Testiraj in zdravi!

Spolno prenosljive okužbe so »pametne« bolezni, saj izberejo najboljšega možnega gostitelja.

sob, 26.11.2016, 06:00
V večjih krajih je mogoče zaznati pojav (eno- ali večdnevnih) kemseks zabav – način druženja med seboj bolj ali manj anonimnih oseb, ki se dogovarjajo po spletu oziroma mobilnih aplikacijah. V nezadržnem vzponu je uporaba različnih rekreativnih/družabnih drog, ki bistveno zmanjšajo prištevnost in hkrati bistveno povečajo spolno vzburjenost ter povečajo oziroma podaljšajo željo po spolnih odnosih. Zato na tovrstnih srečanjih udeleženci že po kratkem času opustijo uporabo kondoma in se predajo tveganemu spolnemu vedenju.

Večne, pogosto prikrite želje številnih, ki so malodane postale realna vsakdanjost: da bi bilo spoznavanje potencialnih seksualnih partnerjev enostavno (aplikacije na pametnih telefonih), da bi »telo« sledilo našim seksualnim željam (viagra itd.) in da ne bi imeli zavestnih in podzavestnih zadržkov, ko smo v »akciji«, ko imamo priložnost, da se izkažemo, da uživamo (chemsex).

Epidemija doma in po svetu

Po več kot tridesetih letih od začetka hiv/aidsa in po vseh informacijah, ki smo jih o okužbi pridobili do zdaj, je nenavadno, da se epidemija v Sloveniji povečuje – resnici na ljubo se v skupini moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM), epidemija povečuje v vsem razvitem svetu. V zadnjih desetih letih v Sloveniji opažamo povečano letno pojavnost na novo odkritih oseb s hiv, vendar je epidemija še vedno razmeroma majhnih razsežnosti, če se primerjamo z drugimi evropskimi državami (manj kot en okužen na tisoč prebivalcev).

Skrb pa zbuja, da so okužbe pri nas pretežno v eni od ključnih skupin – pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi. V skupini MSM ostaja delež okuženih po razpoložljivih ocenah za zdaj pod petimi odstotki. Za diagnozo okužbe je pomembno prepoznati dejavnike tveganja (epidemiološke okoliščine) in glavne klinične slike okužbe s hiv. Pri odkrivanju okuženih imajo vse pomembnejšo vlogo nevladne organizacije (NVO) in skupnostni delavci, ki poleg ozaveščanja skrbijo tudi za testiranje v skupnosti.

V zadnjih desetih letih, od 2006 do 2015, je bilo v Sloveniji prijavljenih skupaj 442 primerov novih diagnoz okužbe s hiv. Letno število prijavljenih primerov se je gibalo od (najmanj) 33 (16,4/1.000.000 prebivalcev) v letu 2006 do (največ) 55 (26,8/1.000.000 prebivalcev) v letu 2011.

Kaj se dogaja leta 2016?

Letos gre za izrazit porast števila na novo odkritih okuženih v primerjavi s predhodnimi leti. Med vzroki je na prvem mestu povečano število novih okužb v zadnjih letih in to z zamikom beležimo letos s povečanim številom novih diagnoz. Deloma pa gre tudi za odraz povečanega obsega testiranja v zdravstvu in še posebno v skupnostih MSM (delovanje nevladnih organizacij).

Znotraj te skupine je za nekatere od njih značilno spolno vedenje, ki vključuje relativno veliko priložnostnih spolnih partnerjev in spolne odnose brez uporabe kondoma. Stopnja tveganja je skupek obeh omenjenih ključnih faktorjev in te osebe so zato bolj izpostavljene okužbi. Pogosto se napačno in stereotipno ustvarja negativna podoba za vse moške, ki imajo spolne odnose z moškimi, zaradi česar nastaja stigmatizacija istospolne usmerjenosti. Boj proti hiv/aidsu ni boj proti spolnosti med moškimi!

Hiv/aids paradoks

Več ko vemo o virusu in uspešnejši ko smo pri zdravljenju, težje je učinkovito posegati v širjenje virusa, predvsem v ključni podskupini populacije moških, ki imajo spolne odnose z moškimi. Predvsem zaradi možnosti učinkovitega zdravljenja (angl. treatment optimism) in zamenjave generacij – dandanes izpostavljene osebe v nasprotju z osebami v 80. in 90. letih nikoli niso osebno doživele najhujših učinkov aidsa in smrtnega strahu – ljudje zavestno in podzavestno opuščajo uporabo kondoma. Malo je tudi zavedanja o razširjenosti sifilisa, gonoreje in drugih spolno prenosljivih okužb.

Spolnost med moškimi je bila pred aidsom zelo pogosto nezaščitena. Hiv in aids, predvsem pa strah pred smrtjo so povzročili velik strukturni vedenjski zasuk. Zdi se, da se v populaciji MSM znova pojavljajo vzorci tveganega vedenja izpred epidemije.

