Zakaj sistem ne deluje in zakaj se vedno znova pojavljajo isti problemi?

Z delovanjem zdravstvenega sistema ni zadovoljen nihče - ne uporabniki (pacienti), ne izvajalci (zdravniki), ne financerji (zavarovalnice) in ne politiki.
Objavljeno
16. januar 2015 14.57
Tekst Marko Kranjec
Tekst Marko Kranjec
Zdravstvena reforma se ne sme začeti s pisanjem novih zakonov ali popravljanjem starih, kot to največkrat počnemo. Tudi to, da zdravstvu namenimo več denarja, zgradimo nove stavbe ali ukinemo del zdravstvenega zavarovanja, ni reforma. Reforma se bo začela, ko si bomo zastavili vprašanje, zakaj naš sistem ne deluje, zakaj se vedno znova pojavljajo isti problemi, in poiskali odgovore.

Trenutna vlada, kot že nekaj vlad pred njo, baje pripravlja reformo slovenskega zdravstva. Z delovanjem našega zdravstvenega sistema očitno nismo zadovoljni. Zadovoljni nismo ne uporabniki (pacienti), ne izvajalci (zdravniki), ne financerji (zavarovalnice) in ne politiki. Motijo nas dolge čakalne vrste in občasne napake v postopkih, kritiziramo upravljanje javnih zdravstvenih zavodov pa drage nabave opreme in materiala, uravnilovko pri plačah zdravnikov, domnevno pomanjkanje zdravnikov, korupcijo, nizko produktivnost, zastarelo opremo in prostore, nezadostna finančna sredstva. In še bi lahko našteval. Strokovna javnost govori o neizogibnem kolapsu sistema, vlada pa je postavila zdravstveno reformo prav na vrh svojih prioritet. Te kritike niso od včeraj. Kljub temu se bistveno nič ne spremeni. Živimo v prepričanju, da bo v zdravstvu vse bolje, če bomo povišali prispevno stopnjo ali ukinili dopolnilno zdravstveno zavarovanje in ga prenesli na obvezno. Pomanjkanje denarja, ki je simptom problemov in ne vzrok težav, vidimo kot najbolj pomemben vzrok: kakor hitro bo dovolj denarja, v zdravstvu ne bo več težav.

Problemov v zdravstvenem sistemu je veliko in je njihovo reševanje kompleksno. Nekatera vprašanja se rešujejo, na primer gradnja urgentnih centrov, uvajanje terapevtskih skupin zdravil, skrajševanje čakalnih dob itd. To so koraki v pravo smer. Vendar so ti ukrepi zgolj tehnično reševanje nakopičenih problemov. To ni reforma. Za pravo reformo potrebujemo nekaj več. Ne več denarja, nove stavbe ali ukinitev enega dela zdravstvenega zavarovanja, temveč odgovore na vprašanje, zakaj naš sistem ne deluje in zakaj se vedno znova pojavljajo isti problemi. Reforme ne smemo začeti s pisanjem novih zakonov ali popravljanjem starih, kot to največkrat počnemo, temveč z iskanjem dogovorov na vprašanje, zakaj naš sistem ne deluje. Menim, da moramo odgovoriti predvsem na tri sistemska vprašanja, in sicer: ali zdravstveno politiko in njeno koordinacijo vodijo ustrezne institucije; ali bi sprememba financiranja zdravstva izboljšala učinkovitost sistema in delovanja izvajalcev, tako da bi ob enakem obsegu sredstev povečali obseg storitev za bolnike; in ali bi drugačna organizacija izvajanja zdravstvene službe pomenila racionalizacijo?

Postavljam trditev, da bi s pravimi odgovori na ta vprašanja dobili okvir, znotraj katerega šele lahko rešujemo posamezne tehnične vidike, ki jih sedaj rešujemo znotraj slabo zasnovanega sistema.

Ali zdravstveno politiko vodijo ustrezne institucije?

