Zdravniške zvezde, ki močno žarijo

V Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana je zaposlenih 1176 zdravnikov, od tega 810 specialistov, od katerih je 310 doktorjev znanosti, torej so tudi raziskovalci. Izmed vseh predstavljamo danes le štiri svetle točke. Štiri vrhunske zdravnike, ki jih močno cenijo tudi v tujini.

Iz mnogih razlogov smo slovenski novinarji začeli iskati v zdravstvu zgolj slabe stvari. Pojav ima značilnosti snežne kepe – bolj ko jo kotališ, večja je, in nikakor je več ne moreš ustaviti in razbiti. Toda če se za hip odmaknemo od trenutno splošno veljavne dogme »kako da je vse slabo«, najdemo v zdravstvu veliko dobrega dela, prizadevanja, nesebične pomoči, ogromno znanja, pa tudi nekaj zares vrhunskih zdravnikov in pomembnih dosežkov v mednarodnem merilu. Ko smo na več koncih povpraševali, kdo po kakovosti, dosežkih in dobrem delu za bolnike še posebej izstopa, je kmalu postal seznam predolg, da bi ga lahko prenesli v časopis. V UKC Ljubljana je zaposlenih 1176 zdravnikov, od tega 810 specialistov, od katerih je 310 doktorjev znanosti. Izmed vseh predstavljamo danes le štiri zvezde, ki v tem trenutku močno žarijo.

Zapis je nastal po daljšem pogovoru z vsakim izmed izbranih zdravnikov. Njihova skupna značilnost je, da so vsi tudi doktorji znanosti in profesorji na ljubljanski medicinski fakulteti. Vsi predavajo in učijo posamezne zdravniške spretnosti, katere odlično obvladajo, tudi tuje zdravnike drugod po svetu. Objavljenih imajo veliko znanstvenih in strokovnih člankov ter predavanj, imajo mnogo mednarodnih znanstev in so razgledani široko zunaj meja Slovenije. Njihovih uspehov ne bi bilo brez tisoče in tisoče ur učenja, brez trdega dela dobesedno dan in noč in brez izjemno velike osebne prizadevnosti za zdravljenje bolnikov. Vprašali smo jih tudi, kako vidijo prihodnost slovenskega zdravstva.

»Znanje se prenaša neposredno, z zdravnika na zdravnika«

Prof. dr. Matjaž Bunc, 45-letni specialist interne medicine, kardiolog, vodja oddelka za strukturne bolezni srca na interni kliniki v Ljubljani, je v letu dni pomagal 650 srčnim bolnikom, njegovo delo – število zamenjanih srčnih zaklopk na prebivalca – pa uvršča Slovenijo med prvih pet držav na svetu. Iz teh dveh razlogov smo ga predlagali za Delovo osebnost leta, a dr. Bunc ima poleg teh še niz drugih dosežkov. Je dvojni doktor znanosti in profesor dveh kateder Medicinske fakultete v Ljubljani – katedre za patofiziologijo in katedre za interno medicino, pri tem pa je nenavadno skromen človek. Nenehno hiti in nenehno dela. Od kod mu toliko energije?

»Po študiju medicine sem najprej doktoriral na Inštitutu za patofiziologijo in postal tam profesor. Naredil sem ogromno preizkusov na živalih, potem pa se mi je zdelo, da bi me veselilo še kaj drugega. Specializiral sem še interno medicino, ki je nadgradnja patofiziologije, in se ukvarjal z zdravljenjem ljudi. Profesorica Kocijančičeva me je vprašala, ali bi se habilitiral še za to področje. Zakaj pa ne? Naredil sem še drugo, povsem ločeno habilitacijo iz interne medicine. Tako sem dvojni profesor, kar je naporno, ampak gre. Izzivi so tako veliki, da živim dan in noč s svojim strokovnim delom. Ne bi se rad hvalil, ampak veste, redko se lahko usedem na primer za dve uri. Vedno nekaj delam. Čez dan z bolniki v UKC, predavam študentom na fakulteti, učim delati tudi druge, ko pridem zvečer domov, pa na računalniku. Vedno imam prižgane tri računalnike hkrati – ko se na enem nekaj nalaga, delam na drugem in na tretjem. Berem tuje članke, spremljam razvoj v svetu, izpolnjujem vsemogočo dokumentacijo, pišem vloge za raziskave, objavil sem 320 znanstvenih in strokovnih člankov. Izsledki našega dela so tudi več let zapored predstavljani na interventnih kardioloških kongresih najvišje ravni. Vrsto let soorganiziram strokovna srečanja in delavnice, kjer specialisti prenašamo znanja na mlajše zdravnike in specialiste splošne medicine.

Vstajam ob petih, pol šestih, zvečer delam do devetih, desetih, potem grem spat. Da si ohranjam kondicijo, hodim na Šmarno goro in tečem. Nekajkrat sem šel na 20-kilometrski maraton. Večina mojega dela je zame hobi, kakšnih 30 odstotkov pa je administracije, ki mi je zoprna, a mora biti. Glede medijev in našega položaja javnih uslužbencev, kar je res vsaj deloma krivično, se ne obremenjujem. Plačilo za delo ni glavni motiv za delo, a čisto brez plače ne bi rad bil, saj moramo tudi zdravniki živeti. Vsakomur pa rečem, delaj in rezultati bodo zagotovo prišli,« pravi dr. Bunc, sicer tudi družinski človek in oče dveh deklic.

