Tiskane izdaje
Prim. dr. Zlata Remškar je nedavno natresla nekaj misli o predlogu prenove kodeksa zdravniške etike in o »sprenevedanju« pri odnosu do alternativnih metod zdravljenja. Takoj ji pritrdim, da gre pri vsem, kar ne sodi v uradno medicino, za spolzko področje. V vsem drugem pa je njeno pisanje tako nedorečeno, da nam ne more pomagati pri razumnem odnosu do znanstvene medicine in do diagnostičnih in terapevtskih postopkov, ki ostajajo zunaj tega »uradnega« okvira.
Pred dvema desetletjema, ko je nastajal sedanji še veljaven kodeks medicinske deontologije, so bile njegovim sestavljavcem stvari jasne: imamo medicinsko znanost in imamo mazaštvo. Takole so zapisali: »Zdravnik si mora prizadevati za ... preprečevanje vsega, kar ogroža človekovo zdravje, za odpravo splošne zaostalosti, ostankov vraž, predsodkov in mazaštva« (4. člen). S tem stavkom je bil odnos kodeksa zapečaten: vse, kar ni znanstvena medicina, je neetično in torej zdravniku prepovedano. Nekateri zdravniki tudi danes vidijo le belo-črno sliko. Resnica je mnogo bolj raznolika.
Uradna medicina ni čista znanost
Na strani »uradne« medicine imamo najmanj tri skupine diagnostičnih in terapevtskih postopkov. Večino tega, kar zdravniki redno delamo, sodi v področje izkustvene medicine. Po ugotovitvi ugledne revije Journal of American Medical Association kar za 80 odstotkov zdravniških ukrepov nimamo znanstvenih dokazov. To seveda ne pomeni, da ti ukrepi niso koristni – pomeni le, da zdravniška praksa ne temelji na znanstveno zasnovanih kliničnih raziskavah. Tudi v prihodnje ne bo nič drugače: še vedno bomo potrebovali zdravnika, ki bo tehtal med različnimi možnostmi. Medicina nikoli ne bo postala čista znanost, ko bi o zdravljenju odločal računalnik.
V zadnjem desetletju se je zelo uveljavila medicina, temelječa na dokazih (evidence-based medicine). Tu gre za terapevtske, redkeje diagnostične ukrepe, katerih korist so dokazali v velikih kliničnih raziskavah z naključno izbiro zdravljenja. Nobenega dvoma ni, da so mnoge takšne raziskave ključni mejniki pri uspešnejšem obvladovanju posameznih bolezni. Ker so te raziskave zelo drage, načrtovanje in analizo študij povečini prevzamejo farmacevtske firme. V ozadju vsake takšne raziskave pa je tudi velik finančni interes, zato kritični zdravniki večkrat opozarjamo na pristranost pri načrtovanju in izvedbi raziskav. Z izbiro šibkejše kontrolne skupine ali s spretno uporabo statističnih metod lahko naročnik prikaže pomembno prednost novega zdravila tudi takrat, ko je ta prednost zelo majhna ali sploh vprašljiva.
Še vedno smo v okviru uradne medicine. Prejšnji odstavek nas pripelje do tretje skupine zdravniških ukrepov: medicine, temelječe na interesu farmacevtskih družb. Nekaj tega smo že nakazali: nova in bistveno dražja zdravila izpodrivajo stara, preskušena in cenena zdravila, pa čeprav je prednost in varnost novih zdravil pogosto vprašljiva. Poučen je primer antirevmatika vioxxa: po nekaj letih bučne reklame so ga umaknili s trga, ker so ugotovili, da pomembno zviša tveganje za srčni infarkt. Ni redko, da podjetja preprosto prenehajo proizvodnjo starih cenenih zdravil. Prek vplivnih zdravnikov firme obvladujejo uradne smernice za obravnavo posameznih bolezni.