Kdo mora biti nosilec zdravstvene politike? V »normalnih« zdravstvenih sistemih, na primer v angleškem, ki ima popolnoma javno zdravstvo, zakon o državnem zdravstvenem sistemu (National Health Service Act) jasno določa, kaj so ministrove dolžnosti in pravice vodenja politike. Ministrstvo za zdravje in minister osebno sta odgovorna za politiko. In kako je pri nas? Ministrstvo za zdravje je sicer formalno nosilec zdravstvene politike in strategije, v praksi pa je marginalizirano in odvisno od strokovne podpore drugih organov ali celo od zunanjih svetovalcev. Vsi se spominjamo izjave nedavne ministrice, da odstopa, ker ne more ukrepati zaradi lobističnih pritiskov. Na ministrstvu je zaposlenih okrog 290 ljudi, kar je za tako obsežno področje, kot je zdravstvo, sorazmerno malo. Problem pa je tudi ustrezna strokovnost. To je posledica ureditve iz začetka devetdesetih let, ko je bila ministrstvu za zdravje dodeljena zgolj administrativna vloga, vsebinske funkcije pa so se oblikovale v institucijah zunaj ministrstva, predvsem v Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS, 850 zaposlenih), Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ, bivši IVZ, 396 zaposlenih) in v Javni agenciji za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP, 136 zaposlenih). Pomembno vlogo igrata tudi Zdravniška zbornica Slovenije in Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije. Za aktivno zdravstveno politiko ministrstvo nima ustrezne strokovne baze, nima informacijske in analitične baze. Ni pretirano, če rečemo, da je »politika« ministrstva za zdravje pogosto le sklicevanje sestankov in pritisk na druge organe, prikazovanje splošnih trendov in izdelava letnih poročil o zaključnih računih javnih zavodov.

Ministrstvo je sicer formalno nosilec ukrepov, za katere pa nujno potrebuje sodelovanje (dobro voljo) zunanjih organov. Znan je razvpiti problem projekta za uvedbo sistema SPP (skupine primerljivih primerov, op. ur.), ki še po desetih letih ni dokončan, ker ga je ministrstvo razumelo predvsem kot problem zbiranja podatkov pri izvajalcih. Ta naloga je bila prenesena na zunanje organe, ZZZS in predvsem na NIJZ, ki med drugim zbira zdravstveno statistiko. Vsebinsko se s projektom nihče ni resno ukvarjal, čeprav bi uvedba SPP-modela pomenila velike prihranke pri izvajalcih. Drug primer: ministrstvo nad izvajalci izvaja upravne nadzore, in sicer preverja »zakonitost poslovanja, prispevanje k izboljšanju učinkovitosti, kakovosti in varnosti delovanja izvajalcev, dostopnosti do storitev, pravočasnem zaznavanju sprememb v izvajanju in pravočasnem reagiranju na zaznana tveganja«. Pri tem nadzoru uporablja »tehniko sistemskega razmišljanja« (Poročilo 2013) – brez pojasnila, kaj to je. Lahko torej domnevamo, da gre za formalistični pristop, ki ga izvajalci pogosto razumejo kot birokratsko breme.

Pri izvajanju politike seveda nujno prihaja do različnih pogledov in različnih interesov. Ministrstvo sámo ni sposobno sprejeti nobenega vsebinskega ukrepa, ker nima ne ustreznih informacij ne ustreznega znanja. Ker pa je MZ formalno nadrejeno vsem drugim institucijam, lahko v končni posledici sprejme ukrepe, ki so v nasprotju z interesi in razumevanjem strokovnih institucij. V sistemu je tako vgrajen mehanizem nestabilnosti, ki se kaže v strateškem obnašanju zunanjih organov in prikazovanju problemov, kot jih oni razumejo in želijo prikazati; prikritem ali odkritem podcenjevanju odločitev ministrstva; konfliktih pri vprašanju velikosti zdravstvenega proračuna in financiranja izvajalcev v izgubah; lobiranju dobaviteljev, izvajalcev in interesnih skupin ter v številnih drugih vprašanjih.

Iz teh in številnih drugih primerov jasno izhaja, da koordinacija ukrepov v zdravstvu ni ustrezna in odgovornost za politiko ni točno določena.

