Tiskane izdaje
Vizionarski sestanek s Pahorjem na Brdu je bil pričakovano pompozen in tudi pričakovano kratkoživ medijski dogodek. Vsak od nas, vizionarjev, je dobil četrturno priložnost za disput, piarovci so ga kasneje stkali v krajši kolaž za televizijo in daljši za spletno uporabo, in pri tem je ostalo. Politične vizije pač niso namenjene prerokovanju prihodnosti, ne glede na napisano letnico, njihov namen so izključno kratkoročni učinki, volilni PR. Zato lahko danes, poltretje leto po Pahorjevi viziji, mirno ugotovim, da je ni ostalo veliko. Kar je spet pričakovano, saj ni šlo za integracijo različnih kvalificiranih pogledov razpravljavcev, ampak zgolj za kolaž disputov, ki vsak zase niso bili slabi. Večinoma so imeli rep in glavo in razpravljavci so bili zvečine ljudje z izkušnjami in znanjem, kako kaj izvesti. A isti ljudje s(m)o enake misli tudi pred Vizijo 2030 že ničkolikokrat povedali v javnosti. Zakaj bi nekaj, kar že stokrat ni učinkovalo, nenadoma in v nespremenjeni obliki sprožilo plaz sprememb?
Je pa na tem mestu vredno opozoriti na zanimivo podrobnost, h kateri se bom še vrnil. Svoj disput je takrat imela tudi sedanja ministrica Milojka Kolar Celarc, tedaj imenovana še kot bivša direktorica Vzajemne, sama pa se je skromno predstavila kot finančnica, ki zdravstvo pozna bolj od zunaj, iz uporabniške izkušnje. A je vseeno odločno, čeprav nekoliko pavšalno povzela mnenje tako imenovanih strokovnjakov OECD, ki so ji namignili, da mora biti zdravstvo pri nas centralizirano, monopolno državno in pod absolutno taktirko ministra, ki edini ni okužen s finančnimi interesi. Vsem drugim zdravstvenim deležnikom (izvajalcem, zdravnikom, zavarovalničarjem, sindikalistom …) pa pri reformi zdravstva ni zaupati, saj speljejo vodo na svoj mlin! To povzemam, ker pojasnjuje ministričino odklanjanje naše medicinske stroke pri pripravi reforme.
Čeprav njen tedanji disput ni bil ravno med bolj opaženimi in še manj med (po)hvaljenimi, pa je kasneje čas pokazal, da je pravzaprav edini doživel realizacijo – vsaj v zakonskem osnutku. Kar nas uči, da v demokraciji šteje izključno moč, ki jo omogoči politični mandat.
Cerarjevo vizionarstvo 2050
Nedavno objavljeno Cerarjevo vizionarstvo 2050 je imelo glede na letnico očitno namen preseči Pahorja vsaj po dolžini vizije. Seveda ima 33-letno vizionarstvo tudi svoje pasti, če ga jemljemo preveč dobesedno, saj gre za obdobje, ki je na primer poteklo od 2. svetovne vojne do izstrelitve medplanetarne sonde voyager ali produkcije zgoščenk. Ali čas od prvega commodorja do tabličnih računalnikov. Vmes pa morje inovacij in novih tehnologij, ki so povsem spremenile koordinate življenja. Mogoče je tudi zaradi pretiravanja pri dolžini vizije delo nas, vizionarjev, potekalo stran od medijskih luči, da ne bi bilo ironičnih novinarskih vprašanj. Ali pa tudi zato, ker je Cerar za ukvarjanje z nami, vizionarji, raje kot svoj čas potrošil denar za najem tuje agencije, ki je nas, vizionarje, v slogu srednješolskih seminarjev razporedila po tematskih krožkih, da bi tam vsak vizionar na predlagano temo napisal par listkov ključnih besed, ki bi sodile v vizijo dotične tematike. Na primer par besed, ki bi mi prišle na misel pri omembi varnosti; in nato v novem krožku par besed, ki bi sodile v gospodarski razvoj; in po četrt ure spet selitev v nov krožek za par besed, ki bi sodile na področje inovacij.
Tehnologija pridobivanja Cerarjevih vizionarskih vsebin je bila v bistvu srednješolska vajalnica miselnih shem in asociacij, ki jih z lepljenjem lističev na tablo v približno pol ure opravi »delovna skupina«. Ker člani vsakokratne ad hoc skupine niso bili kakšni posebni specialisti iz tematike niti se niso posebej pripravljali na razpravo, so bile njihove asociacije pravzaprav ljudsko všečkanje želja splošne prakse, kot to pač lahko izvede malo raztresen opazovalec. Na koncu nastane všečkarski kolaž raznobarvnih lističev in prijetnih asociacij, ki med seboj pogosto niso združljive in konsistentne, saj so nastale brez posebnega razmisleka in komunikacije v glavah različnih ljudi s povsem različnimi predstavami o tematiki.
