Reforma, ki se že dolgo rojeva, a se ne more roditi

Pomanjkanje denarja ni glavni ali edini problem pomanjkanje denarja.

sob, 21.02.2015, 06:00
Naš zdravstveni sistem deluje že več kot dvajset let na istih načelih in izhodiščih, ki so bila primerna v devetdesetih letih prejšnjega stoletja, medtem ko drugod po Evropi spreminjajo zakonodajo in jo prilagajajo novim spoznanjem in potrebam na vsakih štiri do šest let.

V Sloveniji že več kot deset let govorimo o reformi zdravstvenega sistema. O tem, kaj in kako bi reformirali, je v javnosti in posameznih interesnih skupinah zaslediti veliko idej. Eden od predlogov v zvezi z zdravstveno reformo je članek Marka Kranjca, objavljen v Sobotni prilogi Dela 17. januarja letos.

V prispevku Marka Kranjca (Zakaj sistem ne deluje in zakaj se vedno znova pojavljajo isti problemi?) je veliko trditev ali stališč, s katerimi bi verjetno soglašalo veliko ljudi in so tudi iz strokovnih razlogov sprejemljiva, a je še več takih, ki so potrebna poglobljene analize in trezne presoje stanja ali so celo nesprejemljiva.

Deloma je mogoče trditi že za avtorjevo oceno, da nam sistem zdravstvenega varstva ne deluje. Ta ocena je prestroga, čeprav je res, da bi sistem lahko ali celo moral funkcionirati bolje. Ob navajanju razlogov za nezadovoljivo delovanje sistema članek ne navaja nekaj bistvenih. Govori le o tem, da se nam znova in znova pojavljajo isti problemi, a ne navaja, kateri.

V javnosti se že vrsto let navaja kot glavni ali edini problem pomanjkanje denarja. To do neke mere drži, a pretežni del »krivde« je drugod. Večji del težav je v sistemski (ne)ureditvi, še večji pa pri tistih, ki bi morali poskrbeti, da bi se tako zasnovan sistem, kot ga določa veljavna zakonodaja, tudi uresničeval.

Odsotnost vizije

Med glavnimi slabostmi in razlogi za sedanje stanje so odsotnost vizije razvoja in jasno opredeljene zdravstvene politike, ki je v Sloveniji nismo nikoli povsem jasno dorekli, še manj pa uresničevali. V zadnjih letih smo tavali od povsem javnega do bolj ali manj zasebnega oziroma mešanega javno-zasebnega sistema, od popolne do omejene solidarnosti, med različnimi modeli organizacije zdravstvene dejavnosti, od socialnega do zasebnega zavarovanja ali celo do opustitve zavarovanja in prehoda na sistem nacionalne zdravstvene varnosti itd.

Vsaka koalicija in vlada je imela svoje poglede, a nobeni zdravstveno področje in reforma nista bila prioritetna naloga. Ob vsem tem nam ne uspeva in se ne trudimo dovolj slediti razvojnim trendom zdravstvenega sistema v svetu, saj naš deluje že več kot dvajset let na istih načelih in izhodiščih, ki so bila primerna v devetdesetih letih prejšnjega stoletja, medtem ko drugod po Evropi spreminjajo zakonodajo in jo prilagajajo novim spoznanjem in potrebam na vsakih štiri do šest let.

Še več! Najhuje je, da vrsta pomembnih določil iz zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki je bil sprejet leta 1992, še do danes ni uresničenih. Tako še danes nimamo načrta in dolgoročne strategije razvoja zdravstvenega varstva, določene mreže javne zdravstvene dejavnosti, kar bi morala v okviru načrta zdravstvenega varstva sprejeti država, do javne ali zasebne dejavnosti, niti povsem jasnega odnosa do virov za financiranje sistema in doslednega spoštovanja solidarnosti, po katerih bi moral vsak (pravna ali fizična oseba) prispevati za delovanje zdravstvenega sistema sorazmerno enak delež svojih dohodkov.

