Tiskane izdaje
Ebola in hiv/aids sta virusni bolezni. Povzročitelja obeh sta RNA-virusa, za katere velja, da so nagnjeni k veliki spremenljivosti. Hiv (odkrit leta 1983) je ekstremno variabilen virus in spominja na nenehno spreminjajočo se tarčo. Virus ebola – VE (odkrit leta 1976) pa je, zanimivo, zelo stabilen virus, kar pomeni, da je zelo prilagojen na bivanje v naravnih živalskih gostiteljih – netopirjih, s katerimi živi v sožitju in jim ne povzroča bolezni. S preskokom na človeka je dobil najhujšega možnega sovražnika in se mu obeta hud boj za preživetje; učinkovita zdravila, ki so že v zaključnih fazah raziskav, bodo za virus hud selekcijski pritisk (Darwinova teorija), vendar pa ima virus v ozadju ogromen živalski (epizootski) rezervoar, ki mu omogoča dolgotrajno preživetje, drugače od npr. virusa črnih koz, ki tega ni imel. To je bil eden ključnih razlogov, poleg učinkovitega cepiva in učinkovite strategije Svetovne zdravstvene organizacije (SZO), da smo to nevarno infekcijsko bolezen izkoreninili.
Katere telesne celice virusa okužita? Oba primarno okužita predvsem dendritične celice in makrofage, ki predstavljajo v tkivih prvo obrambno linijo pred »napadalci« in so tudi ključni za razsoj (diseminacijo) okužbe. Hiv nato masovno okuži limfocite (posebna podskupina belih krvnih telesc), VE pa številne telesne celice, razen limfocitov. Nevroni (živčne celice) so, zanimivo, varni pred obema virusoma.
Izvor: Afrika
Obe bolezni sta zoonozi (infekcijske bolezni, ki imajo živalski izvor) z izvorom v Afriki. Pandemični virus hiv izvira iz šimpanzov (HIV-1 grupa M); VE ima rezervoar v netopirjih (dokazi niso tako čvrsti kot za virus marburg), od njih pa se virus prenese v šimpanze, gorile, antilope, glodavce itd., ki lahko zbolijo in pogosto tudi poginejo. Oba virusa sta se primarno prenesla na domačine – lovce (bushmeat hunters), ki so prišli v stik z okuženimi telesnimi tekočinami živali; ocenjujemo, da se je pandemija hiv/aidsa začela pred približno sto leti. Doslej je bilo že več kot 20 izbruhov virusne bolezni ebola (EVB) – za vsak izbruh EVB je potreben prenos iz živalskega sveta. Prvi bolnik (»indeksni primer«) je zaradi velike koncentracije virusov v krvi in drugih telesnih tekočinah nato vir novih okužb.
Razumevanje razvoja (patogeneze) bolezni je najpomembnejše za razvoj učinkovitih zdravil in cepiv. Oba virusa se gresta skrivalnice. Hiv pri 70 odstotkih okuženih v osmih do desetih letih uniči imunski sistem; najbolj učinkovite obrambne celice uniči že takoj na začetku bolezni; stalno spreminja svoje antigenske lastnosti in se izmika imunskim odzivom, poleg tega pa se skrije v jedra spominskih imunskih celic, tam pa se lahko več desetletij ne razmnožuje in jih zato zdravila ne morejo uničiti (latentna okužba); virus se, kljub učinkovitim zdravilom, ves čas vsaj minimalno razmnožuje v t. i. azilnih območjih (osrednje živčevje, črevesje, limfociti) in povzroča kronično aktivacijo imunskega sistema in posledično kronično vnetje, ki je vzrok za pospešeno aterosklerozo okuženih oseb (hitreje se starajo). Hiv uničuje imunski sistem počasi (od osem do deset let), VE pa lahko povzroči smrt v desetih dnevih (od šest do šestnajst dni). Krivci za to so virusni sekretorni (topni) glikoproteini (sGP), ki rabijo kot vaba za protitelesa, s katerimi se brani bolnik; vezava sGP na protitelesa, ki jih tvori okužena oseba, prepreči uničevanje VE. Patogenetsko so pomembne še določene virusne beljakovine, ki zavrejo naravno imunost, preprečujejo tvorbo interferonov in delovanje »celic, ki predstavljajo antigene«, ter povzročajo uničenje (z apoptozo) določenih belih krvnih telesc – limfocitov.