Odkar je leta 2008 prinesel v UKC novo metodo zamenjave srčne zaklopke na perkutani način, torej skozi dimlje, je zamenjal srčno zaklopko na ta način že 165 bolnikom. Število implantacij v zadnjem letu na milijon prebivalcev uvršča Slovenijo – poleg Nemčije, Nizozemske, Francije in Italije – med pet najuspešnejših na svetu. »Videti je bilo kot misija nemogoče. Po eni strani je bil ta poseg v rokah kirurgov, torej operacij na odprtem srcu, in kirurgi zato novi metodi niso bili povsem naklonjeni. Po drugi strani je podjetje Edwards, ki biološke zaklopke izdeluje, izbiralo zelo selektivno, težko je bilo priti zraven. Takrat smo bili 38. center na svetu, ki je začel to metodo, kar pa ni malo, saj je bolnišnic na svetu ogromno. Danes implantira zaklopke skoraj tisoč centrov. Poseg tudi ni bil financiran. Danes se mi zdi čudež, da nam je uspelo. Brez podpore takratne strokovne direktorice prof. dr. Saše Markovič, strokovnega direktorja interne klinike prof. dr. Zlatka Frasa, predstojnice prof dr. Mirte Koželj in vodje katetrskega laboratorija primarija Darka Zormana ga ne bi bilo.«

Od takrat naprej pa je prinesel v UKC še nekaj novih metod. »Ali imamo novo metodo ali ne, je največ odvisno od angažmaja posameznega zdravnika. Porabil sem ogromno svojega prostega časa, dopusta, da sem šel na izobraževanje v tujino,« pove sogovornik. Pri nas torej ni sistema, po katerem bi pošiljali zdravnike samodejno na izobraževanja v tujino. Sogovornik je bil že v več centrih, tudi v ZDA v legendarnem Houstonu, največ se je naučil v univerzitetnem centru Hamburg-Eppendorf, ki je v Nemčiji med petimi najpomembnejšimi centri za zdravljenje strukturnih bolezni srca. »Nemčija je zdaj v zdravljenju srca najbolj razvita država na svetu. Bil sem tudi v Frankfurtu pri prof. Sievertu, ki je bil leta 2012 naj interventni kardiolog na svetu. Pri njem sem spoznal, da za uspehe ne potrebuješ bleščečih prostorov, temveč racionalno opremo ter disciplino in organiziranost dela. S tujimi in domačimi kolegi zdravniki sem v dobrih odnosih, pridejo tudi k nam in določene zahtevne posege v začetku delamo skupaj. Do konca januarja bomo uvedli v UKC še nekaj metod, ki sem se jih učil v Hamburgu: zdravljenje puščanja mitralne zaklopke z MCLIP, zapiranje puščanja ob umetnih zaklopkah s posebnimi perkutanimi zapirali, znova bomo začeli balonske širitve zoženih mitralnih zaklopk. Za drugo polovico leta načrtujemo zdravljenje puščanja mitralne zaklopke z mitralnim stentom. To metodo delajo trenutno le trije centri na svetu – v Kanadi, Hamburgu in na Nizozemskem. Švicarsko podjetje Symetis nas je izbralo tudi v ozek krog centrov v EU, ki bodo opravili prve implantacije novih tipov zaklopk prek stegenske arterije. Če dobro delaš, greš naprej, če delaš napake, pa te hitro umaknejo.«

V medicini po svetu je tako kot v zvezdniških športih. Zvezde sijejo glede na svoje rezultate. Znanje se prenaša neposredno, z zdravnika na zdravnika. »Pomemben napredek smo dosegli tudi pri zdravljenju popolnih zapor koronarnih arterij. S tehniko anterogradnega zdravljenja smo pozdravili več kot 160 bolnikov v zadnjih treh letih. Z zahtevnejšo tehniko, ki jo prakticira le peščica interventnih kardiologov v širši regiji, pa sva s primarijem Zormanom pozdravila vsaj 60 bolnikov. V začetku nas je teh metod učil priznani interventni kardiolog prof. Sianos, Grk. Svoje znanje pa sem med bivanjem v Hamburgu prenašal na nemške interventne kardiologe.« Učenje torej ni enosmerni proces.

Sogovornik je tudi proktor – lahko bi rekli učitelj prakse – za posege na žilah in vstavitev srčnih zaklopk v državah nekdanje Jugoslavije. Ravno prejšnji teden je učil kolege v Skopju in Zagrebu, kjer je že v okviru učnega procesa vstavil 18 zaklopk in bil pri svojem delu stoodstoten, kar je za zdravnika pogosto nedosegljiv uspeh in je plod izkušenj. V Ljubljani je zaradi raznolikosti in starosti bolnikov šestodstotna smrtnost v 30 dneh po operaciji, s čimer je Slovenija primerljiva z najboljšimi bolnišnicami v Evropi. »Zdravnik si mora pri teh posegih dobro predstavljati, kako so zgrajeni žile in srce, biti mora spreten, odločen, kadar dela, in že vnaprej mora predvideti, kaj bo naredil, če se kaj zaplete. Več ko zdravnik dela, bolj je usposobljen. Toda ne dela sam, uspeh je odvisen od vse ekipe,« opiše dr. Bunc.

So vsi bolniki primerni za perkutane posege na žilah ali v srcu? »Vedno se odločamo glede na stanje bolnika. Ali mu bo po posegu bolje ali enako? Bolnika moramo ujeti v trenutku, preden začne zaradi izrabe zaklopke popuščati srce. Če srce ne deluje več dobro, zamenjava aortne zaklopke nima smisla. Vsi bolniki tudi niso primerni za ta poseg. Nekateri bolniki so biološko gledano pri petinosemdesetih letih v redu, a nimajo več nobene volje, da bi še živeli, drugi so še pri devetdesetih polni načrtov. Koliko je kdo vitalen, najbolj vidimo po očeh. Če ima bolnik svetle, žive oči, je v njem še veliko življenja. Če pa je videti biološko v redu, a nima več volje do življenja ali pa ni naklonjen posegu, ga ne operiramo, ker se v takih primerih praviloma slabo izide.«

