»Zdravstveni sistem je dober, a se ne uresničuje«

Če se kak sistem ne »uresničuje« v praksi, je treba vzroke iskati v sistemu in napačnih spodbudah, ki so vanj vgrajene.

sob, 07.03.2015, 06:00
Ekonomsko ne poznam nobenega sistema, kjer konkurenca ne bi vodila v pritisk na izboljšanje kvalitete in nižje cene.

Članek Martina Totha, strokovnjaka za zdravstvene sisteme, z naslovom: Reforma, ki se že dolgo rojeva, a se ne more roditi (Sobotna priloga Dela, 21. februarja 2015), je koristno dopolnilo k mojim razmišljanjem, ki so bila objavljena v Sobotni prilogi Dela 17. januarja 2015. Najini pogledi se precej prekrivajo in dopolnjujejo.

Strinjava se, da so potrebne temeljite spremembe v upravljanju sistema (beri: v zdravstveni politiki), da model partnerskih pogajanj o programih ni primeren, da ZZZS deluje zunaj svojega delovnega področja (tj. izvajanja obveznega zdravstvenega zavarovanja), ko posega na zakonodajno področje (ki je naloga zdravstvene politike), da organizacija zdravstvenih dejavnosti in zmogljivosti ni strateško določena, da je mogoče delo v zdravstvu meriti po količini in kakovosti, da nimamo resnega nadzora nad izvajalci in da je potreben zdravstveni sistem, ki bo v prvi vrsti v dobro uporabnikov.

Zakaj sistem ne deluje?

Najina stališča pa se razlikujejo v zelo pomembni točki. Dr. Toth meni, da je večji del težav v tem, da se zdravstveni sistem, kot ga določa veljavna zakonodaja, ne uresničuje. Če prav razumem, on misli, da sistem ne deluje tako, kot je zamišljen. Potrebne so temeljite spremembe predvsem v miselnosti in odnosih, meni g. Toth. Takšna stališča niso nova. Poslušali smo jih v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, ko se je pred našimi očmi sesuval jugoslovanski ekonomski in družbeni sistem: sistem je dober, treba ga je le uresničiti v praksi, je bilo uradno pojasnilo. Vendar če se kak sistem ne »uresničuje« v praksi, je treba vzroke iskati v sistemu in napačnih spodbudah, ki so vanj vgrajene. Vsak sistem bodo ljudje v praksi uresničevali tako, da bodo (bomo) optimizirali predvsem svoje koristi.

Zdravstvo je sicer področje, kjer sta solidarnost in nesebična pomoč pomembna elementa delovanja, ki pa ne prevladujeta nad univerzalno značilnostjo človeškega delovanja, tj. nad egoizmom in prizadevanjem, kako s čim manjšim vložkom (trudom) doseči čim večjo korist za sebe ali svojo bližnjo okolico. Primerov za to je, kolikor hočete: nedavno smo slišali za enormno prekoračitev števila dni dopusta zdravstvenih delavcev v javnih zavodih, vemo za nakup (pre)drage opreme, za prevelika izplačila plač, za nizko število operacij zdravnikov, za pošiljanje pacientov iz javnega sektorja v popoldanske zasebne ambulante, za nepojasnjene smrti pacientov, ker ni ustreznega nadzora itd.

Moraliziranje nad takšnimi pojavi in obžalovanje, da sistem ne deluje, ter pričakovanje, da se bodo spremenili miselnost in odnosi, je nekoristno početje. Univerzalnih značilnosti človeka se ne da spremeniti. To vedo v družbah, ki jih danes imenujemo razvite. Sistemi, ki izhajajo iz predpostavk nesebičnosti in predanosti višjim ciljem, ne delujejo. To je vedel že Adam Smith. To so spoznali tudi Kitajci, ko so v zadnjih štiridesetih letih spremenili sistem spodbud. To lahko imenujete kapitalizem ali kaj drugega – bistvo je, da mora biti sistem v skladu s spodbudami in ne v nasprotju z njimi. To velja tudi za zdravstveni sistem.