V preteklih letih smo sprejemali strateške načrte in resolucije o načrtu, a zdi se, da le zato, da smo zadostili zakonskim zahtevam, v praksi pa so deležniki v sistemu po njegovem sprejetju delovali pragmatično, kakor jim je najbolj ustrezalo. Očitno pri nas pač kultura dolgoročnega strateškega načrtovanja ni uveljavljena. V tujini imajo takšni strateški dokumenti skoraj isto vlogo kot zakoni in jih dosledno spoštujejo in izvajajo, dokler jih ne zamenjajo ali spremenijo. Ob takšnem stanju je zelo vprašljivo zavzemanje za krepitev vloge ministrstva (države) v celotnem sistemu, kar navaja g. Kranjec, ko to že doslej ni zadovoljivo opravljalo nalog, ki jih ima po zakonu. To bi resda moralo povečati svojo vlogo, vendar tako, da bi dosledno uresničevalo naloge, ki jih ima in mora imeti v sistemu.

Pomešane vloge

Pri nas so nasploh vloge glavnih »akterjev« v sistemu (ministrstvo za zdravje, zavod za zdravstveno zavarovanje, zdravstvene zbornice), ki so zapisane v zakonih, v praksi povsem pomešane in daleč od tistega, kar je nujno za nemoteno uspešno in učinkovito delovanje sistema. Že več let smo priča dogajanjem, ko bi ministrstvo (in vlada po arbitražnem postopku) želelo deliti denar zdravstvenega zavarovanja, ZZZS bi hotel pripravljati zakone, zdravniška zbornica sprejemati normative in s tem določati mrežo javne dejavnosti, merila za vrednotenje dela svojih članov, njihove obremenitve in podobno.

Partnerski odnosi in dogovarjanja o programih zdravstvenih storitev med plačnikom (ZZZS) in predstavniki izvajalcev, ki jih določa zakon in so zamišljeni kot demokratični model urejanja medsebojnih pravic in obveznosti, so v praksi daleč od tistega, kar je bilo zamišljeno v zakonu in kar je v državah s podobnim sistemom že leta uveljavljena praksa. Kakšno je to dogovarjanje in pogajanje, ko po njihovem zaključku po nekaj mesecih ostane nerešenih in neusklajenih več kot dvesto vprašanj in o njih odloča vlada, kot je to bilo leta 2014?

To je le eden od podatkov, ki kaže, zakaj so deležniki v sistemu (izvajalci, ZZZS) nezadovoljni s stanjem. Tudi sicer del izvajalcev v pogajalskih postopkih svoje sodelovanje v pogajanjih razume kot pravico sodelovati pri delitvi solidarnostno zbranega denarja za obvezno zavarovanje ljudi, veliko manj pa kot odgovornost in obveznost, da za ta denar zagotovi zavarovancem čim boljše uresničevanje pravic in porabe njihovih sredstev.

Lahko se strinjamo z njimi, da bi med slabosti sistema morali uvrstiti tudi vprašanja financiranja izvajalcev in njihovih plač in plač njihovih vodstev. Modeli financiranja (glavarina, SPP – skupine primerljivih primerov) so preživeti, saj ne spodbujajo izvajalcev k temu, da bi delali in opravili več dela, dosegali višjo kakovost in dosegali cilje sistema, ki bi morali biti zastavljeni za izboljševanje zdravja, zmanjševanje stroškov itd. Po svetu so taki modeli in pristopi znani in razviti in bi jih lahko povzeli tudi pri nas.

Pomanjkanje spodbud za boljše delo je ena od nadaljnjih sistemskih slabosti našega sistema zdravstvenega varstva. Če k temu dodamo še nestimulativen plačni sistem za zdravstvene delavce, ki temelji predvsem na uvrstitvi v določen plačni razred, in ne na opravljenem delu in rezultatih dela, je jasno, da zaposleni v zdravstveni dejavnosti prave motivacije za delo nimajo. Ob tem pa je področje zdravstvene dejavnosti, razen nekaj izjem, takšno, da se da delo meriti po količini in kakovosti, kar v tujini tudi znajo in počnejo. Tako ne gre za največjo dilemo, ali bi bili zdravstveni delavci v zasebni dejavnosti bolj motivirani kot v javni, saj je motivacijo in stimulacijo za dobro in boljše delo možno uresničiti tudi v javnem sistemu zdravstvenih dejavnosti.

Manj je razumljivo, zakaj v takšne rešitve in postopke privoli ZZZS. Odgovorov na to vprašanje je lahko več. Eden od teh je spet zakonska opredelitev, po kateri se državo, ki bi sicer morala skrbeti za zdravstveno politiko, vpleta v pristojnosti ZZZS in pogajalska, partnerska pogajanja. Praviloma bi ta morala potekati le na relaciji izvajalci zdravstvenih storitev–plačnik storitev. Funkcija države bi morala biti na tem področju omejena na določitev izhodišč in smernic zdravstvene politike, na določitev makroekonomskih okvirov za izvajanje programov zdravstvenega varstva, na njegove prioritete in cilje, določene v strategiji razvoja, nadzor sistema in podobno.

