Čakalne vrste lahko odpravimo

Da, čakalne vrste v zdravstvu lahko odpravimo. V prvem delu tega zapisa bom povzel, kaj vse slabega prinašajo. V drugem delu bom naštel ključne, med seboj tesno povezane in uresničljive ukrepe zdravstvene reforme, ki bi prinesla tudi odpravo čakalnih list. V zaključku pa bom povedal, zakaj se vse to vendarle ne bo zgodilo.

Čakalne vrste bistveno zmanjšajo učinkovitost zdravstvenega sistema. Naštejmo glavne slabosti.

Strokovno slabša zdravstvena pomoč ljudem. Učinkovit zdravstveni sistem ljudem hitro pomaga povrniti zdravje, čakalne liste pa so nasprotje tega. Mnogim se bolezen poslabša, nekateri pomoči nikoli ne dočakajo. Največji problem niso čakalne vrste za operacijo kolka ali kolena, ampak čakalne vrste za diagnostiko. Dokler zdravnik ne postavi diagnoze, sploh ne more presoditi o nujnosti. Čakalne vrste za diagnostiko so strokovno in etično povsem nedopustne.

Večji stroški. Dolgotrajno čakanje na pomoč prinaša dodatne stroške za zdravila, ki blažijo težave bolnika v času čakanja; podaljšuje bolniško odsotnost; pomeni dodatne stroške v primerih, ko prepozno ugotovljena bolezen napreduje in zato zahteva več zdravljenja.

Bistveno poslabšanje odnosov med bolniki in zdravstvenim osebjem. Vse slabosti zdravstvenega sistema se pretočijo v odnos med bolnikom in zdravstvenim osebjem. Naraščajo nezadovoljstvo, grožnje, verbalni in celo fizični napadi. Izginja medsebojno zaupanje, ki je temelj odnosov med bolnikom in zdravnikom. Zaradi takšnih hudo ohlajenih odnosov bolniki zdravnikom ne zaupajo in postavljajo zahteve, ki strokovno niso utemeljene, zdravniki pa tudi v strahu ravnajo defenzivno in se pogosto uklonijo bolnikovi zahtevi, kar pomeni dodatne stroške zdravstvene obravnave.

Večji administrativni stroški in dodatna slabša učinkovitost zdravstvenega sistema. Vodenje in nadzor nad spoštovanjem čakalnih list premikajo denar od zdravstvene obravnave k dodatnim administrativnim obremenitvam. Ob več mesecev ali celo več kot leto dolgih čakalnih dobah nekateri bolniki, razumljivo, ne pridejo na naročeni termin. Če svojo odsotnost sporočijo, smo pred nerešljivo nalogo, da bi vse bolnike s čakalne liste premaknili za eno stopničko (zapolnitev praznega termina z drugim bolnikom, ne pa z naslednjim na čakalni listi, bi bila seveda takoj obsojena kot korupcija). Če svoje odsotnosti ne sporočijo, bodo na naročeni termin vsi gledali v zrak. Vprašal sem pri več zdravstvenih ustanovah: med 5 in 10 odstotkov bolnikov se ne oglasi na naročeni termin – in to ob obupno dolgem spisku čakajočih.

Preskakovanje čakalnih vrst. Nekaj preskakovanja čakalnih vrst je res zaradi vsega obsojanja vrednega podkupovanja, veliko več pa je dobrohotne in neplačane pomoči bolnikom. Moje mnenje: zdravniki nismo in ne smemo biti brezdušni birokrati. Že od Hipokrata velja etična zapoved solidarnosti med zdravniki, kar danes razumljivo razširimo na solidarnost z vsemi zdravstvenimi delavci. Zdravnik bo razumljivo poskrbel za bolne v svoji družini, za dolgoletnega prijatelja, za sošolko iz gimnazije pa tudi za neznanega bolnika, ki se mu usede v srce. V veliki večini primerov pri preskakovanju čakalnih vrst ne gre za korupcijo, temveč za ohranjanje medčloveških vezi, kar je pogosto edino, kar nam v tem pokvarjenem svetu še ostaja. Hudo me žalosti, da pripravljajo vojsko inšpektorjev, namesto da bi se problema lotili pri koreninah in čakalne vrste odpravili.