Načela solidarnosti, pravičnosti in dostopnosti v zdravstvu niso v nasprotju s takšnim učinkovitim sistemom; ta naj bi bil okvir za spodbude zavarovancev, izvajalcev in financerjev, da bodo poleg lastnega interesa (nehote in nevede) prispevali tudi k učinkovitemu in finančno vzdržnemu sistemu kot celoti. Sedanji sistem tega očitno ni sposoben, kljub zaklinjanju na solidarnost, pravičnost in dostopnost. Institucije, modeli in politika, ki smo jih prenesli iz nekega drugega sistema in ki so zamišljeni kot »demokratični model« (Toth) urejanja medsebojnih pravic in obveznosti, očitno delujejo tako, da nenehno potrebujemo več denarja, pojavljajo se blokade in zlorabe različnih vrst, od čakalnih vrst do pomanjkljive statistike o napakah v postopkih zdravljenja, ter branjenje statusa quo ...

Trije vidiki reforme

Za resnično reformo in postavitev sistema, ki bo v skladu z vzpodbudami uporabnikov in izvajalcev, sem v članku in v nekaj širši študiji predlagal več stvari, ki so vse v skladu s solidarnostjo in javnim zdravstvom, če javno zdravstvo razumemo kot solidarni sistem javnega financiranja, vendar ne nujno tudi kot način izvajanja skozi javne zavode. Poudaril sem predvsem tri vidike.

Prvič, vodenje zdravstvene politike, ki mora biti v interesu družbe in zdravstva kot celote, in ne v interesu posameznega izvajalca, financerja ali administrativnega organa; to pomeni veliko strokovnost in učinkovit nadzor ministrstva za zdravstvo in predvsem veliko odgovornost.

Drugič, uvedba nadzorovane konkurenčnosti za obvezno zavarovanje z večjim številom zdravstvenih zavarovalnic namesto monopola ene »zavarovalnice« (ZZZS), ki to dejansko ni.

Tretjič, uvedba pluralizma v izvajanju zdravstvenih storitev, kot dopolnilo in korektiv javnim zavodom. Javni zavodi naj bi tudi poslovali kot neprofitna podjetja in ne kot administrativni oddelki javnega sektorja.

Vsi trije vidiki izhajajo iz prepričanja, da bi tak sistem bistveno bolje kot sedanji usklajeval spodbude pacientov, izvajalcev in financerjev s koristmi sistema in družbe kot celote. Spremembe bi seveda imele za udeležence določene posledice, ki ne bi bile samo prijetne. Zavarovanci bi se morali bolje seznaniti, kdo jim za zbrani denar ponuja več, in se nato odločati, namesto da zanje odloča država. Izvajalci bi se za financiranje programov morali soočiti s konkurenco drugih izvajalcev, namesto da vsako leto avtomatično pričakujejo in zahtevajo več denarja od edine zavarovalnice. Konkurenco naj bi krepilo tudi pretežno zasebno izvajanje na primarni in sekundarni ravni.

Financerji (zavarovalnice) bi se morali truditi za zavarovance z ugodnimi paketi zavarovanja. Družbeno to pomeni večjo demokracijo in odgovornost posameznika, ekonomsko pa nižje stroške in višjo kvaliteto storitev. Zavedam se, da je v vsaki družbi določen odstotek ljudi, ki raje vidi, da zanje probleme rešuje država oz. državni birokrat – vsaj do trenutka, ko tudi sami ugotovijo, da birokratske rešitve praviloma niso v njihovem interesu, in tedaj ves svoj žolč zlijejo na »sistem«, naj bo zdravstveni, finančni ali kakršen koli. Ekonomsko pa ne poznam nobenega sistema, kjer konkurenca ne bi vodila v pritisk na izboljšanje kvalitete in nižje cene.