V javnosti je večkrat slišati, da UKC ni učinkovit. A dr. Bunc s svojimi podatki dokaže, da ni tako. »Povprečen ameriški intervencijski kardiolog izvede 120 posegov na leto, kolegi v interventni ekipi izvedejo povprečno med 250 in 500 posegi na leto. Leta 2013, ki je bilo še posebno naporno, sem opravil 650 invazivnih posegov, kak vikend tudi do 30, še več pa jih izvede prim. Zorman, ki vseskozi bedi nad delom mlajših kolegov. Mednarodni standard je 1300 posegov na rentgensko aparaturo v katetrskem laboratoriju, pri nas pa jih izvedemo do 2500, torej skoraj dvakrat več. Pri nas bomo letos vstavili 76 zaklopk, a če bi bilo treba, bi jih lahko skoraj dvakrat toliko,« pravi glede na dejstvo, da slovenska zdravstvena blagajna (ZZZS) zaradi pomanjkanja denarja ne plača vseh potrebnih operacij, zato jih izvedejo manj, kot so jih zmožni izvesti in kot jih bolniki potrebujejo. Za zdravljenje srca pri nas pa se zanimajo tudi tuji samoplačniki. Ali jih vzamejo?

»Povpraševanje imamo, a perkutane aortne zaklopke še nismo vstavili nobenemu samoplačniku. UKC trenutno ni cenovno konkurenčen. Izračun UKC je več kot 32.000 evrov, v Hamburgu zamenjajo zaklopko kljub višjim plačam zdravnikov za 28.000 evrov. V nemških državnih bolnišnicah je samoumevno, da delajo tudi za samoplačnike. Imajo nadstandardne sobe, organizacijsko so pripravljeni. UKC bi bilo smiselno usmeriti tudi v samoplačništvo, da bi obstajala sistemska pot za to, ne pa da za vsakega bolnika posebej preračunavajo. Nekateri bolniki so odšli zato v avstrijski Gradec. UKC bi potreboval tudi svoj hotel visoke kategorije za tujce. K nam bi prihajali bolniki iz Jordanije, arabskih držav, prišli bi s svojimi družinami, a jih nimamo kam namestiti, ker želijo višji standard bivanja, kot ga je sposobna zagotoviti Slovenija,« pove.

Sogovornik navede kot primer podjetne države na tem področju Turčijo. »Tamkajšnje podjetje Acibadem, ki že ima mrežo 20 bolnišnic, je pred kratkim kupilo bolnišnico v Makedoniji, gradijo v Beogradu, Zagrebu in Splitu. Okoli bolnišnic zgradijo hotele s šestimi zvezdicami. Utegne se zgoditi, da bodo poskusili pridobiti vrhunske zdravnike tudi iz UKC. Plačajo petkrat bolje kot pri nas. Če bodo odpeljali iz UKC na primer nekaj deset vrhunskih zdravnikov, bo UKC čez noč postal vsaj začasno povprečna bolnišnica,« opozarja.

Slovenija zato po mnenju sogovornika nujno potrebuje lastni načrt, kaj narediti. »Morali bi se odločiti, kaj bomo v UKC razvijali. Zdaj imajo odlične potenciale poleg zdravljenja bolezni srca še plastična kirurgija, pediatrija, ortopedija ... Odločiti se je treba, katera področja bodo prioritetna, nato poslati naše zdravnike v vodilne centre na svetu in tako lahko postanemo v kratkem vodilni na izbranih prioritetnih področjih, ki jih je treba tudi vrhunsko opremiti. Slovenija ima sposobne ljudi. Zakaj ne bi ustvarili razmere, da bi odlično živeli doma, namesto da odhajajo v svet?«

»Slovenija ne sme izgubiti stika s svetom«

Tudi prof. dr. Zvezdan Pirtošek, nevrolog, predstojnik kliničnega oddelka za bolezni živčevja in katedre za nevrologijo ljubljanske medicinske fakultete, poudarja, da je zelo pomembno razmišljati o prihodnosti. »Za slovensko družbo je zdaj največja nevarnost, da se sesedemo v revno povprečnost, tako tisto, kar se vidi na zunaj, kot v povprečnost duha. V zdravstvu se uveljavlja ozka utilitaristična miselnost, ki zdravnikom narekuje zgolj zbiranje točk za zavarovalnico. Toda nekdo bi moral razmišljati tudi o jutrišnjem dnevu,« pove mednarodno najbolj aktiven slovenski zdravnik, ki ga vabijo predavati dobesedno po vsem svetu. Bil je eden prvih na svetu, ki je pred leti začel zdraviti nekatere možganske bolezni z zdravili prek črpalk – apomorfina pod kožo, levodope naravnost v prebavni trakt in botulina v prekomerno zakrčene mišice. Ljubljana je zdaj eden izmed treh evropskih centrov, kjer poteka izobraževanje zdravnikov za te metode. Sogovornik zelo dobro pozna številne klinike po svetu in njihove predstojnike in tudi tako sodelovanje je razlog, da Ljubljana hitro postaja priljubljena destinacija mednarodnih nevroloških srečanj, na primer letos za zdravljenje z botulinom, naslednje leto demence, leta 2016 o parkinsonizmu.