Težišče zdravstvene politike v Sloveniji je de facto v ZZZS. Skozi njegove račune se pretaka več kot 2,3 milijarde evrov na leto, poleg tega pa s svojimi odločitvami posredno vpliva še na okoli 450 milijonov evrov iz prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja in na okoli 430 milijonov evrov neposrednih zdravstvenih izdatkov prebivalstva. ZZZS je torej institucija, ki, posredno ali neposredno, obvladuje okoli 3,2 milijarde evrov zdravstvenega denarja, skoraj 9 odstotkov bruto domačega produkta (BDP), in je s tem največje »podjetje« v državi. Zavod ima pomembno, pogosto odločilno vlogo v vprašanjih financiranja in regulacije zdravstvenega sistema, zdravstvene politike in delovanja izvajalcev. V žargonu ga imenujemo kar zdravstvena blagajna in je, poleg državnega in lokalnih proračunov in pokojninske blagajne (ZPIZ), eden od štirih stebrov javnofinančnega sistema. Kot državljani smo z ZZZS povezani od rojstva do smrti prek obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ), v katero smo vpisani tako rekoč avtomatično ob rojstvu in izbrisani ob smrti. Brez ZZZS ni zdravstvenega sistema, kot ga poznamo danes. Ali je takšna ureditev ustrezna? Menim, da ne.

Zavod je v svojih funkcijah hibrid med ministrstvom, regulatorjem, nadzornikom in zavarovalnico. S tem je v nasprotju celo s svojim lastnim imenom. Čeprav ni ministrstvo, temveč javni zavod, opravlja v velikem delu oblastvene, ministrske funkcije; čeprav je pristojen za zdravstveno zavarovanje, ni zavarovalnica, ker ne posluje po zavarovalniških, temveč po administrativnih načelih. Zavod je zaradi svojih funkcij, kapacitet in informacijske osnove institucija, brez katere ministrstvo za zdravje ne more poslovati, vendar je v končni posledici ministrstvo tisto, ki vsaj na papirju vodi politiko. Zaradi tega je, kot že omenjeno, v sistem vgrajen konflikt, ki se v prikriti ali odkriti obliki kaže v blokadah ukrepov in prevaljevanju odgovornosti.

Poseben problem so razmerja ZZZS z zdravstvenimi izvajalci. Ta razmerja so v svojem bistvu še vedno relikt pravnega relativizma, ki ga je v praksi mogoče zlorabljati zaradi asimetričnosti informacij (boljše poznavanje izvajalcev) in zaradi pravno nedoločene vloge zavoda, ali je oblastveni organ (del ministrstva) ali zavarovalnica. Namesto s pogodbami se razmerja z izvajalci urejajo s t. i. partnerskim dogovarjanjem o programih, kjer so pravice in obveznosti izvajalcev izražene skozi netransparenten sistem točkovanja storitev, ki izvajalcem daje možnost določanja normativov, ki ne odražajo učinkovitega izvajanja, temveč zatečeno stanje iz preteklosti. V takem sistemu praviloma prihaja do prekoračitve partnersko dogovorjenih storitev in do dodatnih zahtev za financiranje. ZZZS ne »kupuje« storitev od izvajalcev s pravno veljavnimi pogodbami, ki bi jih zavezovala, da poslujejo v okviru pogodbeno dogovorjenih zneskov, temveč s samoupravnimi dogovori, s katerimi se (zavod) ne razbremenjuje obveznosti za dodatno financiranje. Iz takšnih pravno nedefiniranih razmerij izhaja velik del problemov zdravstva (pritisk na dodatna sredstva, nezmožnost sankcioniranja prekoračitev, dolge čakalne dobe itd.). Izvajalci odsotnost učinkovite koordinacije zdravstvene politike spretno izkoriščajo za dosego svojih lastnih interesov z lobiranjem enkrat ene, drugič druge institucije, na primer z zahtevami za dodatno financiranje, za rahljanje normativov zaposlovanja, normativov zdravstvenih postopkov ipd.

Evidentno je, da bi bilo zato treba prerazdeliti funkcije zdravstvene politike v smeri krepitve pristojnosti in odgovornosti ministrstva kot oblastnega, regulatornega in nadzornega organa in zmanjševanja vloge drugih organov, predvsem ZZZS. Katere pristojnosti in funkcije prenesti na ministrstvo, je stvar podrobnejših analiz. Vsekakor gre za prenos dela nalog in kompetenc iz organov zunaj sestave ministrstva, predvsem iz ZZZS, NIJZ in JAZMP. S tem bi dobili ministrstvo, ki bi bilo po velikosti primerljivo z ministrstvi drugih držav (glede na število prebivalcev), ki bi moralo aktivno in oblastveno ukrepati ter se odzivati na probleme. S tem bi imeli tudi pravi naslov za odgovornost.