Nekomu je znanje seštevek diplom, drugemu seštevek patentov, tretjemu zaposlitvena konkurenčnost. Čeprav vse od tega zveni prijetno, marsikatera kombinacija lističev v operativni praksi preprosto ne gre skupaj – ne moreš zriniti vseh ljudi na fakultete in imeti hkrati najboljše študijske uspehe. To je problem všečkarskih vizij. Morda so v določenih razmerah dobre za program za volitve, operativno pa niso uporabne, ker že znotraj lastne miselne sheme elementi sestavljenke ne gredo skupaj. Gre za preprosto, prijetno sanjarjenje, in bog ne daj, da bi na tej podlagi nadaljevali v oblikovanje resnih državnih strategij, kot je namignila ministrica za razvoj. Naj prej raje poskusi kdo iz vlade na sebi oblikovati nekaj svojih mokrih sanj v življenjske strategije in prakse, pa bo hitro videl, kako se bo končalo.
Pravzaprav pa mi je na koncu vizionarskih krožkov vedno znova predvsem ostalo vprašanje, zakaj je vlada za nezahtevni moderatorski posel lepljenja listkov na table, ki bi ga znali rutinsko opraviti že študentje višjih letnikov pedagogike, najela tujo agencijo. Za pol milijona evrov, kot je prišlo na dan te dni. Če zaradi profesionalnega vtisa niso želeli posla izvesti z najetimi študenti, bi bila kakšna naša PR-agencija verjetno cenejša, vsaj za ceno letalskih vozovnic.
Iz povedanega sledi, da so politične vizije, ki so plod načrta, češ, dajmo narediti vizijo, v najboljšem primeru akademski kolaži posameznikov, ki se zunaj izrednih časov in razmer težko zlijejo v učinkovito politično sinergijo; dober primer slednjega je bila na primer osamosvojitev Slovenije. Zato so, ne glede na vizionarsko letnico, politične vizije v praksi zgolj kratkoročni predvolilni PR-dogodki in bi jih morale pravzaprav financirati stranke za svoje potrebe. Pristojnosti vlad pa so operativni posli. Iz katerih seveda lahko v izjemnih časih nastanejo tudi prave politične vizije, ampak to se navadno zgodi spontano in iz nuje, in še to v glavi enega ali kvečjemu nekaj ljudi, ki iščejo rešitve iz velikih stisk in zagat. Ob tem, da rešitvam v času nastanka navadno sploh ne rečejo vizije, resnično vizijo imenuje šele zgodovina za nazaj, medtem ko je preračunljiva vizija za naprej prejkone diagnoza nekritične politične domišljavosti.
Recept brez pripravljene jedi
Paradoksno je, da je zdravstvena ministrica po tistem, ko je prišla na položaj, potrebovala poltretje leto časa za analize, da je na koncu njen predlog zakona postal natančno tisto, na kar je prisegala že v času, ko o zdravstvu ni imela kaj več od računovodske in uporabniške izkušnje. Ukiniti (samoupravljalsko) samoregulacijo zdravstvenih ustanov in uporabnikov (ZZZS) in stroke ter predati vso moč odločanja v roke ministra. To je namreč bistvo reforme, če bo ta v resnici sprejeta – tik pred novimi volitvami. Seveda je v reformi obljubljeno tudi več denarja za zdravstvo, a to bo šlo v celoti iz proračuna naslednje vlade. Kdo upa staviti, kaj bo takrat rekel naslednji finančni minister? Morda to, da finančni ministri te vlade v štirih letih niso pokazali niti najmanjše pripravljenosti odpreti svojo mošnjo za čakajoče bolnike in podhranjeno zdravstvo, pri stroških za svoje naslednike pa so velikodušno podpisali vse in privolili v vse.
Narediti reformo, ki je ne vpelješ v prakso, da zaživi, ampak zgolj prepustiš papir naslednji vladi, je podobno, kot bi profesor šele po izpitih študentom razdelil študijsko gradivo. Reforma vendar ni le papir z napisanimi recepti, ampak predvsem politična (beri: finančna) volja in praksa za implementacijo sprememb. Proces torej, ki zahteva ogromno količino navdihnjenih ofenziv in spopadov in korekcij nerodno zapisanih zakonskih stavkov. Kako naj bo vsemu temu kos bodoči zdravstveni minister, ki mu popisan papir prejšnje vlade ne bo zbujal posebnega navdiha?