»Predstojniki klinik ali kliničnih oddelkov v tujini imajo tri pomembne naloge. Najprej seveda skrbijo za visoko raven stroke, torej obravnave bolnikov. Drugo, pridobivajo raziskovalne projekte, ki prinašajo dodaten denar, nove kadre in opremo, z njimi pa se širi tudi mentalno obzorje stroke. Tretje, pridobivajo donacije. Tudi na našem kliničnem oddelku poteka več projektov, evropskih in domačih, in ob tem zaprosimo podjetja, s katerimi sodelujemo, za podporo, da lahko kupujemo aparature in pošiljamo zdravnike na izobraževanja. To je za majhne države, kot je Slovenija, še bolj nujno kot za velike. Nikakor ne smemo izgubiti stika s svetom. Predstojniki v UKC bi morali skrbeti za to, da bi vsaka stroka vedno imela deset odstotkov svojih zdravnikov v tujini, kjer bi pridobivali novo znanje in ga prinašali domov. Mi imamo tesne stike z najboljšimi nevrološkimi klinikami v Londonu, Münchnu, Stockholmu, Tel Avivu, kamor pošiljamo zdravnike in druge zdravstvene sodelavce na izpopolnjevanja,« pove sogovornik.

Dejstvo je, da zdravstvo v Sloveniji stagnira, saj namenjamo za zdravje dva- ali trikrat manj denarja na prebivalca kot razvite države. Ob velikem trudu posamezni slovenski zdravniki še gredo v korak s svetom, a sistemsko gledano se razmere slabšajo, opozarja sogovornik. »Če ne bo denarja za raziskovanje in uvajanje novih metod, za zaposlitve zdravnikov, se bo zgodilo, da bo UKC Ljubljana v kratkem postal podeželska bolnišnica. Vprašati se moramo, ali kot narod hočemo imeti vrhunsko medicino ali ne. Ali potrebujemo dva ali tri UKC? Ne, ne potrebujemo. Za dva milijona prebivalcev je dovolj en UKC, pa še v tem ne bomo mogli več delati vsega. Medicina postaja tako široka, da majhen narod tega ne zmore. To si je treba priznati, se odpovedati zdravljenju kakih zelo redkih bolezni, a na poglavitnih področjih je strokovno treba iti v korak s svetom. Morda je bilo letos še posebej čutiti prednosti stroke. Večino leta smo bili tako rekoč brez ministra za zdravje, a se – začuda – zdravstvo ni zrušilo. Če kaj, je bilo delo bolj mirno, brez vsakodnevnih dramatičnih sprememb, ki bodo rešile svet. Vsako jutro smo se zbrali na raportih, odšli v ambulante in na oddelke, se izobraževali. Stroka ima vgrajene trdne in tradicionalne mehanizme, programi političnih strank pa se opotekajo in rušijo od enih volitev do drugih.«

Možgani so tisto področje, na katerem čaka medicino v prihodnje zagotovo velik razvoj. Že dve desetletji sta minili, odkar so znanstveniki ugotovili, da je možno z vgraditvijo elektrod v globoka možganska jedra zdraviti nekatere nevrološke bolezni, zdaj pa ugotavljajo, da ta jedra tvorijo skupna omrežja z območji na površini možganske skorje, na katera lahko vplivamo tudi povsem neinvazivno s transkranialno magnetno stimulacijo. Obe metodi izvajajo tudi v UKC. Z drugo, ki je še v povojih in jo v sodelovanju z londonskimi in graškimi kolegi na kliničnem oddelku za bolezni živčevja izgrajuje skupina nevrologov, psihiatrov in kognitivnih znanstvenikov, je mogoče dobiti fascinanten vpogled v mehanizme delovanja možganov. Ravno v teh dneh bodo zdravniki UKC začeli transkranialno magnetno stimulacijo tudi redno uporabljati v klinični praksi. Pokazalo se je namreč, da je ta metoda lahko precej učinkovita za odpravo depresije in nevropatske bolečine pri bolnikih, ki se slabo odzivajo na zdravila.

Medicina zna torej vse bolj vplivati na možgane, ob tem pa se zdravniki in celotna družba soočajo tudi z velikimi dilemami. »Smo na poti k cibermanu, ki bo imel v glavi razne elektrode, prepleten bo z žicami,« se nasmehne dr. Pirtošek. »Ob posegih v možgane se razen velikih medicinskih vprašanj vse bolj pojavljajo tudi etična. Ali uporabiti elektrode samo za zdravljenje bolezni ali tudi za nekolikšno izboljšanje spomina? Enako velja za zdravila. Dilema je, ali z usmerjenimi posegi v možgane narediti skupino ljudi, ki bo hitrejša, pametnejša, bolj kreativna, bolj optimistična, ki ne bo poznala depresije? Kam to vodi? Zanesljivo bo povezano z denarjem. Nekateri si bodo lahko privoščili, drugi ne. A dejstvo je, da gre razvoj medicine v smer usmerjenih posegov v človeške možgane – pa najsi bo to z magnetnim poljem, s šibkim električnim tokom, s kemično substanco. Nevrolog fasciniran zre v neusmiljeno korelacijo vedenja, doživljanja in aktivnosti posameznih možganskih predelov: če greš z elektrodo malo bolj v levo, zajame bolnika smrtni strah, če v desno, mu bo vse postalo smešno, če greš malo naprej, povsem nepričakovano vidi že zdavnaj pozabljen obraz, če elektroda zdrsne nazaj, zasliši slovesne zvoke Beethovnove sonate. Zdaj uporabljamo globoko možgansko stimulacijo za utišanje preveč aktivnih možganskih jeder, ki povzročijo, da se bolnik trese, da je upočasnjen (parkinsonova bolezen), da se mu deli telesa zatezajo in krčijo (distonija), da ima hude tike in prisilne misli (tourettov sindrom), pa tudi pri epilepsiji in globoki depresiji. Vse te bolezni bolnika izredno stigmatizirajo in ga socialno izključijo. Z drobnim posegom v možgane pa bolezen izgine. Takšne bolnike smo doslej iz UKC pošiljali na poseg v München, letos pa je začela vstavljati elektrode v možgane nevrokirurška klinika UKC. Gre za odličen primer sodelovanja med dvema klinikama in več strokami. Tako povezovanje in sodelovanje je sploh nujen pogoj za napredek. V Ljubljani imamo za to idealne možnosti, saj smo vsi na treh kvadratnih kilometrih, torej blizu skupaj. Nekdo bi moral dejavnosti koordinirati, da bomo bolj izmenjevali svoje izkušnje in se povezovali med seboj in s svetom.«