Reorganizacija financiranja in odnosi z izvajalci

Tesno povezana z reorganizacijo funkcij zdravstvene politike je reorganizacija obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Reorganizacija OZZ ne pomeni opustitve sedanjega sistema javnega zdravstva in obveznih prispevkov. Reorganizacija bi pomenila, da se iz sedanjega ZZZS oblikuje zdravstveni sklad, samostojna pravna oseba javnega prava, ki bi bila pristojna za zbiranje prispevkov (enako kot zdaj ZZZS) in njihovo upravljanje. Sklad bi nastal iz večjega dela sedanjega zavoda, ker že razpolaga z izkušnjami in obsežno informacijsko bazo o plačevalcih prispevkov. Sklad bi še vedno imel vsa pooblastila za zbiranje sredstev, spremenila pa bi se njegova vloga do izvajalcev in tudi do zdravstvenih zavarovalnic (shema).

Bistvena novost bi bila uvedba možnosti izbire za nas, zavarovance, pri kateri zavarovalnici se bomo obvezno zavarovali. Namesto da nas ZZZS avtomatično vpiše v svoje OZZ, bi bila zavarovancem dana možnost izbire med več zdravstvenimi zavarovalnicami, ki morajo vse ponuditi vsaj enako košarico pravic zavarovanja, kot jo imamo sedaj. Del ZZZS se lahko transformira v pravo zdravstveno zavarovalnico in tekmuje na trgu za obvezne zavarovance. Po grobih izračunih bi za celotno populacijo v Sloveniji zadostovalo od pet do šest zavarovalnic, med katerimi bi se odločali zavarovanci.

Zdravstveni sklad bi vsaki zavarovalnici razporedil sredstva, zbrana iz obveznih prispevkov za OZZ, in sicer glede na število zavarovancev in tudi glede na njihovo starostno strukturo (ker so stroški zdravljenja močno odvisni od starosti). V zdravstvenem skladu bi se lahko oblikoval tudi izravnalni sklad, ki bi posamezni zavarovalnici v izjemnih primerih dodelil dodatna sredstva. Zaradi zagotavljanja stabilnosti poslovanja zavarovalnic bi bilo treba omejiti število in pogostost prestopov zavarovancev iz ene zavarovalnice v drugo ter tudi sicer podrobno določiti pravila njihovega poslovanja. Zavarovalnice bi bile neprofitne pravne osebe javnega prava, ki morajo za svoje delovanje pridobiti dovoljenje ministrstva za zdravje in agencije za zavarovalni nadzor. Ukvarjale bi se lahko izključno z zdravstvenim zavarovanjem in ne bi smele biti v lastniških odnosih z nezdravstvenimi zavarovalnicami.

Bistveno bi se spremenil odnos med zavarovalnicami in izvajalci. Namesto partnerskih dogovorov bi vse zavarovalnice z izvajalci sklepale letne (ali večletne) pogodbe o izvajanju zdravstvenih storitev. S tem bi se vzpostavil proces decentraliziranih pogajanj med izvajalci in zavarovalnicami o obsegu storitev za zavarovance. Pogodbe o izvajanju bi bile zavezujoče tako za izvajalce kot za zavarovalnice. To pomeni, da izvajalci v svoji ponudbi niso več nedotakljivi in nezamenljivi in tudi, da zavarovalnice (sedaj ZZZS) ne morejo arbitrarno spreminjati vrednosti točk (cen) storitev ali obsega pogodbeno dogovorjenih programov, kar se dogaja zdaj. Sistem bi s tem prešel na financiranje po storitvah in ne več po (pogosto fiktivnih) programih. Programi posameznega izvajalca (na primer bolnišnice) se oblikujejo od spodaj navzgor kot vsota sklenjenih pogodb za posamezne storitve. Geslo »denar sledi pacientu« šele v takem sistemu dobi svoj smisel. V pogajanjih med zavarovalnicami in izvajalci bi zdravstveni sklad imel aktivno vlogo s tem, da bi v imenu države (vlade) centralno določal maksimalne cene posameznih storitev, o katerih mu je v preteklih letih uspelo zgraditi bazo podatkov. V tem okviru bi se posamezne zavarovalnice in izvajalci lahko dogovarjali tudi za nižje cene.