Nepravičnost med izvajalci zdravstva. Da bi zagotovil več storitev in vsaj malo skrajšal čakalne vrste, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije enostransko znižuje cene, ki pogosto ne dosežejo niti materialnih stroškov. Tisti med izvajalci, ki kljub omejitvam plačnika zaradi odgovornosti do bolnikov naredijo več od dogovorjenega programa ali še naprej delajo tudi tisto, kar je premalo plačano, se soočijo s kruto resnico: če delaš več in bolje, boš imel izgubo. Izguba pomeni, da je zavod slabši plačnik, daljši plačilni roki pa seveda pomenijo višje cene pri dobaviteljih. Tako dodatno izgubljamo denar, namenjen zdravstvu.

Izjemno nizke cene za večino zdravstvenih storitev in okostenel sistem nagrajevanja dušijo vsako pobudo, da bi svoje znanje in delo tržili zunaj naših meja. To ne pomeni le izpad priliva dodatnega denarja, ampak tudi zaostajanje za razvojem sodobne medicine. V Sloveniji namreč nimamo dovolj bolnikov, da bi bil razvoj mnogih vej sodobne vrhunske medicine ekonomsko upravičen in da bi lahko usposobili in opremili dovolj strokovnjakov. Najbolj dramatično se je to pokazalo pri problemu otroške srčne kirurgije, z manj pozornosti javnosti pa se isto dogaja tudi na mnogih drugih področjih.

Zaradi dolgega čakanja odhajajo nekateri bolniki v tujino. Če je čakanje pri nas daljše od dopustnega, jim Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije povrne stroške diagnostike ali zdravljenja. To je ena od posebno velikih neumnosti: namesto da bi našim izvajalcem odobrili več programa, plačujemo tujcem, pogosto z zelo vprašljivo kvaliteto dela (spomnimo se primera dr. Zimmermanna).

Naj povzamemo: čakalne vrste niso samo težava, s katero se soočijo bolniki, temveč tudi bistveno poslabšujejo učinkovito porabo zdravstvu namenjenega denarja.

Reforma za odpravo čakalnih vrst

Z nerealnimi obljubami ne bomo prišli nikamor. Prvi primer take nerealne obljube: z denarjem, kolikor ga sedaj namenjamo za zdravstvo, bo zdravstvena reforma prinesla popolnoma brezplačno zdravstvo za vse potrebe naših ljudi. Drug primer nerealne obljube: zdravstvu bomo namenili odstotek več denarja, kar bo odpravilo čakalne vrste in vse druge slabosti v zdravstvu. Ne odstotek, ampak najmanj dvakrat več denarja bi potrebovali, če bi želeli izpolniti vse obljube o popolnoma brezplačnem, dostopnem in strokovno odličnem zdravstvu.

Preden opišem ključne dele zdravstvene reforme, moram na kratko spregovoriti o sedanjem sistemu s financiranjem prek obveznega zavarovanja v kombinaciji z dopolnilnim zavarovanjem. Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je v prvi vrsti namenjeno plačilu participacije pri obveznem zdravstvenem zavarovanju, kar je v svetovnem merilu izvirna slovenska neumnost. Si lahko predstavljate, da imate kasko zavarovanje za avtomobil sklenjeno pri Triglavu, pri Tilii pa se zavarujete za plačilo odbitne franšize? Z dopolnilnim zavarovanjem pomemben delež zdravstvu namenjenega denarja ponikne v dobičkih zasebnih zavarovalnic. Še to: njihov dobiček se poveča vsakokrat, ko Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) zaradi pomanjkanja denarja omeji programe ali enostransko zniža ceno zdravstvenih storitev.