Pri vsakem dejanju pa so besede manj kot četrtina izvedbe, odločilen je navdih. Zato pa kuharji med seboj tekmujejo tako, da pripravljajo konkretne in dokončane jedi, namesto da bi komisiji samo po elektronski pošti poslali vsak svoj recept. Sprejeti reformo kot dokument, ki naj bi ga upoštevala in izvedla naslednja vlada, je na las podobno sestavljanju vizij za petnajst, trideset ali sto let naprej. Predvolilni PR, na žalost je od zunaj videti točno tako. Zato se postavlja resno vprašanje, ali je dovoljeno za predvolilni PR poleg denarja za tridesetletne vizije izrabiti celo svetišče demokracije, to je parlament, in njegov zakonodajni postopek. Vložiti »vizionarski zakon« zgolj kot napisan recept brez pripravljene jedi – je to dopustno?
Naglavni grehi reformnega predloga
In naj bom jasen: glavni problem reformnega predloga je nerazumljivo zavlačevanje, in to pripravljavcev, ne njegova politična usmeritev v monopolno državno zdravstvo in ministrski absolutizem pri upravljanju celotnega zdravstva. Nič ni narobe, če politik pod lupo javnosti predloži povsem svoj politični model. Zato pa imamo politike. Precej jasno je, da je naš samoupravljalski zdravstveni model, ki skrbi predvsem za preživetje zdravstvenih ustanov, in ne za potrebe bolnikov, že davno izpet. Zato ga je ministrica po svojem prepričanju pač spremenila v državno-centralističen model, ki marsikje solidno deluje, če je konsistentno upravljan in uravnan. Celo v tradicionalno kapitalistični Veliki Britaniji, na primer.
Vendar za vpeljavo povsem novega modela zdravstva vlada poleg političnega konsenza in časa potrebuje tudi vsestransko premišljeno zakonodajo – to, kar imamo zdaj, pa so osnutki, v katerih mrgoli nedodelanosti, nepremišljenih in nelogičnih ukrepov, ki lahko posameznim deležnikom povzročijo nepredstavljive težave. Vtis je, da bi reformisti morali več obiskovati čakalnice in ambulante in opazovati bolnike pri prebijanju skozi zdravstveni sistem. Pisarniško premetavanje excelovih tabel davkov, plač in honorarjev, investicijskih stroškov, zavarovalniških premij in cen zdravil ne zadošča. Zdaj so reformisti presenečeni, da ukrep, ki velja za urgenco, ne deluje dobro pri osebnem zdravniku ali psihiatru.
Ob tem je zatajila tudi komunikacija z javnostjo o reformi. Kdo je povedal, kakšen natančno bo po novem postopek sprotnega uvajanja novosti, da ne bomo pod morebitnimi stiskaškimi ministri pristali v razvpiti zgodbi samoplačniških belih plomb na različnih, tudi zelo usodnih zdravstvenih področjih? Na katerem mestu bo obvezno vključena stroka in kdo konkretno od stroke? Kakšne bodo zaveze, da bo minister stroko upošteval, in ne vzel sklepov le »na znanje« brez odziva, kot se dogaja pri sklepih sedanjih razširjenih strokovnih kolegijev kot najvišjih medicinskih strokovnih organov?
Resda je današnje samoupravljalsko kartelno dogovarjanje zdravstvenih ustanov o tem, kaj ponuditi bolnikom, skrajno neprimerno; ampak zakaj bi minister, ki bo imel še manj informacij o potrebah bolnikov, bolje skrbel za sistem? Kje so mehanizmi, da bodo potrebe in težave bolnikov, tudi če gre za malo in družbeno nemočno skupino, v najkrajšem času postale vidne upravljavcu zdravstvenega sistema? In kje so mehanizmi, zaveze in sankcije, zaradi katerih se bo upravljavec moral hitro in učinkovito odzvati?
Komunikacija z javnostjo o reformi mora vsebovati kopico konkretnih primerov bolnikov in zdravljenj, ki se zdaj v sistemu zatikajo, po novem pa bodo učinkoviteje rešeni. Z opisom mehanizmov, zakaj bo to bolj učinkovito. Za zdaj pa ne kaže, da bi se reformisti vseh mogočih konkretnih težav bolnikov v sistemu zares zavedali. Vzrok je bržkone v konspirativnosti pripravljavcev zakona, ki se kljub očitno pomanjkljivim informacijam o zdravstvu niso posvetovali niti z zdravniki, niti z bolniki, niti s sindikati, še manj z zdravniškimi organizacijami ali zdravstvenimi izvajalci … Zato so zdaj zakonski predlogi pravo minsko polje, na katero si bodo parlamentarci pred volitvami v skrbi za lastne kariere težko upali stopiti.