Za posege v globoka možganska jedra so se že zanimali tudi bolniki iz tujine. Koliko takšna operacija stane? »Tujega bolnika še nismo obravnavali, ker je težava s ceno. Prvotna cena je precej presegala tako tisto v zelo kvalitetnem münchenskem centru kot ceno v Zagrebu. Morda zaradi statusa UKC kot blagovne znamke. Trenutno se poslovna direktorja obeh klinik trudita za bolj življenjsko rešitev,« je povedal prof. dr. Zvezdan Pirtošek, prof. dr. Roman Bošnjak pa je že razpolagal s podatkom, da stane takšna operacija v UKC okoli 40.000 evrov.

»Z bolnikom se pogovarjamo, ko gremo z elektrodo v njegove možgane«

Ravno tisti dan v začetku decembra, ko smo obiskali prof. dr. Romana Bošnjaka, nevrokirurga, predstojnika kliničnega oddelka za nevrokirurgijo, so na oddelku izvedli četrto stimulacijo globokega možganskega jedra. Na operacijski mizi je budna ležala gospa s pripetim stereotaktičnim okvirjem okoli glave. Z njegovo pomočjo je nevrokirurg določil točko v možganih bolnice, do katere mora priti drobna iglica z elektrodo, ki bo ostala v njenih možganih. Ne bo operacije v klasičnem smislu, nevrokirurg bo v možgane stereotaktično uvedel zgolj drobno žičnato elektrodo. Možgane opazuje na nevronavigacijskem zaslonu in z drobno iglico prodira vanje. Brez skrbi, ne bo zgrešil. Bolnica je prišla, ker ji glavo nezadržno vleče na stran, sploh je ne more zravnati, to pa tudi neznosno boli. Pri njeni bolezni – imenuje se distonija – zdravila niso pomagala. Drobna elektroda, ki bo ostala v možganih, bo z žico povezana z baterijo, ki jo bo nosila v podkožju pod ključnico. Gospa bo po posegu – imenuje se globoka možganska stimulacija – znova zaživela normalno. Čudež?

»Ne, to je krona visoke medicinske tehnologije, tako po opremi, ki jo potrebujemo, kot po izvedbi. Bolnika diagnosticirajo in pripravijo nevrologi, ki po posegu spremljajo bolnike vse življenje. Če se bo električna baterija na njenih prsih izpraznila, ji bo glavo spet neustavljivo vleklo na eno stran. Na približno tri do štiri leta je zato treba električno baterijo na njenih prsih zamenjati,« pove prof. dr. Bošnjak, ki v UKC razvija endoskopsko asistirano kirurgijo globokih možganskih sprememb, navigacijsko vodene operacije na možganih, stereotaktično biopsijo in druge minimalno invazivne posege. Sicer pa se največ ukvarja z endoskopskimi endonazalnimi operacijami adenomov hipofize in drugih tumorjev lobanjskega dna – operiral jih je že več kot štiristo, na leto pa izvede okoli sto najzahtevnejših posegov.

Bolezni, ki jih danes zdravijo z globoko možgansko stimulacijo, povzroča prevelika aktivnost posameznih možganskih jeder. Pred štirimi desetletji so takšna jedra uničevali z ablacijo, torej uničili, bolezen pa se je kljub temu velikokrat povrnila. Z globoko možgansko stimulacijo pa posamezna možganska jedra v globini sedmih do osmih centimetrov, ki so kriva za razvoj bolezni, s šibkim električnim tokom zgolj zavirajo. Postopek ni bil možen, dokler se ni razvilo računalništvo, slikanje z magnetno resonanco, 3D-rekonstrukcija računalniških slik, nevronavigacija in stereotaktični okvir.

»Nevronavigacija nam omogoči, da lahko zadenemo katerokoli točko v možganih z manj kot milimetrsko natančnostjo. Ker je bolnik buden, sproti vidiš, ali je elektroda na pravem mestu ali ni. Prav zaradi budnosti bolnika je zanj bolje, da poteka poseg v domači bolnišnici s slovenskim jezikom. Med operacijo se s pacientom namreč pogovarjamo, da testiramo njegove kognitivne funkcije. Če ga dobro razumeš, točno veš, kak izraz bi moral uporabiti,« opiše sogovornik prednosti obravnave bolnikov v Sloveniji.

Ljubljanski klinični center je bil po zaslugi dolgoletnega predstojnika akademika prof. dr. Vinka Dolenca nekaj desetletij vodilni na svetu po odprtih operacijah možganov, predvsem kavernoznega sinusa in lobanjskega dna. Razvoj pa ubira zadnja leta – tako kot tudi na drugih področjih medicine – novo pot.

»Razvoj nevrokirurgije gre v smeri minimalnih invazivnih posegov, saj je za bolnika veliko manj težavno, če mu glave ni treba odpreti na veliki površini. Seveda še zdaleč ni mogoče vseh operacij izvesti z minimalnimi posegi. V tem trenutku še prevladuje odprta kirurgija, v kateri se izvede 85 do 90 odstotkov vseh posegov z mikroskopsko povečavo in mikroinštrumenti, a prihodnost je v endoskopsko in robotsko asistirani nevrokirurgiji,« pojasni dr. Bošnjak. Endoskop, to je dva do štiri milimetre velika cevka, v kateri potekajo prenos osvetlitve po optičnih vlaknih, prenos slike nazaj na računalnik in povečanje slike, omogoča, da delajo v globini možganov in sproti vidijo, kar delajo. »Z endoskopom je tako, kot da bi šel v Postojnsko jamo z lučjo in videl vse okoli sebe pod različnimi koti, pogledaš lahko celo okoli vogala, če želiš. Seveda pa za delo v globini potrebuješ poleg endoskopa z gibljivim kotom gledanja še posebno ukrivljene in okretne inštrumente, ki bi jih lahko v prihodnosti upravljal kirurg prek robota.«

Na nevrokirurškem oddelku UKC izvedejo na leto okoli 1300 operacij, med njimi največ odprtih operacij možganov in lobanjskega dna. Poznavanje delovanja globokih možganskih jeder pa prinaša nove izzive.