In kako je v praksi? Tako, da se sicer poskušajo vsi trije najpomembnejši deležniki v sistemu pogajati, a ker se pri najpomembnejših zadevah zaradi odsotnosti strategije in meril za delovanje zdravstvenih zmogljivosti ne morejo dogovoriti o množici vprašanj, reševanje prenesejo na arbitražo, ki je sestavljena iz predstavnikov istih deležnikov, ki so se že pred tem pogajali, a se niso uskladili. Tako zastavljena arbitraža ne more dati bistveno drugačnih rešitev, kot so jih pogajalci v partnerskem dogovarjanju.

Posledično mora o vseh nerešenih vprašanjih odločiti vlada. In to po kakšnih merilih? Kakor pač misli, oceni ali začuti ministrstvo za zdravje! Iz tega jasno izhaja, da tak model partnerskih pogajanj ni ustrezen in je ena od zavor za učinkovitejše delovanje zdravstvenih dejavnosti in njihovo financiranje na podlagi jasnih meril glede doseženih rezultatov dela, doseganja ciljev, racionalnosti itd.

»Avtonomija« ZZZS

Glavni problem slovenskega sistema zdravstvenega varstva nista obvezno zdravstveno zavarovanje in njegov nosilec (ZZZS), temveč zastarela zakonodaja ter neupoštevanje in nespoštovanje veljavnih zakonskih okvirov, ki določajo vlogo nosilca zavarovanja, in predvsem v upravljanju sistema na makro- in mikroravni.

Zunanja slika v javnosti je takšna, kot da je ZZZS res eden od pomembnejših akterjev v zdravstveni politiki, kar pa ne drži. Za vsak pomembnejši dokument iz njegove zakonsko določene pristojnosti (finančni načrt, akti, ki urejajo pravice itd.) mora pridobiti soglasje ministrstva, vlade ali celo državnega zbora. Zato je njegova avtonomija, ki je značilna za bolniške blagajne po Evropi, močno omejena in vse manjša. Zadnje čase organi upravljanja ZZZS (upravni odbor, skupščina) odločajo avtonomno le o manj pomembnih zadevah. Sicer pa lahko sprejemajo akte, o katerih so že prej odločila razna ministrstva in vladne službe. V sodobnih sistemih zdravstvenega varstva v tujini, ki temeljijo na načelih socialnih zavarovanj, kot je naš, so vloge glavnih deležnikov povsem jasne.

Ne more biti dvoma o tem, da je država (državni zbor, vlada, ministrstvo) pristojna za sprejemanje zakonov, strategije razvoja, določanje pravnih, zakonskih okvirov obveznega zavarovanja, določanje in delovanje mreže javne zdravstvene dejavnosti, usklajevanje sistema z drugimi gospodarskimi in socialnimi področji, za nadzor sistema in ukrepanje v primeru odstopanj od pravnih norm in predpisov. Vloga in naloga ZZZS v takem sistemu bi morala biti izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja, določanje standardov in postopkov uresničevanja pravic zavarovanih oseb, sklepanje dogovorov in pogodb z izvajalci in njihovimi predstavniki, s čimer naj bi zagotovil čim boljšo in enakomerno dostopnost storitev zavarovanim osebam in nadzor nad izvajanjem zavarovanja samega. Izvajalske organizacije (združenja, zbornice) naj bi v tem sistemu skrbele za strokovnost dela, za določanje in spoštovanje strokovnih smernic in izhodišč ter zastopanje svojih članov v odnosu do nosilcev oblasti, ZZZS in drugih.

Vsakodnevna praksa kaže, da pri nas stvari ne tečejo po teh pravilih. Tudi upravljanje javnih zdravstvenih zavodov je šibka točka našega sistema. Direktorji in vodstva zdravstvenih zavodov imajo premalo pooblastil in odgovornosti za poslovanje zavodov, pri svojih odločitvah so vse preveč odvisni od zahtev in navodil ustanoviteljev, ki se jim ne smejo in ne želijo zameriti. Sveti zdravstvenih zavodov so neredko politično obarvani in neredko tudi slabo usposobljeni za upravljanje zavodov. Tako imamo deficit pri upravljanju sistema na ravni države in znotraj posameznih zavodov.