Huda stigma
Skupna točka obeh epidemij je huda stigma. Ta ima velikanski socialni in ekonomski vpliv ter tudi varnostne posledice. Iracionalni strah pred obema okužbama je označil določene skupnosti: pri hiv/aidsu so to moški, ki imajo spolne odnose z moškimi, uživalci nedovoljenih drog, spolne delavke(ci), obarvani ljudje; pri EVB pa predvsem revni ljudje in imigranti. Stigma je opustošila družine, socialne in ekonomske odnose, ustvarila ovire za dostopnost do preventive in zdravljenja, bistveno je zmanjšala kvaliteto življenja okuženim in znova potegnila na površje »božje maščevanje za označene skupnosti«. Stigma pri EVB izvira poleg revščine še iz slabe izobrazbe in informiranosti ter političnih konfliktov (državljanske vojne).
Kakšne so učne ure, ki smo se jih naučili pri hiv/aidsu in bi jih lahko uporabili pri EVB? Pridobiti mnenjske voditelje v skupnostih in jim posredovati kvalitetne in enotne informacije o bolezni, pričevanja oseb, ki so preživele EVB, programi za socialni aktivizem, napeljevanje k sočutju za vse predstavnike skupnosti itd. Strah pred EVB spominja na začetke hiv/aidsa, ko so se ljudje bali kupovati sadje na tržnici, ker niso vedeli, ali se ga je kdo že dotikal.
Medijska fascinacija je značilna za obe bolezni, morda še bolj za EVB. Od leta 1976 je bilo več kot 20 izbruhov bolezni, zbolelo pa je manj kot 25.000 bolnikov; v primerjavi s 35 milijoni bolnikov s hiv/aidsom, 360 milijoni s hepatitisom B in 170 milijoni s hepatitisom C je to malo – drugo je naredil strah. Ko je EVB prestopila iz tretjega v prvi svet (doslej se je zdravilo manj kot 20 oseb v belem svetu), se je pojavila panika v stroki, še hujšo paniko pa je povzročila nepredstavljiva medijska fascinacija. Kot so stresni testi za banke, je bila EVB stresni test za zdravstvene sisteme – vključno za Slovenijo. Za bolnike s hiv/aidsom pa je stigma še vedno najhujša težava, s katero se vsakodnevno soočajo.
Smrtni davek
Pri obeh boleznih gre za velike razlike v kvaliteti oskrbe, dostopnosti do preventive in zdravljenja. Zdravljenje hiv/aidsa se je v zadnjih desetih letih bistveno izboljšalo, gledano globalno pa se je bistveno izboljšala dostopnost do zdravljenja in v zadnjem času tudi do preventive. Leta 2015 bomo zdravili že 15 milijonov okuženih – najbolje pa bi seveda bilo, da bi zdravili vseh 35 milijonov. V dosedanjih izbruhih EVB je bila smrtnost do 90-odstotna, sedanja zahodnoafriška epidemija 2014–2015 ima do 60-odstotno smrtnost, v ZDA in Evropi pa je smrtnost bistveno manjša zaradi boljšega podpornega zdravljenja in uporabe novih zdravil, ki so v zaključnem obdobju raziskav.
Izvor okužbe s hivom so večinoma brezsimptomne osebe. VE pa se prenaša od bolnih oseb (simptomatskih) – morda se bo ta paradigma spremenila, ker ugotavljajo, da pri preživelih ostane virus tudi do tri mesece v spermi. Bo to nova spolno prenosljiva okužba? Še vedno pa velja, da so za prenos VE daleč najpomembnejše bolne simptomatske osebe.
Pri zdravstvenih delavcih, ki se pri delu izpostavijo s hivom okuženi krvi (npr. vbod z iglo), je 0,33-odstotno tveganje za okužbo s hivom. Pri nas se doslej še ni okužil noben zdravstveni delavec. V ZDA pa je do zdaj dokumentiranih 59 okužb in 150 možnih okužb. Pri EVB so zdravstveni delavci neprimerno bolj ogroženi (ogroženi za okužbo in za smrtni izid) – samo pri tokratni epidemiji se jih je okužilo več kot osemsto!
EVB je izrazito akutna infekcijska bolezen, ki zelo hitro izniči specifične imunske odzive proti VE in v velikem deležu povzroči smrt. Gre za gripi podobno bolezen (vročina, glavobol, bolečine v mišicah) z izrazitim bruhanjem, drisko in bolečinami v trebuhu ter možnimi krvavitvami. Hitro po začetku bolezni pride do velike koncentracije VE v krvi (viremija); pri preživelih osebah viremija traja od deset do štirinajst dni. Pri umrlih je virusno breme največje tik pred smrtjo, virusi pa ostanejo v krvi in telesnih tekočinah pokojnika še nekaj dni (okužbe pri pripravah pokojnika na pokop). Hiv/aids pa je izrazito kronična virusna bolezen. Pri večini okuženih, ki se ne zdravijo, se aids razvije po osmih do desetih letih po primarni okužbi, potem pa kmalu nastopi smrt.