Nizozemski model

Modeli oz. sistemi z večjo odgovornostjo posameznika in z elementi konkurenčnosti v zdravstvu niso nikakršno zanikanje solidarnosti in pravičnosti. Takšni sistemi v Evropi delujejo. Leta 2006 ga je uvedla Nizozemska in leta 2007 Nemčija. Kako delujejo?

Nizozemski sistem zdravstvenega zavarovanja sloni na obveznih prispevkih (kot pri nas), s katerimi se financira univerzalna zavarovalna shema (košarica pravic), ki pokriva izdatke za zdravljenje in izdatke za dolgoročno oskrbo. Ta skupina izdatkov predstavlja skupaj okrog osemdeset odstotkov zdravstvenih izdatkov. Državni proračun (davki) zagotavlja petnajst odstotkov sredstev za javno zdravje in terciarno zdravstvo (zdravstveno izobraževanje in raziskave). Izdatki iz žepa prebivalstva pa znašajo približno pet odstotkov vseh zdravstvenih izdatkov. Vsak državljan mora biti obvezno zdravstveno zavarovan pri eni od zavarovalnic, po svoji izbiri. Prispevek posameznega zavarovanca je sestavljen iz dveh delov: fiksni znesek in prispevek, odvisen od višine dohodka.

Nizozemski sistem sloni na nadzorovani konkurenčnosti med zdravstvenimi zavarovalnicami za zavarovance in med izvajalci za izvajanje programov. Zavarovalnice niso le administrativni organ, ki v sistemu regulirane ponudbe izvajalcev in državno določenih cen sklepa pogodbe z izvajalci o storitvah. Zdravstvene zavarovalnice so kupci zdravstvenih storitev, o katerih se selektivno pogajajo z izvajalci. Zavarovanci (pacienti) se prosto odločajo, pri kateri zavarovalnici se bodo obvezno zavarovali. Država uravnava »trg« in zagotavlja univerzalni dostop do zdravljenja za vse. Vzroki za reformo iz leta 2006 so bile naraščajoče čakalne vrste, ker je bilo izvajanje (ponudba) racionirano (praksa ZZZS!), pri izvajalcih pa ni bilo nobenih spodbud za učinkovitejše poslovanje. Pasivne so bile tudi zavarovalnice in uporabniki, saj jih sistem ni vzpodbujal k izboljšavam.

Sistem nadzorovane konkurenčnosti in splošnega dostopa do storitev zahteva shemo izenačevanja tveganj. To zagotavlja t. i. sklad izenačevanja tveganj (v Nemčiji zdravstveni sklad), v katerega se stekajo obvezni prispevki zavarovancev in plačila iz proračuna. Izenačevanje tveganj se dograjuje. Začeli so z izravnavami po spolu in starosti, nadaljevali po regijah, statusu zaposlenosti, diagnostičnih skupinah in stroških dolgotrajne oskrbe.

Selektivno sklepanje pogodb zavarovalnic z izvajalci kaže dobre rezultate in daje prihranke. V bolnišnicah obstajata dva segmenta storitev: segment A, kjer so cene regulirane, in segment B, kjer se zavarovalnice o cenah lahko pogajajo. Sedemdeset odstotkov prometa bolnišnic na segmentu B, kjer so mogoča pogajanja o cenah, se opravi s selektivno izpogajanimi cenami (leta 2006 samo deset odstotkov). Za generična zdravila se uporablja sistem konkurenčnih ponudb (competitive bidding), s katerim so od leta 2008 znižali cene desetih najbolj prodajanih generikov za več kot sedemdeset odstotkov. Po drugi strani so cene (tarife) v osnovnem zdravstvu in v specialistični obravnavi ostale regulirane. Regulirano je tudi finančno poslovanje izvajalcev, tudi zasebnih, ki morajo imeti neprofitni status in presežkov (profitov) ne smejo deliti.