S tem je dan tudi odgovor na vprašanje Marka Kranjca o tem, ali vodijo zdravstveno politiko ustrezne institucije. Pri upravljanju sistema so zato res potrebne temeljite spremembe, ampak predvsem v miselnosti in odnosih, v skrbi za zdravje in dobro zdravstveno varstvo, šele nato tudi v zakonih, če ti niso v skladu s cilji sistema.

Več zavarovalnic ni rešitev

Posledica navedenih nedoslednosti se kaže tudi v organizaciji zdravstvenih dejavnosti in zmogljivosti. Pri nas ni nobenega strokovnega ali organizacijskega predpisa, ki bi jasno določal, kaj sodi v primarno raven zdravstvene dejavnosti in kje je meja med to in sekundarno ravnjo ter med to in terciarno dejavnostjo. Tudi tisto, kar je zakonsko opredeljeno, se v praksi ne upošteva.

Okrog tretjina zdravstvenih domov ne izpolnjuje pogojev, ki jih določa zakon o zdravstveni dejavnosti, koncesije se podeljujejo brez meril za določitev mreže izvajalcev, na primarni ravni uvajamo dejavnosti, ki sodijo na sekundarno raven itd. Imamo oddelke bolnišnic, ki bi se že zdavnaj morali preusmeriti, na drugi strani pa pomanjkanje zmogljivosti na drugih področjih itd. In kako v teh primerih ukrepajo lastniki zdravstvenih domov in bolnišnic?

Navedenih in nakopičenih problemov ni mogoče rešiti z ukinitvijo ZZZS ali uvedbo več zdravstvenih zavarovalnic; teh naj bi bilo od pet do šest. To bi kvečjemu povečalo administrativne stroške sistema. V informatiki bi to pomenilo od pet do šest zdravstvenoinformacijskih sistemov, toliko prijavno-odjavnih služb, izvedenskih organov, nadzornih služb, pogajalskih skupin in postopkov itd.

Prav tako ni mogoče sprejeti navedb, da bi več zavarovalnic vzpostavilo konkurenco. Na kakšnih temeljih bi lahko temeljila konkurenca v zdravstvenem zavarovanju, v katerem so vse pravice in obveznosti zavarovanih oseb predpisane z zakonom in opredeljene (ali pa bi morale biti!) z enotnimi standardi? To bi bilo možno le ob selekciji zavarovanih oseb, tako da bi zavarovalnice izbirale mlajše, bolj zdrave in tiste, pri katerih pričakujejo nižje stroške zdravljenja, odklanjale pa starejše in bolj bolne in tiste, za katere je vnaprej znano, da bodo potrebovali veliko storitev (dializni bolniki, bolniki z rakom itd.), kar pa je v popolnem nasprotju z načeli solidarnosti in enakosti v javnem socialnem zavarovanju.

Tudi sicer je predlog o uvedbi več zdravstvenih zavarovalnic v nasprotju s trendi v tujini. V Nemčiji so od leta 1992 do zdaj ukinili več sto bolniških blagajn in jih združili v večje, ki so rizično bolj sposobne. Zavarovalnice bi lahko med sabo teoretično konkurirale s tem, da bi z izvajalci poskušale doseči čim ugodnejše in nižje cene. A tudi to je težko uresničljivo, dokler so njihove plače določene z zakonom in kolektivno pogodbo, kar velja tudi za prispevke, amortizacijo itd.

Res je, da to velja le za izvajalce v javni zdravstveni dejavnosti, in morda bi bilo izvedljivo v zasebni dejavnosti. A je težko verjeti, da bi zasebni izvajalci bili pripravljeni delati in sklepati pogodbe z zavarovalnicami po cenah, ki bi jim zagotavljale nižje dohodke in plače kot v javni zdravstveni dejavnosti. Če bi bila takšna konkurenca med zdravstvenimi zavarovalnicami (bolniškimi blagajnami) uresničljiva, bi jo gotovo že uveljavili drugod po Evropi.

Namesto tega so nujne spremembe v vlogi in načinu delovanja ZZZS kot edinega izvajalca in nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, ki mora to tudi v resnici postati, predstavljati zavarovance v urejanju odnosov z izvajalci in čim bolj racionalno in avtonomno upravljati denar, ki ga za svoje zdravstveno varstvo namenjajo zavezanci za plačevanje prispevkov.