»Že to, da poznamo učinek posameznega malega jedra pri parkinsonovi bolezni, esencialnem tremorju in distoniji, je čudež znanosti. Si predstavljate? Kepa možganov, v njej pa nekajmilimetrska točka, in tolikšen učinek, če jo dražiš z električnim tokom! Človek, ki se je pred operacijo ves tresel in ni mogel niti kave prinesti do ust ali se podpisati, ima po uvedbi elektrode na pravo mesto v možganih povsem mirno roko. Naša naslednja želja je, da bi obvladali epilepsijo. V Ameriki pa se že preizkuša vplivati na možgansko jedro za razpoloženje, za apetit proti kronični debelosti, odpirajo se tudi druge neslutene možnosti, ki bodo najbrž najprej na voljo komercialni zabavni industriji. Z nekakšnim vmesnikom bo možno vzbuditi naše občutke, razpoloženje, mišljenje, to bo uporabno na primer pri videoigricah, v katere se bomo z možgani lahko vključili in pri tem nekaj občutili ali podoživljali,« napoveduje sogovornik.

Do dneva, ko smo pisali članek, so na kliničnem oddelku za nevrokirurgijo izvedli že šest globokih možganskih stimulacij za odpravo ene izmed treh naštetih bolezni globokih jeder. Pomagali so torej šestim hudo bolnim ljudem, ki se danes počutijo odlično brez zdravil, ki so jih jemali dolga leta.

»Slovenska medicina je velik potencial za razcvet Slovenije«

Prof. dr. Uroš Ahčan, mednarodno znan mikrokirurg za rekonstrukcijo dojke po raku in predstojnik kliničnega oddelka za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline, je eden bolj prepoznavnih slovenskih zdravnikov. Predaval je na prestižnih ustanovah, kot so klinika Mayo v Rochestru, Georgetown University Hospital v Washingtonu in na številnih mednarodnih kongresih, denimo lani na kongresu evropskega združenja plastičnih, rekonstrukcijskih in estetskih kirurgov v Edinburgu in Helsinkih, operiral in predaval je tudi v Moskvi, Varšavi, Vidmu, Zagrebu, Sarajevu in na mednarodnem kongresu plastičnih kirurgov Fellows in science v Ljubljani povezal strokovnjake v regiji. Lani je izdal edinstveno knjigo z naslovom Ko se življenje obrne na glavo, v kateri je celovito popisal najlepši, žal pa tudi največkrat oboleli ženski del telesa. Letos je bila knjiga prevedena tudi v angleščino in druge jezike, predgovor pa so napisali najuglednejši kirurgi iz ZDA in Evrope.

V sodelovanju z ljubljansko fakulteto za strojništvo je pred tremi leti razvil in patentiral inovativen način rekonstrukcije dojke po raku, ki je pomenil velik napredek na tem področju. Na oddelku, ki ga vodi, rekonstruirajo dojko vsako leto približno 300 bolnicam z rakom. Pri tem so dosegli neverjeten uspeh. V eni najtežjih kirurških disciplin – mikrokirurgiji – so v seriji 260 rekonstrukcij dojke stoodstotni.

»Ja, to je svetovni unikum. Niti ene rekonstrukcije dojke ni bilo treba ponoviti. Slovenske bolnice imajo v primerjavi s preostalim svetom že vrsto let velik nadstandard, saj je rekonstrukcija sestavni del zdravljenja, ki se začne s presejalnim testom Dora. Za žensko je velika psihična težava, ko izve za bolezen. V nasprotju s tujimi centri, ki ponujajo samo po eno možnost rekonstrukcije, smo v Ljubljani razvili celo paleto najrazličnejših možnosti in starim, uveljavljenim tehnikam dodajamo nove, kot na primer z matičnimi celicami obogateni lipofiling, takojšnjo rekonstrukcijo dojk z vsadkom in acelularnim dermalnim matriksom. Bolnice seznanimo s prednostmi, slabostmi in skupaj izberemo najboljšo možnost. To je personalizacija zdravljenja, ki traja od začetnega zdravljenja raka dojk do zadnje tetovaže, ko naredimo kolobar dojke. Ker delamo timsko z onkologi, povezano, dopolnjujemo drug drugega, smo bistveno skrajšali čas trajanja operacij. Odstranitev raka skupaj z najtežjo mikrokirurško rekonstrukcijo dojke traja pri nas tri do štiri ure, v tujih državah šest, osem, celo 16 ur. Pri nas več kot 60 odstotkov žensk, ki dojko zaradi raka izgubi, dobi dojko nazaj. Za primerjavo – povprečje v EU je 20 odstotkov, v ZDA 30 odstotkov, v Rusiji in Turčiji rekonstruirajo dojko manj kot petim odstotkom bolnic z rakom, ponekod tega sploh ne poznajo. Ogromno delamo na oblikah, da ni potrebno več dodatnih operacij za dosego končnega cilja, ampak je že načrtovanje toliko boljše, da naredimo eno samo operacijo. Še več, v isti operaciji naredimo tudi korekcijo zdrave dojke, da dobimo simetrijo lepih dojk,« pripoveduje sogovornik.