Temelji zdravstvene reforme naj bodo:

Spisek osnovnih pravic, ki morajo biti vsem ljudem dostopne brez neprimernega čakanja. Vse storitve za izpolnitev teh pravic moramo ovrednotiti z realnimi cenami, pregledati potrebni obseg glede na obolevnost naših ljudi, spisek pa uskladiti z razpoložljivim denarjem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Priprava takega spiska je strokovno in tudi politično zahtevna in kočljiva naloga, kjer moramo upoštevati strokovne kriterije, družbeno sprejemljivost in stroškovno učinkovitost. Spisek osnovnih pravic ne sme postati tema za strokovno ali politično rivalstvo. Po vzoru iz švedskega parlamenta bi bilo najbolje, da tudi pri nas to nalogo prevzame odbor državnega zbora: če jo bodo uspešno izpeljali, bodo v očeh državljanov tudi oni pridobili nekaj svojega hudo zapacanega ugleda.

Participacija uporabnikov. V zdravstvenem sistemu, ki temelji na solidarnosti, mora biti participacija odvisna od dohodkov, hkrati pa ne želimo finančno potopiti kroničnih bolnikov. Predlog: z nekaj izjemami (pediatrija, psihiatrija, prava urgenca, porodništvo) naj vsak zavarovanec k vsaki storitvi ali k ceni zdravil plača 10 odstotkov cene, dokler njegov prispevek v tistem koledarskem letu ne doseže treh odstotkov lanske dohodnine, od tod naprej pa je vse zdravstvo zanj brezplačno. Upokojenka s 400 evri pokojnine bo tako v naslednjem letu plačala največ 144 evrov participacije; direktor ali poslanec z mesečno plačo 4000 evrov pa največ 1440 evrov. Izračun pokaže, da bomo s tem zbrali najmanj toliko denarja, kot ga sedaj zberemo prek dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Ko bodo plačevali participacijo, bodo ljudje vedeli, da zdravstvo ni brezplačno, in bodo imeli interes, da varčujejo s stroški na svojo zdravstveno polico. Manj bo kopičenja zdravil na zalogo, nepotrebnih pregledov pri specialistih, zahtev, kot je na primer »že tri leta nisem bil v zdravilišču«, ali hospitalizacij iz socialnih razlogov.

S progresivno participacijo bo odpadel danes glavni razlog, da se dopolnilno zavarujemo. Ljudje z nizkimi dohodki bodo hitro sprevideli, da se jim bolj splača plačati največ 150 evrov letne participacije kot pa vsak mesec 27 evrov za dopolnilno zavarovanje; ljudi z visokimi dohodki pa dopolnilna zavarovalnica za enotno premijo 27 evrov mesečno ne bo hotela zavarovati. Brez zakonsko zelo sporne »ukinitve« se bo dopolnilno zavarovanje samo preobrazilo v zavarovanje za vse, česar ni v spisku osnovnih zdravstvenih pravic, in bo tako dobilo svoj pravi namen. Njihova ponudba, premije, dobički, reklamne akcije, plače njihovih vodilnih – ko ne bo šlo za osnovne in vsem dostopne pravice iz zdravstvenega zavarovanja, ampak za nadstandard, je vse to stvar svobodne konkurence.

Čim več dela pri diagnostiki in pri spremljanju kroničnih bolnikov je treba opraviti na primarni ravni. Družinski zdravnik naj ima bistveno bolj odprto pot do diagnostike, kar je nedvomno ceneje od napotitve k specialistu.

K neučinkovitosti javnega zdravstva prispeva tudi današnjemu času neprilagojena mreža dvanajstih splošnih bolnišnic. Ob današnjih prometnih in informacijskih povezavah je hudo potratno in hkrati strokovno šibko, da na vsakih nekaj deset kilometrov vzdržujemo celoten spisek specialističnih dejavnosti, in to na hospitalni ravni. V vsaki od splošnih bolnišnic potrebujemo široko paleto ambulantnih dejavnosti ter tri osnovne hospitalne oddelke: za internistiko, za kirurgijo in za paliativno medicino. Glede preostalega programa naj se vsaka bolnišnica usmeri na nekaj področij, kjer bo razvila odličnost in jo ponudila vsej državi pa tudi tujini. To je pot, da se bolnišnice otresejo izgub in strokovne (pod)povprečnosti, in tudi pot do prave konkurence obema velikima – ljubljanskemu in mariborskemu kliničnemu centru.