Draga Nizozemska

Model, za katerega se zavzema Marko Kranjec, je povzet po Nizozemski, ki pa je tik pred reformo. Ima pa ob določenih dobrih straneh zelo resno napako – je namreč eden od najdražjih sistemov na svetu.

Kranjec se zavzema za večjo privatizacijo izvajalcev, vsaj na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. Svoj predlog utemeljuje s primerjavo javnih zdravstvenih zavodov in koncesionarjev in njihovih kadrov. Navaja, da je pri slednjih število (odstotek) medicinskih sester in drugega zdravstvenega osebja na enega zdravnika pri koncesionarjih manjše kot v javnih zavodih. Zaradi tega naj bi bili pri njih tudi nižji stroški dela.

Vse lepo in prav! Ampak standardi za opravljanje javne dejavnosti, med katerimi so tudi koncesionarji, so za vse enaki. Ali so zastavljeni nerealno visoko in jih nekateri (javni zavodi) izkoriščajo, drugi (koncesionarji) pa izigravajo in jih ne spoštujejo? V nobenem primeru to ne more biti merilo za več ali manj »privatizacije« ali »javnega zdravstva«, temveč kvečjemu za večjo racionalnost v javni službi. Nujno bi bilo navesti tudi slabosti privatizacije za uporabnike, kot so odvisnost obravnave od materialnega položaja posameznika, težave pri prehodu iz zasebnega v javni sistem (na sekundarni ravni), pri dostopnosti do nujnih storitev itd.

Privatizacija v obliki zasebnega dela zdravstvenih delavcev, tudi ko se vključujejo v izvajanje programa obveznega zdravstvenega zavarovanja (koncesije), sama po sebi ne bi bila problematična, če bi bile zadeve urejene in če takšno delo ne bi pomenilo neupravičenega prelivanja javnih finančnih sredstev v zasebne zaslužke. O tem imamo že tudi v Sloveniji izkušnje.

V Evropi je veliko držav, v katerih so vsi zdravniki primarne ravni zasebniki, a smejo delati na račun javnih finančnih sredstev le, če so člani določenih zdravniških združenj, ki sklepajo pogodbe z zavarovalnicami. A ta združenja opravljajo resen nadzor nad svojimi člani; ti ne morejo počenjati, kar se jim zazdi najbolj donosno ali jim je najbolj všeč. Dokler tega ne uredimo, so ideje o večji privatizaciji lahko za uporabnike škodljive in v nasprotju z njihovimi pričakovanji po čim boljši dostopnosti do storitev itd.

Spremembe v dobro uporabnikov

V članku je na več mestih naglašena potreba po spremembah v dobro uporabnikov. To je cilj in edini namen delovanja sistema zdravstvenega varstva. Za dosego tega cilja je treba zagotoviti njegovo dolgoročno finančno in vsebinsko vzdržnost. Znano je, da stroški za zdravstveno varstvo povsod po svetu naraščajo za 2,5–3,5 odstotka hitreje od ustvarjenega bruto domačega proizvoda. Na ta izziv v Sloveniji nimamo pravega odgovora in to nas vodi v težave pri upravljanju sistema in pojavljanje »vedno istih problemov«.

Seveda ni rešitev le v povečanju finančnih virov, čeprav brez tega ne bo šlo. Predlog, da bi odpravili dopolnilno zdravstveno zavarovanje in ga nadomestili z neko novo dajatvijo, rešuje le del problemov sistema, a ne daje odgovora na dilemo, kako zagotoviti finančno vzdržnost za naslednja leta.

Vsi potrebni ukrepi za reorganizacijo in racionalizacijo ne morejo zagotoviti kritja rastočih potreb in zahtev. Ali lahko povečamo vire za zdravstveno zavarovanje, zmanjšamo pravice zavarovancev, zmanjšamo zdravstvene zmogljivosti in njihove programe? Skoraj zagotovo bodo to osrednja vprašanje reforme, ki se že dolgo rojeva, a se ne more roditi. Dokler pa tega ne rešimo, bomo imeli težave, iste probleme in občutek, da sistem ne deluje. 

Mag. Martin Toth je strokovnjak za zdravstvene sisteme v Evropi.

Prijavi sovražni govor