Tiskane izdaje
Velikokrat se sprašujemo, kje so razlogi, da nekatere države okoli nas napredujejo, Slovenija pa ne. Medtem ko soseda Avstrija cveti, pri nas velike potenciale, kot je denimo zdravstvo, sistematično uničujejo. Na to kaže tudi novela zakona o zdravstveni dejavnosti, ki je – skupaj z drugimi potezami ministrice za zdravje Milojke Kolar Celarc – v zadnjih dveh tednih razburila strokovno in splošno javnost. Z novelo zakona se odloča, ali bo naša država v zdravstvu tudi po vsebini prešla med države EU in upoštevala njen pravni red ali pa bo šla naprej v preteklost.
Zakon o zdravstveni dejavnosti je eden od dveh temeljnih zakonov, ki urejata zdravstvo. Ministrica ga ni prenovila v celoti, kot bi pričakovali glede na vse večje težave delovanja javnih zdravstvenih zavodov, temveč se je lotila zgolj zasebnega izvajanja zdravstvene dejavnosti. Ob predstavitvi sprememb je poudarila, da bo z novelo uredila koncesije, a to ne drži povsem. Spremembe se namreč ne nanašajo zgolj na 1376 koncesionarjev, marveč zadevajo veliko večino zdravnikov. Če bodo uveljavljene, jih bodo močno občutili tudi bolniki. Kako?
Zapiranje zasebnih vrat
Zdi se samoumevno: če se je Slovenija pred enajstimi leti odločila vstopiti v EU, se bo slej ko prej obnašala kot njen sestavni del ali pa bo povsem propadla. A prav novela zakona o zdravstveni dejavnosti je primer, da Slovenija ni mislila resno, ko se je odločila vstopiti v EU. V noveli namreč ni poglavitno vprašanje, ali javno ali zasebno zdravstvo, kot poskušajo nekateri poenostavljeno prikazati. Javno zdravstvo, kakršno je zdaj, ostaja, a pravni red EU mora Slovenija pri tem spoštovati.
Slovenija se je odločila, da bo omogočila razvoj zasebnih oblik dela zdravnikov leta 1992, po osamosvojitvi, ko je zamenjala družbeni red. V socializmu takih oblik dela ni bilo. Takrat je bilo vse zdravstvo državno. Danes imamo tri oblike organiziranosti zdravstvene dejavnosti, torej za delovanje ambulant, bolnišnic, fizioterapij, diagnostike. Javno-javni način je oblika organizacije, ki je financirana z denarjem zavarovancev in upravljana z javnim menedžmentom v državnih bolnišnicah in občinskih zdravstvenih domovih. Javno-zasebni način je oblika organiziranosti koncesionarjev, ki so financirani z denarjem zavarovancev, upravljajo pa ga zasebne družbe ali posamezniki. Obstaja tudi zasebno-zasebno zdravstvo, ki ga za zasebni denar izvajajo zasebni izvajalci.
Kljub zakonski podlagi in kljub vključitvi v EU se v Sloveniji zasebno organizirano zdravstvo že 23 let obravnava kot tuj, nezaželen element, nasproten interesom države. Čeprav predlog zakona ne razširja zasebnega zdravstva, temveč ga omejuje, je iztočnica za veliko vznemirjenje, ki kaže, da so presoje bolj čustvene kot razumske. Prevladuje misel, da je dobro le, kar je javno, pri čemer se javno enači z državnim. Država je »naša«, torej od ljudi, in varuje svoje državljane. Misel je globoko zasajena še iz prejšnjega obdobja, socializma, in je logična tudi danes: državo imamo za optimalno urejanje skupnih zadev in da smo v njej varni. Države praktično nihče ne jemlje kot možnega mehanizma za ropanje državljanov. Pa bi jo morali. Tipičen, vsem viden primer ropa so bančne luknje, razlastninjenje malih bančnih delničarjev ali pa na primer zakon, zaradi katerega mali kmetje ne morejo več prodajati svojih pridelkov brez velikih birokratskih zapletov. V Sloveniji govorimo sicer o tajkunih in o skupinah posameznikov, ki so se polastile države, pri čemer se zdi, da bo bolje, če eno vladajočo skupino volivci na volitvah zamenjajo z drugo, a to sploh ne drži. Vlade se kot po tekočem traku menjujejo, pri tem pa so si precej podobne v tem, da ne urejajo zadev v splošno korist ljudi. V državi je vse več mehanizmov, ki povzročajo vse težje in revnejše življenje ljudi. Daron Acemoğlu in James A. Robinson v knjigi Zakaj narodi propadajo (pred kratkim je izšla tudi pri nas) imenujeta ta pojav institucionalni zdrs, ki pelje državo v propad.