Zaradi izjemnih uspehov, dobre organiziranosti, zmožnosti, da dela ekipa UKC na njegovem področju več, je tudi on prepričan, da bi svoje znanje in znanje svojih kolegov lahko prodajali veliko širše. »Na svetu je 1,7 milijona bolnic z rakom dojke vsako leto, v EU 460.000. Vse raziskave kažejo, da so ženske brez rekonstrukcije v bistveno slabšem psihičnem položaju. Verjamem, da bi ženske iz Evrope in sveta zanesljivo prihajale na rekonstrukcijo v Slovenijo. Imamo znanje, uporabljamo najboljše materiale, imamo odlične zdravnike, najbolje usposobljen negovalni kader, rehabilitacijske centre, imamo posebna Liscina oblačila in nedrčke, z nami sodelujejo tudi strokovnjaki z drugih področij. Imamo gromozanski potencial v mladih ljudeh, ki še čakajo na svojo priložnost. Potrebujemo samo nekoga, ki bi znal in želel organizirati poti in nekaj investirati. Če bi investirali vsaj nekaj od tistih osem milijard, ki so jih zapravili za dokapitalizacijo bank, v zdravstvo, bi to zagnalo razvoj Slovenije, prineslo razcvet.«

Dr. Uroš Ahčan je pri 46 letih na vrhuncu svoje forme, zato mu ne gre v račun, da je miselnost v Sloveniji tako nespremenjena, počasna, nesvobodna. »Ko sem bil tri mesece gostujoči profesor v Washingtonu, sem bolje spoznal enega najboljših mikrokirurgov na svetu za odpravo migrene, prof. dr. Ivico Dučića, profesorja plastične kirurgije in nevrokirurgije na univerzitetni kliniki Georgetown. Po rodu je iz Hrvaške. Po 20 letih dela v ZDA, kjer je naredil briljantno kariero – je direktor tamkajšnjega inštituta za kirurgijo perifernega živčevja in predsednik združenja za periferne živce ZDA –, se namerava vrniti v Evropo. V Ljubljani je nameraval odpreti manjši inštitut, bolnišnico, kamor bi prihajali bolniki z glavoboli iz vse Evrope. To bi bilo za Slovenijo pozitivno v vseh pogledih. Postali bi prepoznavni po odličnosti medicinske stroke. Posel bi dobili taksisti, hoteli, zdravilišča. Bolniki bi se skupaj s svojci in prijatelji vračali kot turisti. Po vseh svojih močeh sem se trudil, da bi kolegu profesorju uredil papirje za delo v Sloveniji. A v šestih mesecih mi ni uspelo doseči niti milimetrskega premika. Na ministrstvu za zdravje in na zbornici so rekli, da mora nujno najprej znati slovenski jezik, čeprav bi operiral tujce, ki ne znajo slovenskega jezika! In da mora še enkrat opraviti pripravništvo v Sloveniji – čeprav je profesor! Pri nas vedno iščemo razloge, zakaj se nekaj ne da. Namesto da bi iskali odgovore na vprašanja: kako, kdaj in kje? Vse je tako zapleteno, da se ne da nič udejanjiti. Zdaj bo šel na Hrvaško. Hrvaška vidi milijardne potenciale v zdravstvenem turizmu, kupujejo tudi portoroške hotele. Na tamkajšnji zdravniški zbornici so postopki poenostavljeni, v elektronski obliki,« pripoveduje sogovornik, ki prav tako omeni podjetnost turške mreže bolnišnic Acibadem, ki gradi po državah nekdanje Jugoslavije svoje nove zdravstvene centre z 200 do 300 kvadratnimi metri velikimi luksuznimi apartmaji za spremljevalce bolnikov. »Tako dobro opremljene in organizirane bolnišnice, kot je Acibadem v Istanbulu, kjer sem predaval, še nisem videl.«

»Vsakič ko grem po Tivoliju, mi zastane dih ob propadajočem Belviju. Kako lep center za rekonstrukcijo dojke bi lahko nastal sredi gozda ob robu mesta! Vse je idealno. Manjka le razumen investitor z lestvice bogatih s kančkom občutka za sočloveka. Toda le malo ljudi si želi spremembe. Tisti, ki so na položajih, ne vedo več, kakšni so problemi. Razni svetovalci, ki dobro služijo, si tudi ne želijo sprememb. Večina dobaviteljev, vodoinštalaterjev, programerjev si jih ne želi. Tudi posamezni zdravniki ne. Tisti, ki si želimo spremembe, smo v manjšini in vso energijo porabimo v operacijskih dvoranah in ambulantah,« ugotavlja.

Sogovornik, ki je močno vpet v javni sektor, ga zelo dobro pozna in svoje področje tudi vodi, ocenjuje, da zaradi pomanjkanja denarja možnosti razvoja v javnem sektorju ni več in da je treba iti v javno-zasebno partnerstvo. »V večini normalnih držav zdravijo v državnih bolnišnicah tudi samoplačnike ali pa imajo na drugi strani ceste – kot na Dunaju, ki ga velikokrat dajemo za zgled – svoj zasebni sanatorij, v katerem delajo zdravniki iz državne bolnišnice. To bi pri nas odprlo tudi možnosti za mlade zdravnike, ki so zdaj brezposelni. Mi pa imamo zakon – Zujf –, kot da bi se norčevali iz ljudi. V njem so ukrepi brez ene same strokovne analize, kar tja v en dan, kot v vrtcu, vsi moramo zmanjšati število zaposlenih za odstotek – ne glede na to, ali je kadra nekod preveč in drugod premalo. Če je tako, moramo to povedati mladim ljudem, omejiti vpis na medicinsko fakulteto. Zakaj bi profesorji predavali, šolali največji slovenski potencial, največ zlatih maturantov, če zanje ni zaposlitev? Da potem po napornem študiju kot novodobni sužnji opravijo brezplačno pripravništvo in končajo na zavodu za zaposlovanje ali v tujini. Trudili so se, najboljši so, pa se jim z lahkoto odpovemo. Sprejmem dejstvo, da država nima več denarja, a potem moramo najti druge rešitve. Ob pomoči državnih uradov bi lahko postavili omenjeni center za rekonstrukcijo dojke. Takoj bi prenesel svoje znanje na deset mladih zdravnikov. Namesto pobega iz države bi skupaj odprli vrata svetu. Toda ne, mi govorimo o socialni državi, pravičnosti, enakosti in drugih lepih besedah, ki nas pehajo v revščino. Subvencije dajemo kmetom, na propad obsojenim gospodarstvenikom, celo zelo uspešnim, že svetovno uveljavljenim podjetnikom – in pozabljamo na nove možnosti, na mlade ljudi.«

