih napravah praviloma ne odločajo tisti, ki z njimi delajo, saj korporacije prek tržnih strategij vstopajo v bolnišnice in jim svetujejo o nabavi opreme, s katero nato kirurgi operirajo, pa naj si to želijo ali ne.

Slednje dr. Ravnikar ponazori prav s primerom kirurškega sistema da Vinci. To napravo edina v Sloveniji premore Splošna bolnišnica Celje in je zanjo odštela dva milijona dolarjev, ob tem pa sklenila letno pogodbo o vzdrževanju v višini 120 tisoč evrov na mesec. Zakaj tako visoka cena medicinske naprave? Ravnikar in Kolkman pojasnjujeta, da je cena posamične medicinske naprave pa tudi posamičnega zdravila sestavljena iz treh komponent. Strojna oprema medicinske naprave predstavlja zgolj 10 odstotkov cene. Certifikat, ki zagotavlja varnost in zanesljivost delovanja (v ZDA certifikat FDA, v Evropi EMA), znaša 30 odstotkov, največ, kar 60 odstotkov cene medicinskih naprav in zdravil, pa je namenjene trženju. Na tako organiziranem trgu lahko zmagujejo le največji, najbogatejši in najbolj brutalni igralci, kajti za majhne proizvajalce predstavljajo veliko oviro že z avtorskimi pravicami povezani patenti. Korporacija Intuitive Surgical, Inc. ima za napravo da Vinci v lasti prek 2000 patentov, s katerimi otežuje razvoj drugim podjetjem v polju medicinske robotike.

Patentni monopoli

Kolkman priznava, da se je Odprte kirurgije lotil precej naivno. Svojo laparoskopsko napravo si je zamislil kot open source – odprti vir, tako da bi bila najširše dostopna. Ker projekt ni bil zastavljen komercialno, je menil, da lahko počne, kar hoče, a je kmalu ugotovil, da veliki proizvajalci mnogo patentov in s tem različne pristope k istemu problemu monopolizirajo, in to ne le z razvojem svojih naprav, ampak tudi s kupovanjem patentov manjših proizvajalcev, s čimer drugim preprečujejo vstop na trg. Bogate korporacije zelo agresivno ščitijo svojo marketinško pozicijo in vsakogar, ki jih izzove, priženejo na sodišče, sodnih bitk pa si majhni proizvajalci ne morejo privoščiti. Patenti so teritorialni in praviloma zakupljeni v okviru državnih meja. V povezavi z napravo da Vinci ima korporacija Intuitive Surgical, Inc. v zakupu patente od ZDA in Evrope do razvitejših azijskih držav, kot sta Japonska in Koreja, v zadnjem času pa vstopa tudi na Kitajsko in v Indijo.

Kolkman prav nerazvita območja, ki velikih proizvajalcev medicinske robotike ne zanimajo, prepoznava kot prostore, kjer bi bilo mogoče razviti sistem odprtih virov, ki bi temeljil na drugačnih vrednotah in prvenstveno ne bi bil dobičkonosno usmerjen. Ob tem se zaveda etičnega pomisleka, ali z uvajanjem takšne strategije prebivalci teh območij ne bi bili nekakšni poskusni objekti, čemur se namerava posvetiti v bližnji prihodnosti. Kolkman se je pravno temeljito posvetoval o postopkih, s katerimi bi bilo mogoče obiti potencialne tožbe korporacij, ki običajno uporabljajo dva pristopa: bodisi malega konkurenta vljudno naprosijo, naj projekt ustavi, bodisi proti njemu vložijo tožbo. Razlog, da so korporacije Kolkmana doslej pustile pri miru, verjetno tiči v tem, da je projekt uokviril v umetniški kontekst in ga ne predstavlja kot dejanske raziskave, ki bi jo zelo hitro prepoznale kot grožnjo.

S težavami vstopa na trg medicinske opreme se sooča Darij Kreuh, bivši umetnik ter zdaj lastnik in direktor podjetja Ekliptik, ki se pogovora ni mogel udeležiti, ker je tistega dne sodeloval pri kirurški operaciji v Pulju. Kreuh, po izobrazbi akademski kipar, je začel kmalu po študiju v umetniške projekte vključevati računalniško tehnologijo, nato pa se je z oblikovalskim občutkom in znanjem posvetil razvoju nove tehnološke platforme Guiding Star, ki omogoča slikovno vodenje pri manj invazivnih kirurških posegih. Kreuh v primeru pacienta z rakom na čeljusti na podlagi magnetnoresonančnih posnetkov pacientove čeljusti in njegovega kolka v 3D-tehniki poišče tisti del kolčne kosti, ki oblikovno ustreza obliki čeljusti, ter oblikuje vodila za izrez natančno tega dela kolčne kosti, ki ga nato iz kolka presadijo v odstranjeni del čeljusti.

V primeru kalcinacije sklepa pa sodeluje pri ortopedski operaciji, med katero artroskopska naprava vstopi v sklep in kirurgu med sledenjem 3D-grafičnemu posnetku kalciniranega sklepa omogoči, da kalcinacijo natančno očisti. Takšen pristop sodi v butično, »personificirano kirurgijo«, v kateri je bolnik deležen zelo podrobne obravnave. Darij Kreuh si želi, da bi njegovo podjetje Ekliptik v naslednjih letih postalo eno vodilnih na svetu na področju slikovno vodene kirurgije na dolgih kosteh, vendar je pritisk korporacij, ki proizvajajo generične kirurške tehnologije, na kirurge tako močan, da se redko kateri odloči za obliko operiranja, ki je manj dobičkonosna, a pacientu prijaznejša.

Garažna kirurgija

Odkar sem v mladosti opravljal nočne izmene in zdravniške obiske na domu, splošne zdravnike zelo spoštujem, pravi dr. Ravnikar, saj da kot zdravnik izstopiš iz zdravstvene inštitucije, ki ima tako na paciente kot zdravnike zelo velik psihološki učinek, je potreben pogum. Kirurški posegi pa so drugačno, timsko delo, v katerem so enakovredni vsi člani ekipe, od kirurgov in anestezistov pa do osebja, ki dvorano očisti in pripravi, saj so le tako možni dobri rezultati. V Sloveniji, pravi, kar nekaj kirurgov operira v zasebnih prostorih, ki niso kaj dosti boljši od garaž, s čimer »krajšajo« zelo dolge čakalne vrste zlasti za ortopedske posege in operacije ožilja. A problem garažne kirurgije je naslednji: »Če med mojim kirurškim posegom pride do zapleta, lahko vprašam kolege anesteziologe, kardiologe itd. V bolnišnicah so strokovnjaki na kupu, in če operacija ni potekala tako, kot bi si želeli, lahko rečemo, da smo naredili vse, kar je v naši moči, medtem ko je kirurg med 'garažno kirurgijo' sam.«

Po Ravnikarjevih besedah se Kolkman s projektom Odprta kirurgija dotika pravih vsebin, pri čemer poudarja, da povsem avtonomna robotika v kirurgiji še ne obstaja in je tudi v bližnji prihodnosti ni na vidiku. V medicini je avtomatizacija zgolj delna, na primer, z napravami, kot je avtomatski defibrilator. V Sloveniji med drugim razvijajo in preizkušajo sistem, v katerem bi imel pacient na zapestju pritrjeno napravo, s katero bi ob nujni intervenciji lahko poklical 112 – center za nujno medicinsko pomoč, ta pa bi mu poslal dron s pritrjeno videokamero, prek katere bi zdravnik vodil pacienta in mu po zvočniku posredoval navodila, kako si lahko reši življenje.

Toda v primerjavi z avtonomnimi samovozečimi avtomobili, ki so algoritemsko programirani za cestnoprometne predpise in najrazličnejše situacije, je človeško telo preveč unikatno, da bi ga bilo mogoče prepustiti robotom; ti so lahko orodje, a še vedno v rokah kirurgov. Za zdaj še ne obstajajo robotske naprave, ki bi bile same sposobne misliti in se odločati, kako zapreti krvavečo arterijo, in pri tem ne poškodovati pomembnega živca, kar so med operacijami običajne odločitve.

Robot da Vinci

Toda ali niso v nekaterih primerih »avtomatske roke« medicinske naprave zanesljivejše in zlasti mirnejše od kirurgovih rok? V nekaterih primerih brez dvoma, pritrdi Kolkman, ki je med pogovori s kirurgi ugotovil, da je za asistente pri laparoskopski operaciji eden največjih izzivov, da kamera, ki prodre v telo, ostaja v stabilnem položaju in se slika na ekranu ne potresava, kar predstavlja težavo zlasti pri dolgotrajnih in izčrpavajočih operacijah. Na Krpanovo vprašanje o možnosti kirurških posegov, v katerih bi bila pacient in naprava na enem koncu sveta, na drugem pa kirurg, ki bi napravo upravljal prek spleta, pa Kolkman odkima. Takšna kirurgija bi bila zelo tvegana. Internet vsebuje časovni zamik, zaradi česar se naprava na kirurgov gib ne bi dovolj hitro odzvala, poleg tega vselej obstaja možnost prekinitve spletne povezave.