Pomanjkanje denarja
Kljub očitnemu zdrsu je v Sloveniji »v zraku« misel, da država, v njenem imenu pa vsakokratna vlada, dela v dobro ljudi. Državo, kot rečeno, izenačujejo z javnim in s skrbjo za javno dobro. »Noben vladar ne naredi slabega dejanja, ne da bi ga pospremil s puhlicami o javnem dobrem in splošnem olajšanju,« je že leta 1550 napisal francoski mislec Etienne de La Boetie v Razpravi o prostovoljnem suženjstvu, kjer je obravnaval nekatere družbene sisteme skozi zgodovino in njihove (tudi demokratične) vlade. Najbrž ni treba dodati, da je v današnjih časih precej podobno. Najpomembnejše hotenje politikov in vlad je, da čim dlje preživijo na oblasti. Zato govorijo, kar ljudje želijo slišati. Ponujajo upanje, da bodo imeli vsi vse, če bo zgolj javno, torej državno zdravstvo. S prstom kažejo na čiste zasebnike in koncesionarje kot na zajedavce, brez katerih bi bilo v slovenskem zdravstvu mnogo bolje. Za to, da bi postali podobni zahodnemu svetu in da bi se razvijali kot zahodni svet, pa je (poleg mnogih drugih stvari) potrebna možnost izbire – v zdravstvu soobstoj javnega in zasebnega. Tendenca vlade, da bi spravila današnjih 17 odstotkov zasebnega zdravstva nazaj pod okrilje državnega, je anahronizem in tudi nesmisel. Zakaj?
Že za sedanji obseg javnega zdravstva, v katerem bi dejansko imeli vsi pravočasni dostop do vseh pravic, ki so zapisane na papirju, je potrebnega več denarja. Povsod v zahodni Evropi namenijo za zdravstvo veliko več denarja po prebivalcu kot pri nas, v Avstriji kar dvainpolkrat več. V številkah: po podatkih WHO (Svetovna zdravstvena organizacija) da Slovenija 2085, Avstrija pa 5427 dolarjev po prebivalcu. Podatki svetovne banke kažejo, da večina držav zahodne Evrope za zdravstvo nameni tudi večji delež BDP kot Slovenija. Res pa je, da evropski vzhod za zdravstvo nameni manjši delež BDP kot Slovenija. Pomanjkanje denarja se v Sloveniji pozna v tem, da je zdravstvo začelo zaostajati pri uvajanju novih tehnologij, težko uvaja nova draga zdravila in ima kronično premalo zdravnikov. Po številu zdravnikov smo z 2,4 na tisoč prebivalcev predzadnji v EU. Iz naštetih razlogov postaja javno zdravstvo slabše. Nemogoče je, da bi se finančno stanje popravilo, če bi odpravili korupcijo, kot nekateri radi govorijo. Koliko korupcije je potem šele v Avstriji, da porabijo toliko denarja! Za to, da bi bilo bolje in bi imeli vsi vse pravice v javnem zdravstvu za javni denar, bi bilo treba dvigniti prispevno stopnjo ali dofinancirati zdravstvo iz proračuna. Ker ne eno ne drugo ni možno, je govorjenje o zgolj javnem zdravstvu škodljivo. Brez dodatnega denarja bo do donedavna dobro zdravstvo šlo v pogubo. Določen delež pomanjkanja denarja nadomestijo ljudje s plačili iz žepa pri koncesionarjih in čistih zasebnikih.