Zakaj zdravniki v slovenski družbi niso cenjeni, kot je v svetu normalno, in zakaj se jih kar naprej napada, sta vprašanji, s katerima si mnogi, tudi sogovornik, belijo glavo. »Poglejte zmerljivko dvoživka. To je skovanka, ki so jo skovali dihurji in podlasice in plasirali novinarji v medijih kot najbolj pereč problem. Pa kaj, če opravlja nekdo svojo dejavnost tudi v svojem prostem času, ob tem pa državi plača prispevke in davke? Zakaj razlika glede na odlične slovenske igralce, ki v večernih komedijah zabavajo ljudi, čeprav so zaposleni v javnem zavodu? Zakaj razlika z učitelji, ki inštruirajo, ekonomisti in pravniki, ki v svojem prostem času svetujejo za dodatno plačilo? V čem je to slabo? Zakaj so med nami take razlike? Tudi zdravniki v prostem času delamo le to, kar znamo – pomagamo ljudem, jih zdravimo, proizvajamo zdravo delovno silo, rišemo nasmehe na obraze in smo zato finančno nagrajeni kot vsi ljudje, ki radi in veliko delajo.«

Ni težko razumeti zdravnikov, na mednarodni sceni upoštevanih, vabljenih za predavatelje po svetu, doma pa se njihovi predlogi ne upoštevajo, češ da jim gre le za zaslužek, medtem pa gre država po zlu. Od bogate družbe ima vsak nekaj, enakost v revščini pa ni ravno lep obet.

»Potencial v Slovencih je ogromen, le izkoristiti ga je treba, povezati starejše in mlade. Mladi zdravniki imajo veliko znanja, starejši pa bogate izkušnje. Idealna rešitev v sedanjih razmerah bi bile delne zaposlitve izkušenih zdravnikov, tri dni v UKC, dva dni pa svobodno na trgu, tudi mednarodnem. Tako bi se sprostile kapacitete za delo mladih zdravnikov, pojavila bi se mešanica izkušenih in mladih, znanje bi se prenašalo, kar je nujno.

Mladim zdravnikom mora postati cilj, da bodo prepoznani in cenjeni zaradi svojega dela, uvedbe novih metod, da bodo tekmovali s številom operacij in imeli najmanj zapletov in da jim ne bo treba za prepoznavnost ugotavljati in opozarjati na napake pri gradnji zdravstvenih ustanov, pri korupciji. V resnih družbah in državah so najbolj cenjeni zdravniki, ki uvajajo nove metode, imajo največ operacij letno, najmanj zapletov, največ objav, kar je tudi javno izpostavljeno in kontrolirano. Menim, da bi morali tudi v Sloveniji javno razgrniti, kaj kdo naredi, kako in kakšni so njegovi rezultati. In to ne samo v zdravstvu, tudi v šolstvu in drugje. Ker to poraja med nami tekmovalnost in boljšo kakovost.

Naslednji velik problem je plačilo. Če pogledate zakon o odvetniški tarifi, pogojuje višino odvetniške nagrade z višino odškodninskega zahtevka. Logično nadaljevanje je, da je tudi zdravnik plačan od vrednosti človeškega življenja, teže in kompleksnosti problema, ki ga rešuje. Toda ne, pri nas imamo vsi enake plače – intenzivist, ki se bori za človeško življenje na minuto, in dermatolog. Še več: na mojem oddelku ima devet zdravnikov neplačanih 757 nadur, približno 40 sestram pa UKC dolguje plačilo za 1842 opravljenih ur. Slovenija je šla po osamosvojitvi v spremembe sistema, a ne v zdravstvu. Tu je ostal popolnoma enak sistem. V Sloveniji se moramo odpreti, osvoboditi z zakonodajo, s prostim pretokom bolnikov, predvsem pa z miselnostjo.«

Veliko je zadev, ki jih zdravniki sami nikakor ne morejo urediti. Zato je samoumevno, da nanese beseda tudi na vlado: »Veste, koliko je zgražanja v medijih, kadar se en košarkar ne odzove vabilu selektorja v državno reprezentanco. Mi pa imamo najpomembnejšo reprezentanco – imenuje se vlada, selektor je mandatar. Če pogledate, koliko njegovih vabil v slovensko reprezentanco je bilo zavrnjenih! A se to ne postavlja kot problem, ampak je vsem samoumevno, ker je politika tako slabo zapisana. Tako najpomembnejša reprezentanca v državi igra s četrto ali peto postavo. In lahko smo hvaležni, da so vsaj nekateri sprejeli izziv in postavili državni interes pred osebnega, saj drugače reprezentance – vlade – sploh ne bi imeli. Politiki se morajo zamisliti, kako se je lahko zgodilo, da noče nihče nastopati za najpomembnejšo reprezentanco v državi. Kako naj bo Slovenija uspešna država?« �