Transformacija zavoda za zdravstveno zavarovanje v zdravstveni sklad in prenos OZZ na zdravstvene zavarovalnice sama po sebi ne pomenita več denarja za zdravstvo. Kljub temu ta sprememba pomeni bistven zasuk zdravstvene politike v smeri večje odgovornosti ministrstva in izvajalcev. Posredno to pomeni več denarja zaradi obvladovanja nezaželenih in škodljivih spodbud v obnašanju izvajalcev. Sklad, ki sicer ne bi imel več neposredne »oblasti« nad izvajalci (te oblasti ZZZS sicer tudi v sedanjem sistemu nima), bi imel močan posredni vpliv z določanjem cen storitev, v okviru katerih bi se zavarovalnice pogajale z izvajalci. S svoje strani bi bile zavarovalnice, kot podjetja javnega prava, vendar z znanimi lastniki (javnimi in zasebnimi), razbremenjene pritiska izvajalcev za dodatna sredstva, ker bi morale poslovati zgolj v okviru sklenjenih pogodb in dodeljenih sredstev iz zdravstvenega sklada (in ev. akumuliranih rezerv). Če bi poslovali z izgubo, bi morala zdravstvena politika aktivno odločati o nadaljnji usodi izvajalcev in zanje po potrebi poiskati dodatna sredstva v proračunu in ne, kot sedaj, v okviru ZZZS. Država zdravstvenih zavarovalnic namreč ne bi mogla prisiliti, da se zadolžujejo za primanjkljaje izvajalcev. Sistem bi moral delovati v okviru trde proračunske omejitve in ne, kot je primer danes, ko so zahteve za dodatna sredstva ZZZS redno na dnevnem redu. Odpadel bi tudi demagoški argument izvajalcev, da ne morejo opravljati svojega poslanstva, ker jim ZZZS ne dodeli dodatnih sredstev.

V sistemu konkurence zavarovalnic za zavarovance in za sklepanje pogodb z izvajalci se je predhodno treba dogovoriti, kako se bodo delili stroški informacijskih sistemov, kako povezati baze podatkov o izvajalcih akutne bolnišnične obravnave in drugih obravnav, kako se bo izvajal nadzor (posamično ali skupno) in številna druga vprašanja.

S spremembo sistema obveznega zavarovanja bi odpadel problem dopolnilnega zavarovanja. Vse zavarovalnice bi ponujale obvezno zavarovanje in, glede na interes, zavarovanje za nadstandard. Dosedanje dopolnilno zavarovanje se spremeni v obvezni fiksni znesek, ki ga mesečno plačuje vsak zavarovanec tako kot zdaj dopolnilno zavarovanje. Tako bi dobili sistem financiranja z dvojno tarifo: fiksni del, ki ga plačuje vsak zavarovanec, in variabilni del, odvisen od višine dohodkov. Zavarovalnice bi morale oblikovati obvezne rezerve za pokrivanje morebitnih izgub iz poslovanja. Ustvarjene dobičke, ki presegajo potrebo po zakonskih rezervah, pa morajo porabiti za znižanje fiksnega zneska zavarovanja v naslednjem letu.

Tekmovanje med zavarovalnicami za zavarovance obveznega zavarovanja in tekmovanje med izvajalci za sklepanje pogodb z zavarovalnicami ter večji nadzor nad njimi bi omogočili prihranke, ki bi se lahko odrazili na zmanjšanih prispevkih, nižjem fiksnem znesku ali večjem obsegu programov pri enakih sredstvih.

Sprememba organiziranosti izvajalcev

Tretja temeljna sprememba je potrebna pri izvajalcih. Mreža izvajalcev v sedanjem sistemu je znana. Obstajata dve širši kategoriji: javni zavodi in zasebniki s koncesijo; znotraj vsake od teh kategorij so izvajalci funkcionalno opredeljeni glede na vrsto dejavnosti.

ZZZS je v letu 2013 sklenil dogovore o financiranju izvajanja s 1781 izvajalci, od česar z 225 javnimi zavodi in 1556 zasebniki s koncesijo. Ocenjuje se, da je delež zasebnih izvajalcev s koncesijo v finančnih sredstvih znašal skoraj 14 odstotkov, in enako znaša tudi delež zaposlenih zasebnih izvajalcev v ožji skupini zdravstvenih dejavnosti (osnovno zdravstvo, specialne ambulante, splošne bolnišnice, specialne bolnišnice in klinike ter inštituti).

Naš zdravstveni sistem je značilen po nizkem deležu zasebnih izvajalcev, s čimer je v popolnem nasprotju z večino zdravstvenih sistemov v Evropi. Nobena politična opcija si doslej ni upala jasno oblikovati strategije razvoja sistema, ki bi vključeval večjo vlogo zasebnih izvajalcev. Sindikati in del javnega mnenja so vsak poskus reforme v tej smeri demagoško zavračali kot politiko, ki bo odpravila javno zdravstvo in uvedla trg. To je posledica zmede v razumevanju, kaj je javno zdravstvo in kako se zagotavlja načelo solidarnosti v izvajanju zdravstvenih storitev. Javni značaj zdravstva je določen izključno z načinom njegovega financiranja. Obvezni in splošni prispevki (davki) za OZZ so v vseh sodobnih družbah osnova javnega zdravstva in solidarnosti. Način izvajanja – ali javni zavodi ali zasebniki – ne določa javnega in solidarnega zdravstvenega sistema. Tudi zdravstveni sistem s stoodstotnim javnim/državnim izvajanjem ne zagotavlja ne solidarnosti ne pravičnosti, če ni zagotovljena pravočasna in učinkovita obravnava pacienta ali če je mogoče priti do zdravnika samo prek zvez in s plačilom iz žepa. Tak sistem je privatizirani »javni« sistem, ki je v korist samo tistih, ki jim uspe priti do zdravljenja po zvezah ali s plačevanjem/podkupovanjem. Solidarnost in pravičnost se ne zagotavljata z dogmatskimi omejitvami izvajanja; tudi če bi v celoti prepovedali zasebno opravljanje zdravstvenih storitev in zapovedali samo javne zavode, bi bil sistem še vedno privatiziran, če tisti, ki nimajo zvez ali denarja, ne bi dobili potrebne obravnave.

Pri predlogu za reformo se zato postavlja upravičeno vprašanje, ali bi višji delež zasebnih izvajalcev pomenil učinkovitejše izvajanje in nižje stroške zdravstvenega sistema in s tem boljšo dostopnost in posledično solidarnost. Odgovor na to lahko da le podrobna študija, delni odgovor pa je mogoče dobiti že iz globalnih podatkov o strukturi zaposlenosti v javnih zavodih in pri koncesionarjih. Javni zavodi zaposlujejo v povprečju 25 odstotkov nezdravstvenega osebja, zasebniki v osnovnem zdravstvu pa le 8 odstotkov in zasebniki specialisti okrog 20 odstotkov. Če bi nam uspelo z racionalizacijo samo na tem segmentu, bi bili lahko doseženi veliki prihranki.

Usmeritev bi torej morala iti v povečanje deleža zasebnih izvajalcev. S tem bi dobili sistem, kot ga imajo v razvitih državah, kjer večji del storitev opravijo zasebni izvajalci. Šele v takem sistemu bi polno zaživela vloga družinskega zdravnika, ki bi bil razbremenjen birokratskih ovir javnega zavoda. To seveda ne pomeni odprave javnih izvajalcev (zavodov), če jih ustanovitelji (lokalne skupnosti in država) želijo ohraniti. Takšna usmeritev bi pomenila zagotovitev načela nediskriminatornosti in konkurence. To bi pomenilo zniževanje stroškov, večji obseg programov in skrajšanje čakalnih dob. To bi pomenilo solidarnost in pravičnost, učinkovitost in dostopnost, torej vrednote, za katere se verbalno zavzemajo vse institucije, odgovorne za zdravje.

To razmišljanje je daleč od zagovarjanja, naj zdravstvene storitve v večjem delu ali v celoti opravlja samo zasebni sektor. V vseh državah obstaja množica različnih lastniških in organizacijskih oblik izvajanja. Izkušnje drugih držav kažejo, da je smiselna naslednja struktura izvajalcev:

– Osnovna/primarna raven: v pretežnem delu zasebni izvajalci.

– Zdravstveni domovi: ustanovitelji in lastniki so lokalne skupnosti, ki zaposlujejo splošne zdravnike (primarna raven) in specialiste kot redno zaposlene ali kot pogodbene sodelavce iz vrst zasebnih izvajalcev. Slednji se plačujejo samo za opravljene storitve, brez prispevkov za socialno zavarovanje.

– Sekundarna/specialistična dejavnost: praviloma zasebni izvajalci (skupine izvajalcev), ki sami skrbijo za svojo opremo in prostore.

– Splošne bolnišnice: zaposlujejo vse vrste zdravnikov, deloma kot redno zaposlene, deloma pa pogodbeno zaposlujejo zdravnike osnovnega in specialističnega zdravstva.

– Terciarna raven: zaposlujejo vse vrste zdravnikov, od katerih je precejšen del zaposlen po pogodbi.

V zagovarjanju večjega deleža zasebnikov ne gre za zagovarjanje privatizacije. Gre za vzpostavitev sistema, v katerem izvajalci sami odločajo o svoji zaposlitvi, kar ima pomembne stranske učinke na celoten proces zdravstva. V primerjavi s sedanjim sistemom, kjer so zdravniki javni uslužbenci, bi sedaj postali svobodni poklic, ki se sam odloča, kako bo zaposlen. Če se odloči za samostojno, zasebno opravljanje poklica, za katerega potrebuje ustrezno licenco (ne koncesije), z zavarovalnico (zavarovalnicami) sklepa ustrezne pogodbe o storitvah, ki jih bo zavarovalnica financirala. Osnovni vir zaslužka in primarno mesto zaposlitve je torej njihova lastna praksa. Za svojo socialno varnost in amortizacijo svoje opreme bi skrbeli zasebniki sami prek pogodb z zavarovalnicami, ki morajo vključevati te stroške. Za dodatno delo bi lahko sklepali pogodbe z zdravstvenimi domovi, bolnišnicami in drugimi javnimi zavodi, če bi jim to dopuščal čas. Opravljeno delo in plačilo bi bili tako bistveno bolj transparentni. Javni zavodi bi plačevali zasebnike samo za opravljene storitve po tarifah (cenah), ki ne vključujejo prispevkov za socialno zavarovanje. Tak sistem bi stimuliral zasebnike, da najprej opravijo svoje delo, za katero imajo pogodbo z zavarovalnico, in šele nato delajo po pogodbah (o delu) za javne zavode, medtem ko sedanji sistem stimulira zdravnike – javne uslužbence v javnih zavodih, da imajo čim daljše čakalne vrste, da zavarovance preusmerijo v popoldanske zasebne ordinacije.

Samo po sebi se razume, da takšen sistem zahteva bistveno izboljšan nadzor nad izvajalci. Evidenca opravljenega dela mora biti natančno standardizirana (standardi obstajajo) in obračun podrobno specificiran. Pacient in zavarovalnica morajo točno vedeti, kaj so dobili in plačali. Prav zato je treba okrepiti nadzorno funkcijo, za katero odgovarjajo ministrstvo in zavarovalnice. Neizpolnjevanje pogodbenih obveznosti in prevare se sankcionirajo, po potrebi tudi z odvzemom licence.

Natančno je treba opredeliti obveznosti izvajanja javne službe (dežurstva), ki so jih dolžni izvajati tudi zasebniki splošne medicine in specialisti, po vnaprej določenem urniku.

Sklep

V tem razmišljanju je bil govor samo o treh velikih problemih: o institucionalni ureditvi in koordinaciji zdravstvene politike, o financiranju in zdravstvenem zavarovanju ter o spremembi organizacije izvajanja. Te spremembe je mogoče doseči v okviru temeljnih usmeritev sedanjega sistema, to je v okviru obveznega zdravstvenega sistema s plačevanjem prispevkov in z ohranitvijo javnega zdravstva v vsebinskem smislu. Šele znotraj tako spremenjenega okvira sistema je mogoče trajneje reševati probleme izkoriščenosti zdravstvene opreme in kapacitet, diferenciacije plač, delovne obremenjenosti zdravstvenih delavcev, vprašanja javnega naročanja in dobaviteljev, strukture zdravstvenih kapacitet, upravljanja javnih zavodov in številna druga vprašanja, ki jih vsakdanja praksa znova in znova naplavi na površje. Brez takšnih sprememb bomo stalno v permanentni zdravstveni reformi, čeprav bomo v resnici capljali na mestu neustreznega zdravstvenega sistema. Morda pa takšno stanje nekaterim celo ustreza?

Dr. Marko Kranjec je ekonomist, nekdanji profesor za javne finance.