Novela ministričinega zakona ne govori o denarju, temveč zgolj omejuje zasebno zdravstvo. Tendenca zakona je, da se sedanje zasebno delo zdravnikov oteži ali celo onemogoči. S tem se pozornost preusmerja iz realne finančne težave k vprašanju o zasebnem delu, ki vedno znova razvnema strasti. V noveli zakona je niz absurdov, neskladnih z evropskim pravnim redom in našo ustavo. Poglejmo.
Neevropski absurdi
Vedno kadar bolnik nujno potrebuje zdravnika, ima v javnem zdravstvu (bolnišnicah in pri koncesionarjih) po zakonu absolutno prednost pred vsemi drugimi. K zdravniku lahko pride v 24 urah. Mnogi, ki zdravnika ne potrebujejo nujno ali pa ga želijo obiskati zgolj za nasvet, za pridobitev drugega mnenja ali pogovor obiščejo zaradi dolgih čakalnih vrst v javnem zdravstvu zasebne zdravnike ali koncesionarje in si pregled pri njih plačajo. Plačajo si tudi diagnostiko in preiskave, če pridejo tako hitreje do diagnoze. Nekoč so jim očitali, da lahko njihovi bolniki preskakujejo čakalne vrste v javnem zdravstvu, toda odkar so v javnem zdravstvu urejene elektronske čakalne knjige, je to praktično nemogoče.
Samoumevno bi bilo, da se zasebno-zasebna oblika oblasti ne tiče, razen v toliko, da zaščiti ljudi pred mazači, zato je dobro, da določi splošne pogoje, predvsem to, da morajo v zasebnih ordinacijah zdraviti zdravniki. Gre za zasebne gospodarske družbe, torej za svobodno gospodarsko pobudo. Tudi bolniki jih obiskujejo prostovoljno, zdravniški pregled plačajo iz žepa kot friziranje pri frizerju, obisk kozmetičarke in avtomehanika. V te zasebne dejavnosti se država ne vtika, v povsem zasebno zdravstvo pa se prek novele zakona hoče.
Novela z vrsto prepovedi omejuje v zahodnem svetu sveto stvar – zasebno gospodarsko družbo. Zapisano je, da mora imeti pravna ali fizična oseba, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost, redno zaposlenega zdravnika (odgovornega nosilca zdravstvene dejavnosti). Ta ne sme biti upokojen, ne sme biti v delovnem razmerju pri drugem izvajalcu zdravstvene dejavnosti, ne sme biti samostojni podjetnik in ne sme imeti manj kot pet let delovnih izkušenj. Slednje je absurd, saj je povsod v razvitem svetu pogoj, da zdravnik lahko zdravi bolnike (zasebno ali javno), zdravniška licenca. Da bi Slovenija za zasebno družbo predpisala dodatni pogoj, je nepredstavljivo.
Neverjetna je tudi omejitev, da ne bi smel biti nosilec dejavnosti v svoji lastni ali kaki drugi ordinaciji upokojeni zdravnik. Povsod po svetu, tudi v Sloveniji, upokojeni zdravniki delajo in so zaradi svojih izkušenj cenjeni.
A to so pogoji, pod katerimi bo ministrica dovolila opravljanje zdravniških pregledov, ki sploh niso povezani s koncesijo, torej s kakršnim koli javnim denarjem.
Ista določba velja tudi za koncesionarje, le da je tam vezana še na lastništvo. Samo če je zdravnik edini ali večinski lastnik družbe, lahko ta dobi koncesijo. V družbah, ki smo jih našteli na začetku, niso edini ali večinski lastniki zdravniki. Enako velja tudi za zdravilišča, za katera vemo, da imajo povsem druge lastnike. Tudi zdravilišča bi morala po uveljavitvi tega zakona zapreti svoja vrata.
Opisano poseganje države v gospodarske družbe, kot je to v imenu vlade predlagala ministrica Milojka Kolar Celarc, ni v skladu z evropskim pravnim redom.
Ali res želimo izginotje dvoživk?
Čeprav v zakonu eksplicitno ni zapisano, je njegova tendenca ločiti javno in zasebno delo zdravnikov, torej odpraviti tako imenovane dvoživke. Na videz všečna poteza bo preobrnila zdravstvo na glavo in ga rapidno poslabšala.