Zdravilo in cepivo
Če hiv/aids ugotovimo pravočasno in če bolnik prejema zdravila redno, je pričakovana življenjska doba podobna splošni populaciji; bolezen pa še vedno ni ozdravljiva. Pristopa k »ozdravitvi« sta dva: eliminacija latentno okuženih celic (razvijajo učinkovine, ki lahko spravijo virus iz mirujočih celic; metoda »shock and kill«) in genska terapija (metoda IGT: immunoprophylaxis by gene transfer z uporabo genskih kirurških nožev – med katerimi je najučinkovitejša metoda CRISPR/Cas); obeta se sinteza umetnih genov, ki izdelujejo učinkovita protitelesa, vezava genov na nenevarne viruse, ki jih injiciramo v mišice človeka; drug pristop genskega zdravljenja pa je eliminacija koreceptorjev (CCR5) in s tem onemogočanje okužb novih telesnih celic.
Registriranega zdravila proti EVB še ni, pospešeno pa preizkušajo vrsto zdravil, za katera kaže, da bodo učinkovita. To so npr. ZMapp (koktajl treh monoklonskih protiteles), brincidofovir (učinkovit tudi proti virusu citomegalije), še posebej zanimiva in pomembna pa je učinkovina favipiravir, ki bo morda učinkovita proti vsem RNA-virusom (proti gripi je zdravilo na Japonskem že registrirano!).
Učinkovito cepivo proti hiv/aidsu se odmika v prihodnost. Virus se gre »maškarado in skrivalnice«: ima neverjetne sposobnosti spreminjanja svojih lastnosti (beljakovin, ki jih izpostavlja na svoji površini), poleg tega pa se zelo učinkovito skriva pred človekovimi imunskimi odzivi in pred zdravili. Z odkritjem »virusnih ahilovih pet« – zelo »konzerviranih« molekul, ki se filogenetsko ne spreminjajo (na primer vezna mesta za molekule CD4, ki so glavni receptor za vstop hiva v telesne celice) – se je porodila ideja, ki pa jo je treba še izvesti: uporabiti te molekule (epitope) v cepivu, ki bo izzvalo tvorbo učinkovitih širokospektralnih nevtralizacijskih protiteles. Glede EBV pa kaže, da bodo kmalu na voljo učinkovita cepiva, a jih prvenstveno razvijajo zaradi strahu pred EVB kot biološkim orožjem. Dve cepivi sta že v končni fazi kliničnih raziskav.
Tudi če odkrijemo še boljša zdravila in cepiva, bosta obe epidemiji še dolgo med nami. Hiv/aids predvsem zato, ker je že skrit v milijardah genov v milijonih ljudi po vsem svetu, EVB pa predvsem zato, ker ima ogromen rezervoar v živalskem svetu. Čeprav je Svetovna zdravstvena organizacija konec januarja oznanila, da se je epidemija EBV upočasnila, ta še ni pod nadzorom – obstaja stalna nevarnost morebitnih sočasnih novih izbruhov »indeksnih primerov« v odročnih krajih afriške celine z grozečo nevarnostjo, da se bolezen iz treh aktivnih držav razširi prek meja v sosednje države.
Obe epidemiji nas opozarjata, da se z naravo ne smemo igrati – kar tako radi počnemo. Veliko bolj kot EVB in hiv/aids nas trenutno ogroža »pandemija« odpornosti bakterij proti antibiotikom, že nekaj let pa se bojimo ptičje gripe; spečo nevarnost predstavlja tesno sobivanje ljudi, ptičev in prašičev predvsem v JV Aziji, s slabimi higienskimi navadami in posledično nevarnostjo genskih sprememb virusov ptičje (aviarne) influence, da bi postali zelo nalezljivi in zločesti za človeka z aerogenim (zelo majhne kapljice v zraku) širjenjem – uničujoča pandemija.
Spremeniti moramo torej pogled na zdravje ljudi in zdravje živali. Vse bolj se krepi širši tovrstni pristop: eno zdravje (One Health).
Prof. dr. Janez Tomažič, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana
