Zdravstvena reforma v treh točkah

Brali smo pisanje gospodov Martina Totha in Marka Kranjca o zdravstveni reformi. Če ne bi tako zelo zgrešila bistva, se ne bi oglašal.

Martin Toth je bil dolga leta v vrhu zdravstvene zavarovalnice in je imel dovolj priložnosti, da svoje zamisli uresniči. Tudi po njegovi zaslugi smo pri organizaciji zdravstva danes v zagati, zato ga prosim, naj neha in nas ne muči s svojimi samoupravnimi dolgovezenji. Marko Kranjec pa predlaga kakšnih pet ali šest zdravstvenih zavarovalnic, ki bi se potegovale za zavarovance in se pogajale z izvajalci storitev. Tak model morda deluje v deželi relativnega izobilja, kakršna je Nizozemska, popolnoma neuporaben pa postane v državi, kjer denarja za zdravstvo ni in ne bo dovolj, da bi pokrili prav vse potrebe prebivalstva.

Ker ne moremo pričakovati več denarja, namenjenega zdravstvu, ne gre drugače, kot da dostopnost nekaterih ne najbolj nujnih zdravstvenih storitev omejimo. Bolnik z rakom ali s hudo koronarno boleznijo ne more čakati pol leta na zdravljenje, bolnik z obrabo kolka pa lahko na operacijo počaka. Sistem več zdravstvenih zavarovalnic ne more pravično rešiti omejevanja dostopnosti za nenujne storitve. Tak sistem zahteva tudi izjemno hudo administriranje pri izravnalnih shemah, ki naj ublažijo interese, da bi posamezne zavarovalnice iskale predvsem mlade in zdrave zavarovance z dobro plačano službo. In še: predstavljajte si družinskega zdravnika, ki se bo moral pogajati s šestimi zavarovalnicami in vsem šestim izstavljati mesečne obračune.

Zdravstveni sistem je zapleten preplet strokovnih, finančnih in organizacijskih povezav. Če razmišljamo o reformi, moramo premisliti, kako bo vsaka posamična sprememba vplivala na celoten sistem. Tole pisanje je poskus, da bi v treh točkah zaobjeli rešitev ključnih slabosti našega zdravstva v celovito reformo. Če bo dovolj modrosti in poguma, bo tako lahko zaživel zdravstveni sistem, ki bo deloval racionalno, strokovno dobro in neodvisno od vsakodnevne politike.

Normalne cene

Za tiste, ki tega ne vedo: sedanji sistem plačevanja zdravstvenih storitev nima z realno ekonomijo prav nobene povezave. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije plačuje v pavšalnih zneskih: družinskim zdravnikom po glavarini, specialistom in bolnišnicam po skupinah primerljivih primerov. Obojim, osnovnemu in specialističnemu zdravstvu, po občutku pripiše še dodatke, tako da ima isti »primerljiv primer« v Izoli, Ljubljani ali na Ptuju različno ceno in da zasebnikom prizna nižjo ceno kot javnim zavodom.

Sistem glavarin in primerljivih primerov seveda ne zdrži nobene ekonomske kritike, saj je jasno, da lahko dva bolnika z enako diagnozo prineseta tudi za desetkrat različen obseg dela in bistveno različne stroške. Si predstavljate, da bi vam v Mercatorju računali enotno ceno za vrečko hrane, ne glede na to, ali je v vrečki kruh ali pa pršut? Da, to je realnost naše današnje zdravstvene ekonomije. Tako seveda ne vemo, ali ima bolnišnica izgubo, ker dela premalo in slabo, ali zato, ker dela veliko in dobro, ali pa preprosto zato, ker nima dovolj spretnih pogajalcev, ki bi se z ZZZS dogovorili za višje cene. Prav tako ne vemo, ali so nekateri zasebniki res bolj učinkoviti od javnega zdravstva ali pa samo spretno izbirajo primerne bolnike in opravljajo tiste storitve, ki so sorazmerno dobro plačane.

Rešitev je jasna: cena vsake zdravstvene storitve je seštevek materialnih stroškov, živega dela in amortizacije opreme. Realne cene bodo omogočile, da bomo ločili dobre, pridne in dobro organizirane od slabih in lenih. Med javnimi zavodi in zasebniki se bo vzpostavila zdrava konkurenca. Sistem realnih cen se bo prenesel navznoter. Dober upravnik bo videl, kje so slabosti in kadrovske rezerve, katere dejavnosti pa velja še okrepiti. Tudi nakup aparature, ki je polno obremenjena in že amortizirana, ne bo več problem države, ampak redna investicija samega zdravstvenega zavoda.

Participacija in dopolnilno zavarovanje

Naš sistem obveznega in dopolnilnega zavarovanja najbolje ponazorimo s primerom: za avtomobil sem sklenil kasko zavarovanje pri zavarovalnici Triglav, pri Tilii pa sem se zavaroval za plačilo odbitne franšize. Tak nesmisel so pred dvema desetletjema vgradili v naš zdravstveni sistem.

Večina tujih zdravstvenih sistemov, ki temeljijo na solidarnosti, pozna participacijo, ki zavarovance spodbudi, da varčujejo pri stroških svoje zdravstvene obravnave. Ta varčevalni namen se je pri nas popolnoma izgubil z uvedbo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki nam v zameno za enotno mesečno premijo 27 evrov plačuje participacijo. Od tod izvira cela vrsta nerazumnosti in potratnosti. Ker je vse na videz brezplačno, zavarovanci kopičijo zaloge zdravil, obiskujejo osebnega zdravnika in specialista po nepotrebnem, zlorabljajo bolniški dopust, zahtevajo taksi prevoz z reševalnimi vozili, ostajajo v bolnišnici iz socialnih razlogov. Zavarovalnice, ki tržijo dopolnilno zavarovanje, trošijo pomemben del zdravstvu namenjenega denarja za administrativne stroške in za reklamo ter ustvarjajo dobičke.