Lažji spolni stik

Zaradi sprememb v družbi in sodobnih tehnoloških možnosti (vse enostavnejši načini spoznavanja partnerja/partnerjev) se je za spolne stike lažje dogovoriti, več jih je in pri osebah z različnimi, večinoma nepoznanimi spolnimi partnerji se poveča možnost prenosa hiv in drugih spolno prenosljivih okužb. Veliko večjo možnost srečanj omogočajo specializirane aplikacije oziroma posebna socialna omrežja, dostopna na pametnih telefonih, kot so planet romeo, grindr, scruff pa tudi instagram in facebook itd.

V večjih krajih je mogoče zaznati pojav (eno- ali večdnevnih) kemseks zabav – način druženja med seboj bolj ali manj anonimnih oseb, ki se dogovarjajo po spletu oziroma mobilnih aplikacijah. V nezadržnem vzponu je uporaba različnih rekreativnih/družabnih drog, kot so gama hidroksibutirat (GHB), mefedron in metamfetamin, ki bistveno zmanjšajo prištevnost in hkrati bistveno povečajo spolno vzburjenost ter povečajo oziroma podaljšajo željo po spolnih odnosih. Zato na tovrstnih srečanjih udeleženci že po kratkem času opustijo uporabo kondoma in se predajo tveganemu spolnemu vedenju.

Zaradi učinka drog in zmanjšane prištevnosti gre za spolne odnose, ki trajajo dlje časa (pod učinkom drog se čas navidezno ustavi) in so bolj grobi, a tega udeleženi (zaradi »zadetosti«) niti ne zaznajo; povečana je možnost poškodb sluznic in s tem tudi večja možnost prenosa spolno prenosljivih okužb. Prav tako se v kratkem časovnem obdobju zgosti več odnosov z različnimi partnerji, saj zaradi učinka drog osebe lažje sodelujejo v situacijah, ki so zanje sicer neobičajne (t. i. dezinhibicija).

Tvegano obnašanje tudi drugih

Vpliv ima tudi stigma, ki je v povezavi s hiv/aidsom še vedno zelo velika: ljudje se bojijo, da bodo pri njih odkrili hiv, da bi bili zaradi tega zaznamovani v svoji skupnosti in širše, da bi se razvedelo za njihovo bi- ali homoseksualnost. Vse to osebe odvrača od testiranja in zdravstvenega nadzora. Ti temeljni vzroki vse bolj otežujejo preventivo in širijo pojavnost tudi drugih spolno prenosljivih okužb, ki, kadar niso zdravljene, še dodatno povečujejo možnost prenosa virusa.

Ko »preventivno nagovarjamo celotno slovensko javnost«, ne smemo – poleg MSM-populacije – pozabiti niti na druge ogrožene ključne skupine: osebe, ki si injicirajo droge – OID; spolne delavke/delavce; ljudi, ki prihajajo z območij z veliko prevalenco hiv/aidsa itd., in na spolne partnerje tovrstnih oseb. Torej, lahko se okužiš tudi, če nisi med »tistimi, katerih vedenje pomeni večje tveganje«, imaš pa partnerja ali partnerico, čigar oziroma katere vedenje predstavlja tveganje za prenos virusa!

Kombinirana preventiva

V Sloveniji je hiv/aids predvsem spolno prenosljiva okužba. Tako kot se je uveljavilo »zelo učinkovito protiretrovirusno zdravljenje« (PRZ) oz. kombinirano zdravljenje, se uveljavlja tudi »zelo učinkovita preventiva« oz. kombinirana preventiva. Gre za kombinacijo temeljne preventive s promocijo odgovorne in varnejše spolnosti, skupaj s promocijo pravilne in dosledne uporabe kondoma/lubrikanta, in za nove farmakološke postopke: »testiraj in zdravi«, »preekspozicijsko profilakso (PrEP)«, »poekspozicijsko profilakso (PEP)« – torej kombinirano biovedenjsko preventivo pred okužbo s hiv.

Pri preventivi pred okužbo s hiv in drugimi spolno prenosljivimi okužbami vedno nagovarjamo vse prebivalce (mlade in starejše, moške in ženske itd.). Najpomembnejše sporočilo ostaja promocija varnejše spolnosti, s promocijo pravilne in dosledne uporabe kondoma/lubrikanta vred. Sem spada tudi poznavanje partnerja/partnerjev s ključno informacijo o njegovem/njihovem trenutnem statusu glede okužbe s hiv (in tudi drugimi SPO), ki pa je zaradi stigme zelo oteženo. To je daleč najbolj pomembno pri nezaščitenih receptivnih analnih spolnih odnosih, ki so glavni vzrok povečanega širjenja okužbe v razvitem svetu in tudi v Sloveniji.

Eden ključnih problemov je, kako pripeljati »preventivno« informacijo do najbolj ogroženih oseb – to so pri nas moški, ki imajo spolne odnose z moškimi, stari med 17 in 60 let. Potrebno je sodelovanje infektologov, epidemiologov, mikrobiologov, nevladnih organizacij in tudi širše skupnosti (npr. novinarjev, sociologov, učiteljev itd.). Pomembno je, da mlade moške, ki jih spolno privlačijo moški in bodo šele vstopili v spolno aktivno obdobje življenja, preventivne informacije dosežejo že pred prvo spolno izkušnjo.

Testiraj in zdravi (socialno nalezljive bolezni)

Zgodnje odkrivanje oseb, okuženih s hiv (s pogostim in rednim testiranjem predvsem najbolj izpostavljenih oseb, zlasti skupine MSM), in zgodnje zdravljenje okuženih oseb (po novih priporočilih uvedemo zdravljenje čim prej po diagnosticiranju okužbe) sta – poleg promocije varnejšega spolnega obnašanja – prioriteti v boju proti hiv/aidsu, saj je zdravljenje odlična (najučinkovitejša) preventiva. Pri osebah, ki so uspešno zdravljene, se za več kot 90 odstotkov zmanjša tveganje prenosa okužbe na spolnega partnerja!

Okužena oseba najpogosteje prenese virus na druge osebe v prvih mesecih po okužbi (60 odstotkov vseh prenosov), ker je takrat najbolj kužna, ne ve za svojo okužbo in ima pogosto nezaščitene spolne odnose (potencialno z več spolnimi partnerji). Zelo pomembno je, da okužbo odkrijemo čim bolj zgodaj, ker je to najbolje za okuženega (daljša pričakovana življenjska doba) in za družbo (zajezitev širjenja okužbe). Zato čim bolj promovirajmo testiranje na hiv! Zdravimo vse okužene! S tema dvema ukrepoma bomo bistveno zmanjšali populacijsko obremenitev z virusom. Razmere so torej skoraj povsem identične kot pri drugih »socialno nalezljivih boleznih«: življenje v okolju kadilcev ali rednih prekomernih uživalcev alkohola poveča verjetnost, da še sam postaneš eden od njih.

Kako priti do posameznikov, predvsem moških, ki imajo spolne odnose z moškimi, ki ne vedo za svojo okužbo, in jim ponuditi testiranje? Zakaj ne vedo za svojo okužbo? Ker se z njo ne morejo soočiti; ker se ne zavedajo, da je okužba mogoča; ker menijo, da se jim to ne more zgoditi; ker jih hromi stigma; ker živijo v zanikanju lastne spolne usmerjenosti. Ti, ki za svojo okužbo ne vedo, so trenutno gonilna sila epidemije hiv v Sloveniji, in žal vse kaže, da se ta skupina le še povečuje, saj se večina na novo okuženih še vedno okuži v Sloveniji. Pomembno vlogo pri informiranju, svetovanju in nagovarjanju k testiranju na hiv v skupini MSM pa imajo nevladne organizacije.

Nevladne organizacije in testiranje

Leta 2009 je Društvo informacijski center Legebitra po desetih letih delovanja na področju klasične preventive za MSM začelo pilotsko uvajanje testiranja na hiv v skupnosti (v društvu Legebitra, klubu k4 in Tiffany). Dandanes poleg hiv testirajo še na okužbo z virusoma hepatitisa B in C, sifilis in gonorejo (odvzem oralnega in analnega brisa). Promocija poteka od ust do ust, pomemben del pa tudi na spletu, saj sodelavci testiranja promovirajo prednosti testiranja v socialnih omrežjih populacije MSM (planet romeo, grindr, avanture.net).

V sklopu norveškega finančnega mehanizma Odziv na hiv, ki so ga izvajali skupaj s partnerji (Univerzitetni klinični center Ljubljana, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, Škuc, DIH, Helseutvalget in DIC Legebitra), so v letu 2015 in 2016 testiranje razširili tudi na občasno možnost testiranja v nekaterih regijskih središčih (Koper, Radovljica, Novo mesto, Celje, Maribor, Murska Sobota).

Profilaksa pred izpostavitvijo

Pri profilaksi pred izpostavitvijo (angl. Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP) gre za pomemben nov način preprečevanja okužbe s hiv, ki v svetu počasi prehaja iz raziskovalnega področja v vsakdanje življenje; gre za t. i. »kemični kondom«, ko neokužena oseba poleg priporočil o varni spolnosti pod nadzorom zdravnika zaščitno prejema PRZ (tenofovir/emtricitabin). PrEP lahko zaščiti izključno pred prenosom virusa hiv, pred drugimi spolno prenosljivimi okužbami pa ne.

Tovrstna preventiva se uveljavlja zlasti v ključnih skupinah, pri katerih je tveganje okužbe zelo veliko – letna incidenca okužbe s hiv je vsaj triodstotna –, kot so moški, ki imajo spolne odnose z moškimi, ali transspolne osebe, ki veliko uporabljajo rekreativne droge (kemseks), so že imeli druge spolno prenosljive okužbe ali so že uporabljali zaščito z zdravili po izpostavitvi (PEP). Rezultati dveh pred kratkim zaključenih evropskih raziskav (Proud in Ipergay) kažejo, da je učinkovitost PrEP v skupinah s tako visokim tveganjem več kot 85-odstotna.

Uvajanje PrEP omejujejo predvsem težave pri identifikaciji oseb s tako visokim tveganjem, slaba informiranost takih oseb in zato nezadostno povpraševanje, problemi adherence, varnost zdravil, odpornost proti PRZ, potencialno povečanje tveganega obnašanja in večja pojavnost drugih spolno prenosljivih okužb, cena, vprašanje izvajalcev tovrstne dejavnosti, predsodki in moraliziranje.

Profilaksa po izpostavitvi

Zaščita po izpostavitvi okužbi (angl. Postexposure Prophylaxis, PEP) pomeni 4-tedensko profilakso s kombinacijo treh PRZ za osebe, ki so imele nezaščitene spolne odnose s hiv-pozitivno osebo oz. osebo, pri kateri je okužba s hiv zelo verjetna. PEP je treba začeti uživati čim prej po izpostavitvi, najbolje v prvih 24 urah; še sprejemljivi interval je v okviru 72 ur.

V slovenskem nacionalnem programu cepljenja in zaščite z zdravili izvajamo zaščito z zdravili zaradi zdravstvenih ali epidemioloških indikacij tudi proti hiv/aidsu. Na temelju ocene tveganja za okužbo zaščito z zdravili v okviru tega programa predpiše infektolog (www.nijz.si).

Osebe, ki potrebujejo PEP, morajo zagotoviti, da o tem obvestijo tudi »indeks-osebo/osebe«, torej potencialni izvor okužbe, da se čim prej testira! To je zelo pomemben epidemiološki ukrep!

Globalni cilj 90–90–90

Cilj 90–90–90 pomeni: 90 odstotkov odkritih s hiv okuženih oseb na določenem geografskem območju, od katerih jih je nato 90 odstotkov pod zdravstveno oskrbo, od katerih jih ima nato 90 odstotkov nezaznavno koncentracijo hiv RNA (to pomeni, da je 73 odstotkov okuženih oseb na določenem geografskem območju učinkovito zdravljenih in predstavljajo tudi zelo majhno grožnjo za nadaljnjo širitev okužbe). To je globalni cilj do leta 2020.

Pri nas smo šibki predvsem pri doseganju prvega cilja, saj ocenjujemo, da je pri približno 30 odstotkih oseb okužba s hiv še neprepoznana. Glede preostalih ciljev pa smo povsem primerljivi z vodilno državo v Evropi, Švedsko. Gledano globalno je približevanje zastavljenim ciljem daleč najhitrejše v Evropi.

Pogosto zbuja skrb pomanjkljiva celostna obravnava oseb s spolno prenosljivimi okužbami. Poleg kadrovskih okrepitev bi bil potreben enostavnejši oziroma prost dostop (brez napotnice) do ambulant za SPO po vsej Sloveniji, pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi, pa so poleg običajne stigme glede SPO dodatna ovira stereotipi in predsodki do bi- oziroma homoseksualnosti.

Pogled v prihodnost

V nekaj letih bodo na voljo PRZ, ki jih bo bolnik v obliki injekcije vsakih nekaj mesecev prejel v mišico, v naslednjih petih do desetih letih pa največji optimisti pričakujejo cepivo proti hiv, še večji optimisti pa ozdravitev hiv/aidsa. Trenutno pa je vse sile treba usmeriti v preventivo.

Promocija varnejše spolnosti med vsem prebivalstvom in zlasti med mladimi ostaja temeljna naloga. Predvsem pa testiranje na hiv (in druge spolno prenosljive okužbe) ter zdravljenje – testiraj in zdravi. Potrebna je še večja aktivnost vseh slovenskih zdravnikov v sodelovanju z nevladnimi organizacijami in celotno družbo. Prav tako bi bilo smiselno čim prej z ustrezno raziskavo preveriti finančno učinkovitost in izvedljivost uporabe PrEP v Sloveniji. Naš končni cilj je generacija brez virusa hiv.


***

Prof. dr. Janez Tomažič je zdravnik na kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v ljubljanskem kliničnem centru in predstojnik na katedri za infekcijske bolezni in epidemiologijo na ljubljanski medicinski fakulteti.

Prijavi sovražni govor