Reforma mora zagotoviti pravično plačilo javnih in zasebnih izvajalcev ter bistveno bolj prožen sistem upravljanja javnih zavodov in nagrajevanja vseh zaposlenih v zdravstvu.

Informacijska povezanost vseh izvajalcev zdravstvene oskrbe je nujna za dvig strokovnosti in lahko prinese pomembne prihranke. Za ministrstvo za zdravje je ta naloga mnogo pomembnejša od centralnega slovenskega razpisa za nabavo toaletnega papirja.

Zadnji ukrep ni del zdravstvene reforme, je pa nedvomno naloga za ministra ali ministrico, ki vodi zdravstveni resor: na kolega na finančnem ministrstvu mora trdo pritisniti, naj dobro pobira davke. V zdravstvu moramo pomagati vsem ljudem, tudi tistim brez plačanih prispevkov. Če država nekaterim velikodušno oprošča plačevanje prispevkov, mora denar za zdravljenje teh ljudi najti v proračunu in ga nakazati zdravstveni zavarovalnici. In če nekateri zaposlujejo na črno in delavcem plačujejo na roko, mora finančna uprava od delodajalcev izterjati stroške zdravljenja nezavarovanih delavcev. Ko bodo enemu od goljufov naložili dosmrtno plačevanje invalidnine za ponesrečenega delavca, bo tudi takšnih primerov bistveno manj.

Če smo si v izhodišču priznali (in upam, da se vsaj pri tem strinjamo), da vsem ljudem ne moremo popolnoma brezplačno ponuditi vsega, kar sodobno zdravstvo lahko ponudi, potem predstavljeni predlog reforme zagotavlja pravičnost in solidarnost na področjih, ki so za zdravje ljudi najpomembnejša. Odpadla bo sedanja anomalija dopolnilnega zavarovanja, kjer pomemben del zdravstvu namenjenega denarja odteka v dobičke zasebnih zavarovalnic. Tako zastavljena zdravstvena reforma bo vsem ljudem, ne glede na socialni in družbeni položaj, ponudila za zdravje najpomembnejše storitve brez čakalnih vrst. Neenakost pri manj pomembnih zdravstvenih storitvah seveda ostaja: nekateri si bodo lahko plačali dopolnilno zavarovanje ali si dodatne storitve plačali kot samoplačniki, drugim bo ta strošek previsok. Toda tako je tudi danes: bogati si zdravje kupujejo kot samoplačniki, pa tudi z zdravo hrano, z varnejšimi avtomobili, z zdravimi stanovanji, z udobnim poklicem. Ne zastavljajmo si nerealnih ciljev, ampak poskušajmo doseči tisto, kar je dosegljivo.

Zakaj se vse to ne bo zgodilo?

Stavit grem, da je tudi tole pisanje le klic v tišino in da nanj ne bo odziva. Pomembneže v naši družbi pravičnost in solidarnost pri dostopnosti našega zdravstva skrbita toliko kot lanski sneg. Mnogi bogati bodo hudo jezni ob predlogu, naj bo participacija odvisna od dohodkov, saj jim več kot ustreza, da sedaj plačujejo enako kot reveži, 27 evrov na mesec.

Politiki resnične reforme ne bodo podprli, ker raje negujejo iluzijo, da pravzaprav ni problema, saj imamo najboljše zdravstvo na svetu. Zelo težko bodo sprejeli nalogo, naj odločijo, kaj naj ostane v spisku pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja: veliko udobneje je obljubljati vse in preložiti breme odločanja, čakalnih vrst in nezadovoljstva bolnikov na zdravnike.

Predlogu reforme se bodo močno uprli v lobiju zasebnih zavarovalnic, saj bi jim ukinili zanesljiv vir velikih dobičkov. Tudi pri mnogih zdravnikih ne bo navdušenja: če bi odpravili čakalne vrste, bi bilo precej manj zanimanja za samoplačništvo.

Se morda motim?

Prof. dr. Matjaž Zwitter je predstojnik katedre za medicinsko etiko in pravo na medicinski fakulteti v Mariboru in upokojeni zdravnik onkolog.