Dvojno delo zdravnikov se je pojavilo takoj po osamosvojitvi Slovenije, kasneje pa postajalo vse bolj pogosto zaradi kroničnega pomanjkanja zdravnikov in pomanjkanja denarja v javnem zdravstvu. Nobena vlada se ni odpravljanja težave lotila pri njenem izvoru, vedno jo je uporabljala za ščuvanje javnosti proti zdravnikom. Danes dela zaradi pomanjkanja zdravnikov in pomanjkanja denarja (dolgih čakalnih vrst) ter vse večjih potreb bolnikov (staranje) že tretjina, to je 400 zdravnikov iz UKC Ljubljana, tudi popoldne, zasebno bodisi v zasebnih ambulantah bodisi v drugih bolnišnicah. Najbrž je podobno z zdravniki iz drugih bolnišnic. Ali bi bilo koristno, če ti zdravniki ne delajo v zasebnih ordinacijah? Kaj so odgovorili bralci Dela?
V anketi Dela, izvedeni aprila letos na reprezentativnem vzorcu, smo vprašali: »Kako ravnate, če zbolite ali imate zdravstveno težavo in potrebujete specialistični pregled, čakalna vrsta pa je predolga?« Kar 24 odstotkov vprašanih je odgovorilo, da gredo na pregled k zasebnemu zdravniku in pregled plačajo. Četrtina prebivalcev je 500 tisoč ljudi. Kam bodo šli, če možnosti pregleda pri zasebnem zdravniku ne bo več? Zdravstvena blagajna bo bankrotirala, čakalne vrste v javnem zdravstvu se bodo v hipu neznansko podaljšale, povečala se bo korupcija, ugasnile pa bodo tudi zasebne družbe. Ali je to namen zakona?
Če bi vsi zdravniki, ki delajo dvojno delo, odšli iz javnega zdravstva in se zaposlili kot zasebniki, bodo bolnišnice v neznanskih težavah. V UKC Maribor vidimo, kako je, kadar odidejo zdravniki delat drugam. Operacije odpadajo, življenja bolnikov na intenzivni terapiji so ogrožena še bolj, čakalne vrste se daljšajo. Zdaj le za Štajerce, po morebitni uveljavitvi novega zakona ministrice Kolar Celarčeve za vse.
Kaj narediti z dvojnim delom zdravnikov? Slovenija na to nima odgovora. Pa tudi, zakaj bi ga sploh potrebovala? Ustavno sodišče je že ugotovilo, da je omejevanje svobode dela neustavno. Mimogrede, dvojnega dela naša država ne omejuje igralcem, ki so redno zaposleni v javni SNG Drama, popoldne pa igrajo na zasebni Pop TV ali v reklamah, ne omejuje ga profesorjem, ki delajo na javni in zasebni fakulteti ali pri zasebnih projektih. Zakaj bi ga torej zdravnikom? Dvojno delo zdravnikov je za zdaj tudi edina možna rešitev, da je prebivalstvu sploh zagotovljeno dostopno zdravstvo. Dodajmo, da je konkurenčna prepoved v primeru zdravnikov predraga, da bi jo uveljavljali. Zdravnika ne dobiš čez noč. Kar 25 let se šola, preden lahko sam zdravi, nato pa se še vse življenje doizobražuje. Zakaj bi v prostem času pleskal stanovanja ali razvažal pice?
Skrivnost podeljevanja
Od vstopa v EU je jasno, da je treba za podeljevanje koncesij nujno določiti mrežo, torej kje potrebujemo zdravnike za javni denar in koliko javnega zdravstva smo sposobni plačati, nujen je javni razpis za koncesije, določiti je treba njihovo trajanje, urediti prenos v primeru smrti ali nezmožnosti koncesionarja, da opravlja poklic, potrebno je določiti obveznosti koncesionarjev in uvesti nadzor (Rajko Pirnat, Delo, 2006). Praktično vsak minister do zdaj je o tem napisal zakon, a v desetih letih zakon ni bil sprejet. Razlog je v tem, da so hoteli skozi zakon o koncesijah poleg teh enostavnih sprememb vedno »spraviti še kaj«. Tudi tokrat je tako. A namesto da bi ministrica v resnici uredila teh nekaj točk in bi Slovenija postala podobna EU, hoče ob tem poseči na polja, ki s koncesijami niso povezana, koncesionarje pa v večji meri spraviti nazaj pod okrilje države.