Zakaj sistem deluje? Zato, ker je zasnovan tako, da spodbude udeležencev usmerja v doseganje lastnih ciljev in jih sočasno omejuje v zlorabljanju. Izvajalci, ki ne dosegajo primerne kvalitete in učinkovitosti, se izpostavljajo nevarnosti, da ne bodo sklenili pogodb z zavarovalnicami. Zavarovalnice, ki svojim zavarovancem ne ponujajo privlačnega paketa (tudi pri OZZ se ta lahko razlikuje z nižjim fiksnim zneskom premije), grozi izguba zavarovancev. Zavarovance pa zaradi zakonskega zneska, ki se ne pokriva iz obveznega zavarovanja, spodbuja k skrbi za zdravje in jih odvrača od nepotrebnega obiskovanja zdravnikov ali prevelike uporabe zdravil.

Dr. Toth meni, da je nizozemski zdravstveni sistem drag. To je v prvi vrsti posledica dejstva, da trideset odstotkov zdravstvenih izdatkov Nizozemske odpade na dolgotrajno zdravstveno oskrbo. Brez tega sta deleža izdatkov za zdravstvo bistveno bolj izravnana. Operativni stroški zdravstvenih zavarovalnic (3,6 odstotka) dejansko ne presegajo stroškov pri nas, če upoštevamo, da stroškov pobiranja prispevkov za zdravstveno blagajno pri nas ne plačuje ZZZS.

Na Nizozemskem deluje okoli 30 zdravstvenih zavarovalnic in v Nemčiji okoli 130; povprečno je na Nizozemskem v eni zavarovalnici 500 tisoč zavarovancev in v Nemčiji nekaj nad 600 tisoč. Od tod moja trditev, da bi v Sloveniji zadostovalo od pet do šest zavarovalnic. Zaradi zgodovinskih vzrokov so zavarovalnice zelo različnih velikosti; ukinjajo se predvsem zavarovalnice, ki so nastale še v prvi polovici 20. stoletja, opazna je tudi regionalna koncentracija.

Ali je konkurenca zavarovalnic škodljiva?

Konkurenca zavarovalnic, ob ustreznem nadzoru in shemi izenačevanja tveganj, ne pomeni, da bi nekatere zavarovalnice izbirale samo zdrave osebe in druge samo stare in bolne. Prav zato menim, da je treba okrepiti zdravstveno politiko in nadzor, ki sta zdaj najšibkejša člena sistema. Več zavarovalnic tudi ne pomeni višjih stroškov, kar dobro kaže nizozemski primer.

Pričakovanje, da bo naš sistem »zaživel«, ko bo edini izvajalec in nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja, ZZZS, spremenil delovanje, in bo v resnici predstavljal zavarovance v urejanju odnosov z izvajalci in čim bolj racionalno posloval, je dejansko v nasprotju z dejstvi. V zdajšnjem sistemu ZZZS učinkovito predstavlja nas, zavarovance, v odnosu do izvajalcev in po mojem mnenju tudi posluje dovolj racionalno. Problem je celotni sistem, ki je v nasprotju s temeljnimi spodbudami vseh udeležencev, zato vodi v stalne konflikte in krizne razmere.

Prav zato vztrajam pri mnenju, da mora resnična reforma spremeniti vse tri zgoraj omenjene vidike zdravstvenega sistema: okrepitev zdravstvene politike, regulative in nadzora, ki morajo biti strokovni in aktivni, transformacijo ZZZS v zdravstveni sklad ob uvedbi konkurenčnosti na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja in liberalizacijo opravljanja zdravstvene dejavnosti na primarni in sekundarni ravni. Šele v takšnem sistemu bodo spodbude udeležencev v skladu z interesi sistema kot celote.

Reforme seveda ni mogoče narediti čez noč. Menim, da potrebujemo zanjo več let. Prav tako reforme ne bo, če bomo spremenili samo nekaj predpisov. S spremembami se mora ukvarjati projektna skupina, na čelu z ministrom za zdravstvo, ki bo osebno odgovoren za pravočasno pripravo in izvedbo predlogov.

Prijavi sovražni govor