Po Ravnikarjevih izkušnjah vrhunska tehnološka naprava, ki jo upravlja kirurg, ne zagotavlja boljših rezultatov v primerjavi s klasično kirurgijo. Med slovenskimi bolnišnicami zaseda prvo mesto UKC Ljubljana, drugo UKC Maribor, preostale slovenske bolnišnice pa si prizadevajo za tretje mesto. Ker je bila za operacijo prostate med pacienti popularnejša bolnišnica v Slovenj Gradcu, pravi dr. Ravnikar, je celjska bolnišnica izvedla dramatično potezo in za operacije prostate nabavila drag sistem da Vinci. »A če bi imel sam težave s prostato, se kot kirurg ne bi odločil za operacijo s 'celjskim da Vincijem'. Med operacijo z napravo da Vinci je treba pacienta obrniti z glavo navzdol pod kotom 45 stopinj, da bi lahko z inštrumenti dosegli prostato. Ker napravo upravljajo kirurgi, v izurjenosti rokovanja s to napravo pa so slovenski kirurgi v primerjavi s tujimi nekje v sredini, lahko operacija traja dolgo in predvsem dlje, kot če jo izvaja zelo izkušen kirurg. Položaj, v katerem je pacient z glavo obrnjen navzdol, za njegove možgane ni dober, saj med operacijo lahko nastane možganski edem, zaradi katerega ima pacient po posegu lahko nekaj tednov težave ali celo dolgotrajne posledice. Glede na stanje stvari in usposobljenost bi pri operaciji prostate tako raje izbral Splošno bolnišnico Slovenj Gradec ali UKC Ljubljana. Naj še enkrat poudarim, da je bil da Vinci prvenstveno kupljen za marketinški namen, ne pa zaradi boljših rezultatov za paciente, in kot marketinško učinkovit se je tudi izkazal,« pojasnjuje dr. Ravnikar.

Za hrabre in trdožive

Koliko ljudi je sploh zmožnih na sebi izvesti operativni poseg, glede na to, da si nekateri niti trna niso sposobni odstraniti iz prsta? Pri operativnih posegih predstavlja za paciente največji strah bolečina, takoj za njo pa strah pred krvjo in drugimi telesnimi izločki, pravi dr. Ravnikar. Ker vse do 19. stoletja ni obstajala anesteziologija, zdravniki niso izvajali operacij, ampak so to opravilo prepuščali kirurgom in brivcem. Mnogi ranjeni vojaki so med amputacijami udov, če so te trajale predolgo, dejansko umirali zaradi bolečin. Šele leta 1864 so uporabili prvi anestetični plin – smejalni plin in s tem odprli vrata kirurgiji globljih plasti, a ker še naslednja tri desetletja kirurgi niso imeli pojma o bakterijah in asepsi – stanju popolne odsotnosti mikroorganizmov –, so okužbe med posegi pobile večino njihovih pacientov.

Najmanj polovica ljudi ne bi bila sposobna na sebi izvesti kirurškega posega, ker bi se v hipu, ko bi zarezali v svoje telo in zagledali ter zavohali kri oziroma druge telesne izločke, onesvestili. Druga polovica pa bi morala razčistiti, kako odpraviti bolečino, ki pa jo je mogoče nadzorovati tudi brez anestetikov – z mentalno anestezijo, s katero se v anesteziologiji ukvarja sofrologija in kamor sodi tudi hipnoza, ki, bodisi lokalna bodisi splošna, sicer ne deluje pri vseh pacientih, a je pri večini učinkovita. Na vprašanje, kako med svojimi performansi prenaša bolečino, je umetnik Ive Tabar vselej odvrnil, da je med umetniško akcijo ne čuti, ker ima poleg sebe dr. Ravnikarja, ta pa ga pred performansom oskrbi z lokalnim anestetikom.