Tudi nekatere druge določbe predloga zakona so vprašljive. Ena takih je predvidena neenakost javnih in zasebnih družb na razpisih za koncesije. Domnevamo, da so posledice takšnih določb iztožljive. Neenakost in nediskriminatornost sta temelja evropskega pravnega reda.
Naslednja težava je pogoj, ki koncesionarja pred sklenitvijo koncesije zaveže k uporabi laboratorijev in naprav v javnem zavodu, kar pomeni vzpostavitev monopola. Spomnimo se, da je, denimo, Anglija imela velike težave z monopoli že pred tristo leti. Ko jih je odpravila, je zacvetela.
Zakon prinaša tudi določbo, da se koncesija podeli, kadar javni zdravstveni zavod ne zagotavlja več izvajanja zdravstvene dejavnosti v obsegu ali količini, ki je določena z mrežo. Ali bo vlada oddala v koncesijo celotni UKC Maribor? In druge bolnišnice, v katerih ji sami kot ustanoviteljici ne uspe zagotoviti dovolj zdravnikov za zdravljenje bolnikov? Ali je morda to resnični namen ministrice Kolar Celarčeve in vlade Mira Cerarja? Privatizirati bolnišnice, ki ne morejo več delovati pod »skrbno« perutjo države? Države, ki že več kot desetletje ne naredi ničesar, da bi se javno zdravstvo lahko razvijalo.
V zdravstvu je nujno izenačiti razmere delovanja javnih zavodov z zasebnimi. Zdaj so javni zavodi namreč deprivilegirani, za vrat jih stiska Zujf in druga rigidna birokratska normiranost, tako da ne morejo skoraj o ničemer odločati in se ne morejo razvijati. Nujno je vzpostaviti razmere, da bo denar dejansko, na pa zgolj papirnato sledil bolniku. Zdravstvene pravice – torej pregledi, preiskave, operacije, zdravila, nadomestni zobje, invalidski vozički, rehabilitacije, fizioterapije, zdravilišča – niso zastonj, nekdo jih mora plačati. To smo mi, državljani. V anketi Dela, ki smo jo že omenili, se je kar 38 odstotkov vprašanih izreklo, da so pripravljeni za zdravstvo plačevati več. To je fenomen: ne pomnimo, da bi se kdaj tako velik delež ljudi na glas izrekel za višje plačilo. Želijo si torej dobro zdravstvo in vedo, da brez denarja to ni možno.
Tisti, ki piše resolucije, v katerih obljublja dostopno javno zdravstvo za vse in vse pravice, mora povedati tudi, od kod bo prišel denar. To je bistveno vprašanje, ne pa, kako bi stisnili v kot zdravnike in bolnike. Vse manj zaposlenih ne more priskrbeti dovolj denarja za večino drugih. Če se bodo morali mladi odreči svoji eksistenci za dobro upokojencev, jih bo vse več zbežalo v tujino. Zdravniki, predvsem mladi in srednjih let, že odhajajo. Odhajajo tja, kjer imajo boljše razmere za delo, kjer jih bolj spoštujejo, kjer lahko več prispevajo k izboljšanju zdravstva in kjer tudi zaslužijo bolje kot v Sloveniji. Morda ni več daleč čas, ko bomo za njimi potovali na preglede v Avstrijo, Italijo, na Madžarsko in Hrvaško tudi bolni državljani Slovenije. Če bo in ko bo tako, bo to zanesljiv znak, da države ni več. Ni naloga države, da je vse državno; naloga oblasti je, da vzpostavlja mehanizme, ki bodo ljudem omogočili, da so v svojih okoljih lahko ustvarjalni in od svojega dela živijo. Ne pa, da njeni mehanizmi ljudi dušijo.