Ker je dopolnilno zavarovanje prostovoljno, ga ne moremo kar ukiniti in pripojiti obveznemu zavarovanju. Rešitev je v spremembi pri določitvi participacije, ki mora biti v solidarnem zdravstvenem sistemu odvisna od dohodkov. Konkretno: za vsako zdravstveno storitev iz žepa doplačam deset odstotkov cene, dokler moj skupni letni znesek plačane participacije ne doseže dveh odstotkov mojih lanskih dohodkov, od tod dalje pa bom participacije oproščen. Upokojenka s 4000 evri letne pokojnine bo v naslednjem letu plačala največ 80 evrov participacije; poslanec s 30.000 evri letnih prejemkov pa bo v naslednjem letu plačal do 600 evrov participacije. Ljudje z nizkimi dohodki bodo hitro izračunali, da se jim participacijo bolj splača plačati iz žepa kot prek dopolnilnega zavarovanja; tistih z visokimi dohodki pa dopolnilna zavarovalnica za mesečno premijo 27 evrov ne bo hotela zavarovati. Tak sistem ljudi spodbudi k varčevanju, vključuje socialno varovalko, ne prizadene bolnikov s hudimi boleznimi in z visokimi letnimi stroški za zdravstvo, prostovoljno dopolnilno zavarovanje pa postavlja tja, kamor sodi: komercialne zavarovalnice naj tržijo tiste storitve, ki jih obvezno zavarovanje ne krije.

Menedžment

V času, ko vsi govorimo o potrebi za sodobnim upravljanjem, realnost v zdravstvu vse bolj spominja na trdi sovjetski socializem. Plačilo ne odraža zahtevnosti in obsega dela, temveč le kaže na spretnost posameznih pogajalcev s plačnikom; plače so v javnem sektorju fiksne in nagrajevanja po delu ni; kadrovska politika je popolnoma v rokah ministrstva; tisti zgoraj odločajo o investicijah in opremi; izobraževanje je s prepovedjo financiranja podiplomskega študija popolnoma zamrlo. Vse nakupe naj bi centralizirali, kar prav tako predstavlja ekonomski nesmisel: kadar nekateri zavodi zamujajo s plačilom po pol leta in več, seveda nihče med dobavitelji na centralnem razpisu ne bo ponudil dobre cene. Na ceno mnogo bolj kot količina vpliva zanesljivost plačnika!

Vse, kar smo našteli – kadrovska politika, nagrajevanje, izobraževanje, strokovna usmeritev in kontrola kvalitete, redne nabave zdravil in drugega materiala, investicije, obnavljanje aparatur –, je naloga dobrega upravljavca, s tujko menedžerja. Tisti, ki ne zaupajo vodstvom zdravstvenih zavodov in so prepričani, da bodo te naloge bolje opravljali iz centra, imajo v mislih le eno: ko skrbijo, kako se denar pretaka, se tu in tam kakšen bankovec čisto po pomoti lahko nalepi tudi na njihove roke.

Gospa ministrica, vprašajte gospoda Boscarola in povedal vam bo tole: dober menedžer mora zelo dobro poznati področje svojega dela, imeti mora vizijo in tudi možnosti, da to vizijo uresničuje, svojim ljudem mora biti za zgled in jih spodbujati, za dobro delo nagraditi, ne sme pa od njih zahtevati nemogočega. Če se pokaže nova priložnost – in to ni vsak dan –, jo bo zgrabil, nabavil stroje, zaposlil nove ljudi.

Nič, prav nič od tega pa se ne dogaja v zdravstvu. Več sto zdravnikov, medicinskih sester, radioloških inženirjev, laboratorijskih tehnikov smo izšolali in so brez dela ali pa na poti v tujino, pa bi bilo dela za njih pri nas več kot dovolj. Ne le za naše zavarovance, tudi za bolnike iz tujine: v času, ko se meje za zdravstvene storitve v Evropi odpirajo, bi ob drugačni organiziranosti imeli vse možnosti, da naše znanje ponudimo drugim.

* * *

Realna zdravstvena ekonomija z realnimi cenami bo omogočila zdravo konkurenco med izvajalci zdravstvenih storitev, javnimi in zasebnimi. Sprememba pri obračunu participacije bo postavila dopolnilno, torej tržno usmerjeno zdravstveno zavarovanje tja, kamor sodi: pokriva naj storitve, ki jih obvezno zavarovanje ne krije. Potrebujemo pa tudi pooblastilo vodstvom javnih zdravstvenih zavodov, da začrtajo svojo vizijo, odgovorno upravljajo ustanovo in so svobodni pri kadrovski politiki, nagrajevanju in trženju svojih storitev.

Bo kaj od tega res zaživelo? Težko. Zgoraj navedene spremembe bi pomenile, da bi bili zdravstveni zavodi bistveno manj odvisni od politike. Ta čas imajo na ministrstvu pomembnejše delo: ustanavljajo komisijo, ki bo odločila, ali bodo na centralnem razpisu za slovenske bolnišnice nabavili dvo- ali trislojni toaletni papir.



Prof. dr. Matjaž Zwitter je zdravnik specialist na onkološkem inštitutu v Ljubljani ter profesor na mariborski in ljubljanski medicinski fakulteti.