Dr. Ravnikar hudomušno pripomni, da bi medicinska naprava, ki bi človeku omogočala, da bi se operiral sam, pomenila uresničitev fantazme kirurgov, med katerimi kroži naslednja šala: Vsak kirurg bi bil presrečen, če bi zaslužil toliko, kolikor meni njegov sosed, da zasluži, če bi imel toliko ljubic, kot verjame njegova žena, da jih ima, in da bi bil resnično tako dober kirurg, kot o sebi meni sam. S pomočjo takšne naprave bi ga tako operiral najboljši kirurg – on sam. A do tja je še daleč, poudarja Kolkman in ponovi besede dr. Ravnikarja, da so roboti zelo dobri v izvajanju ponavljajočih se nalog, ki so vedno iste in enostavno avtomatizirane, v primeru človeškega telesa pa avtonomna robotika postane problematična. Roboti zelo dobro »razumejo«, kje je kaj v telesu, a imajo težave z razlikami. Lahko ugotovijo, kje je slepo črevo, ki pa je pri ljudeh zelo različno zavito. Zato smo še zelo daleč od tega, da bi roboti lahko postavili diagnozo, nato telo pravilno navigirali in uspešno izvajali operacijo, medtem pa še nadzorovali njen potek.

Ali obstaja alternativa?

Ali bi bilo mogoče na podlagi Kolkmanove ideje ustvariti poslovni model, podoben Ikei, na katere spletni strani je mogoče nabaviti računalniški program, kupec pa si nato sam natisne 3D-lučko? Da bi torej proizvajalec medicinskih naprav tržil le 3D-programe z navodili, s katerimi bi si kupci natisnili 3D-medicinsko napravo?

Zakaj ne, odgovarja Kolkman. Obstaja namreč nesporazum, da je pri odprtih spletnih virih (open sources) vse brezplačno, kar ne drži povsem. S prodajo strojne opreme je še vedno mogoče ustvariti dostojen dobiček in ob tem brezplačno širiti informacijo. Z okleščenjem 60 odstotkov zdajšnje cene medicinskih naprav bi lahko ponujali bistveno cenejše, dostopnejše in pravičnejše zdravstvene storitve, poleg tega bi z brezplačno dostopnimi znanji in informacijami ustvarili ogromno knjižnico znanja, ki je zdaj tako zelo razdrobljeno, da je celo medicinskim strokovnjakom težko presoditi o prednostih oziroma slabostih določenega izdelka pred drugim.

Obstaja vrsta možnih pristopov, ki vključujejo tudi etične vsebine. Tržno tako zasnovano napravo bi bilo mogoče uporabiti v majhnih skupnostih, morda celo zunaj bolnišničnega konteksta, a še vedno najprimerneje v sodelovanju z zdravnikom, ki bi pacienta pred operacijo med drugim oskrbel z anestetiki, in to za sprejemljivo, dostopno ceno, ne pa za vsoto, zaradi katere bi pacient do konca svojih dni živel v dolgovih. Niso namreč problematične inovacije, ampak način njihovega razpolaganja in dostopnost. Prav zato Kolkman prevzema podobne marketinške strategije, kot jih uporabljajo velike korporacije. S poimenovanjem svoje naprave laparoskopski robot tako vzbudi javno pozornost in lahko uporablja iste marketinške kanale kot veliki proizvajalci, vendar z namenom, da njihove strategije subvertira.

Medtem ko je kirurški sistem da Vinci predstavljen kot rešitev, Kolkman s svojo laparoskopsko napravo izprašuje sistem družbenih vrednot. Njegova laparoskopska naprava, za izdelavo katere je veliko delov nabavil na spletnem portalu Ali baba in bi jo tehnično dejansko lahko sam upravljal in z njo izvedel operacijo, tako pomeni predvsem provokacijo. Med razvojem projekta Odprta kirurgija je namreč Kolkman ugotovil, da robotska kirurgija pravzaprav ni prava pot za kirurgijo naredi sam, zaradi česar skuša z napravo predvsem odpreti javno razpravo o tem, ali bi bilo mogoče v sivih conah razvijati medicinsko opremo z drugačno ideologijo, kot to zdaj počno korporacije, pa tudi, zakaj sploh naj bi se pacienti operirali sami, ko pa je smisel obstoja demokratične pravne države v tem, da skrbi za javno dobro, kamor sodi tudi zdravstvena oskrba.

Kolkmanu večji izziv od izdelave poceni in široko dostopne medicinske naprave predstavljajo uredbe, ki urejajo zdravstveno področje. »Njegova naprava sicer ni ravno vredna velikega zaupanja, a je delujoča,« komentira dr. Gregor Ravnikar. »Ali ji boste zaupali? Ali smo pripravljeni zaupati stroju, da se odloča o tako pomembnih situacijah, kot je naše življenje? To so vprašanja prihodnosti, ki jih Kolkman zastavlja že zdaj. Tako o tem kot tudi o razlogih za visoke cene zdravstvenih storitev bi morala biti javnost zelo natančno obveščena.« �