Po nekaj letih bučne reklame so Vioxx umaknili s trga, ker so ugotovili, da pomembno zviša tveganje za srčni infarkt. Foto: Associated Press
In še nekaj se dogaja: podjetja vedno bolj širijo svoje indikacije proti (skoraj) zdravim osebam. Znižujeta se priporočeni najvišji krvni pritisk in raven holesterola – morda tudi zato, da bi več ljudi jemalo zdravila. Blage težave, še zlasti v duševnem zdravju, razglašajo za bolezen, tej pa seveda takoj dodajo indikacijo za zdravljenje z zdravili. V Delu smo lahko brali obširen članek o široko razširjeni uporabi anksiolitikov in antidepresivov. V letu 2014 je bilo samo za ti dve skupini zdravil izdanih skupaj kar 976.065 receptov, od tega so kar 8416 receptov slovenski zdravniki predpisali mladoletnikom. Te številke zajemajo le zelene recepte, prišteti jim moramo še neznano število samoplačniških belih receptov. Velikokrat bi bilo bolje, če bi zdravnik ubral drugo pot in ne bi vsake življenjske stiske »reševal« s tabletami, ki pogosto vodijo v kronično odvisnost. Problem odvisnosti od zdravil bi moral skrbeti nas zdravnike pa tudi zdravstveno zavarovalnico, ki plačuje za nepotrebna, pogosto škodljiva zdravila.
Dopolnilna in alternativna medicina
Kakor ni enotno področje »uradna« medicina, tako imamo raznoliko podobo tudi pri vsem, kar ne sodi vanjo. Daleč največ nejasnosti, nesporazumov in prepirov izvira iz neupoštevanja razlike med dopolnilnimi in alternativnimi postopki diagnostike in zdravljenja.
Dopolnilni postopki so tisti, ki jih zdravnik ali zdravilec izvaja vzporedno z »uradnim« zdravljenjem. Da bi poudarili razliko v alternativnih postopkih, se za dopolnilne postopke v zadnjih letih vse bolj uveljavlja tudi pojem »integrativna medicina«. Za mnoge od teh postopkov ne poznamo biološke osnove njihovega delovanja. Prepričan sem, da gre pogosto le za učinek placeba. Kljub temu pa je res, da takšni dopolnilni ukrepi mnogim bolnikom dajejo dragoceno oporo in jim izboljšajo kvaliteto življenja. Pri tem ne mislim le na blage psihosomatske motnje, o katerih smo govorili v prejšnjem poglavju. Pri onkologiji, ki je moje ožje področje, je American Society of Clinical Oncology (ASCO) vključila integrativno onkologijo v svoj izobraževalni program.
Alternativni postopki pa so tisti, ki naj bi nadomestili uradno medicino. Čudodelci vseh vrst izkoriščajo človeško stisko za svoje bogatenje in ponujajo zdravila za raka in mnoge druge hude bolezni. Bolniki pogosto zamudijo možnost uspešnega zdravljenja – tako kot deklica s popolnoma ozdravljivim rakom iz Celja, ki je umrla, ker so starši nasedli obljubam prevarantskega alternativnega zdravilca. Naj ponovim, kar sem zapisal že pred leti: rad bi slišal za en sam primer bolnika z rakom, ki so ga ozdravili mimo uradnih načinov zdravljenja in ki izpolnjuje tri pogoje: da je imel dokazano rakavo bolezen, da ni bil zdravljen tudi po načelih uradne onkologije in da sedaj dokazano raka nima več. Enako resen je tudi problem alternativne diagnostike. S posebno čudodelno bioenergijo ali pa z aparatom odkrivajo bolezenske točke. Zapis takšnega »pregleda« ljudje nato prinesejo svojemu zdravniku in zahtevajo, naj opravi dodatno diagnostiko. Alternativni postopki diagnostike seveda nimajo prav nobene vrednosti, v ljudi pa vnašajo nemir in nezaupanje.
Alternativni postopki so tisti, ki naj bi nadomestili uradno medicino. Čudodelci vseh vrst izkoriščajo človeško stisko za svoje bogatenje in ponujajo zdravila za raka in mnoge druge hude bolezni. Fotografija je simbolična. Foto: Marko Feist
Ko smo tako postavili jasno ločnico med dopolnilnimi in alternativnimi postopki, se seveda vprašamo, kam naj uvrstimo posamezne zdravilske postopke. Na to naj odgovorim na primeru homeopatskih zdravil: vedeti moramo, kakšne zdravstvene težave se homeopat loteva. Če gre za stanje, ki ne zahteva nujnega zdravljenja z zdravili, potem sodi njegov postopek med dopolnilne, torej dopustne. Če pa homeopat zdravi malarijo (kar se je pred nekaj leti pri nas že zgodilo), nedvomno krši tako etične norme pa tudi zakon.
Kdo naj se torej ukvarja z dopolnilnimi postopki? Prav nobenega razloga ne vidim v podporo mnenju, naj bo to zdravniku prepovedano. V rokah zdravnika bo to nedvomno varneje, kajti zdravnik s svojim znanjem medicine in diagnostike bo vedel, kdaj lahko poskusi s takšnim postopkom in kdaj mora »preskočiti« na polje uradne medicine. Zdravilec brez medicinske izobrazbe te druge možnosti nima, zato bo pogosto nadaljeval svojo čarovnijo tudi po tem, ko bo že očitno, da ni uspeha.
Ali lahko povpraševanje po dopolnilnih in alternativnih postopkih pripišemo slabemu, pogosto neosebnemu odnosu zdravnikov v »uradni« medicini? Do neke mere to drži. Strinjam se, da se mnogi zdravniki premalo potrudimo za sočuten, empatičen pristop do bolnika. Naša govorica je pogosto težko razumljiva, daleč od bolnikovega razumevanja. Kljub temu pa vemo, da pri zdravilcih iščejo pomoč tudi tisti, ki lahko kadarkoli pridejo do svojega osebnega zdravnika: zelo premožni in celo mnogi zdravniki, kadar se znajdejo v vlogi bolnika. Zdravilstva in vere v čarovnije, še posebej pri hudo bolnih, ne more izkoreniniti noben še tako odličen zdravstveni sistem. Prava pot torej ni zanikanje, temveč jasno postavljene meje med dopustnim in nedovoljenim.
Za zaključek tega poglavja še pripoved dr. Otmarja Kloiberja, generalnega sekretarja Svetovnega zdravniškega združenja. Njegova žena, učiteljica, je imela v razredu hudo nemirnega dijaka, ki je med poukom neprestano begal po razredu. Šolska psihologinja ga je poslala k zdravnici, ta pa je fantu dala obesek z zelenim kamnom in mu rekla, da ga bo ta obesek umiril. Od tedaj fant nima več težav. Je zdravnica ravnala prav – ali pa bi mu morala predpisati pomirjevala?
Potek prenove kodeksa
V skupini za prenovo kodeksa, ki jo vodim, je petnajst zdravnic in zdravnikov. Od spomladi 2015 se redno sestajamo in junija 2015 smo ponudili osnutek prenovljenega kodeksa kolegom v javno obravnavo. Od tedaj se je v razpravo vključilo še vsaj 60 zdravnikov. S strpno in argumentirano razpravo smo prišli do zadnje različice. Nato jo je v prvem branju sprejela skupščina Zdravniške zbornice Slovenije. Pred nami so še razprava in sprejetje na skupščini Slovenskega zdravniškega društva ter še drugo branje in sprejetje na skupščini Zdravniške zbornice Slovenije.
Za konec se vrnimo k začetnemu vprašanju: je prav, da smo v predlogu prenovljenega kodeksa zdravniške etike opredelili tudi odnos do zdravilstva? Trdno sem prepričan, da je tako prav in da je očitek o sprenevedanju neupravičen. Zdravniki smo si različni v svojem odnosu do tega, čemur danes pravimo znanost. Nekateri smo prepričani, da zdravilstvo (na primer homeopatija) temelji le na učinku placeba, drugi verjamejo v nekaj, kar danes še ni dokazljivo. Za vse pa velja: zdravnik, ki se bo držal vseh določil novega kodeksa (in ne le 6. člena, ki izrecno govori o dopolnilnih in alternativnih postopkih), ne bo škodoval bolniku in ne bo v etičnem prestopku.
Prof. dr. Matjaž Zwitter je zdravnik specialist na Onkološkem inštitutu v Ljubljani ter profesor na mariborski in ljubljanski medicinski fakulteti.