Če pa že, se lahko sprejetje papirnate, a neimplementirane reforme konča z resnimi političnimi tveganji. Če bo na primer absolutistična reforma tik pred volitvami sprejeta, je več kot pričakovano, da bo naslednja vlada od nje ohranila predvsem absolutizem zdravstvenega ministra – temu se ne bi odrekel katerikoli slovenski politik ne glede na barvo; financiranje zdravstva pa bo nova vlada pač prilagodila novemu finančnemu ministru, saj ji bo absolutistični sistem to omogočal. Izvajalci in uslužbenci ZZZS bodo morali biti po novem zakonu tiho, da jim minister ne bi ukinil služb, bolniki pa enako kot v zdajšnjem sistemu ne bodo imeli pravnih poti, da bi ob plačanih davkih za zdravstvo lahko vsaj precedenčno iztožili storitve, ki jih potrebujejo in jim pripadajo.
Svarilo pred
Verjetno je najpomembnejša sprememba v tem, da predlog zakona ukinja splošni dogovor, ki je bil do zdaj neke vrste kartelni dokument ZZZS in zdravstvenih izvajalcev. Z njim so izvajalci leto za letom držali status quo glede pripadajočih jim pacientov, obsega dela in financiranja. Splošni dogovor, tako kot je potekal, je smisel zdravstvenega sistema pravzaprav prepoznaval v stabilnem financiranju izvajalcev in ne v zdravljenju bolnikov. Zato je bil mnogim, ne le meni, poglavitni indikator temeljite reforme v ukinjanju splošnega dogovora. Šele s tem, ko izgine splošni dogovor, kot je tudi v sedanjem predlogu zakona, postane mogoče, da bolnišnice in drugi zdravstveni izvajalci delajo tisto, kar od njih pričakuje financer, in ne tistega, kar je zdravstvenim ustanovam najbolj simpatično in udobno delati in si samoupravljalsko predpisati.
Seveda pa mora v dobri reformi financer biti čim bolj avtentičen predstavnik interesov bolnikov, in ne finančnega ministra. To pa v poskusu sedanje reforme ni zagotovljeno ali pa je ostalo le v glavah piscev reforme – ki jih naslednji zdravstveni minister zanesljivo ne bo znal brati. Dolžnost reformistov je predstavljivo prikazati, kako bodo bolniki s problemom prišli do presvetlega ministra in zakaj bo ta obvezen rešiti njihov problem? Novi zakon namreč preprosto predvideva ministra in njegov »akcijski plan« kot brezprizivnega šefa, ki bo od zgoraj že vedel, kaj je interes bolnikov in kako ga prek njemu podrejene ZZZS izpogajati od izvajalcev. Zakaj bo vedel? Zakaj se bo odzval?
Na žalost nam zgodovina ne kaže, da bi naši politični možje znali in zmogli in hoteli vztrajati pri koristih ljudi, ne glede na besede finančnega ministra. In tudi če bi to znal zdravstveni minister ene vlade, ni nujno, da bo enako znal tudi minister naslednje vlade. Naj bo usoda bolnikov odvisna od osebnostnih lastnosti in političnih kalkulacij vsakokratnega zdravstvenega in finančnega ministra? Zato mora dobronamerna reforma domisliti načine, da bodo državljani kot plačniki zdravstva v resnici imeli glavni vpliv na oblikovanje ponudbe zdravstvenih izvajalcev. Da ne bodo slišali le, naj na naslednjih volitvah pač odločijo drugače, do takrat pa naj bodo tiho.
Naj zaključim: hvalabogu, da bodo reformni predlogi, čeprav dve leti prepozno, le prišli na plan, saj bo v javni razpravi mogoče marsikaj izreči in doreči o našem zdravstvenem sistemu. Hkrati pa je nedopustno, da je vlada z reformnimi zakoni tako zelo zamudila, da s tem sama sebi najbolj ogroža njihovo implementacijo – ob vseh prehodnih določbah jih niti teoretično ne more zagnati pred volitvami. Nedopustno je tudi, da vlada tako slabo informira javnost o konkretnih primerih bolnikov in težav, ki jih bo reforma bolje rešila. A najbrž je slednje povezano s prvim – če še zdaj ne vedo, kakšna natančno bo reforma, je težko opisati, kako bo bolje delovala za bolnike.
Kljub vsemu upam, da bo jara kača žalostnega zavlačevanja na škodo bolnikov (verjetno zaradi želja finančnih ministrov) dala konkreten zakonski rezultat. Pri čemer dvomim, da bo razprava o zakonih koristila vladi na naslednjih volitvah – za to so preprosto preveč zavlačevali. Če pa se bo v predvolilnem času vse strahopetno končalo v koalicijskem predalu, bo štiriletna melodrama z zdravstveno reformo dobila častno mesto v zgodovini slovenskega političnega gledališča absurda. Z zagotovljenim oskarjem za politično igro in sprenevedanje.
