Tiskane izdaje
Kadar te neznosno boli kolk in ne moreš več hoditi, moraš na operacijo. Najbolj ozaveščeni bolniki poskušajo najti zase najboljše operativne metode tudi v tujini, če v Sloveniji niso dostopne. Toda ni vse zlato, kar se propagira, bi lahko rekli po tem, ko smo se pozanimali o preplastitvi kolka ali tako imenovani birminghamski metodi. Svetovna ortopedska stroka je še pred nekaj leti stavila v to metodo veliko upov, a so rezultati zadnje čase pokazali, da prezgodaj.
Doc. dr. Drago Dolinar, ortoped iz Ortopedske klinike UKC Ljubljana, ki se je usposobil za birminghamsko metodo preplastitve kolka v Švici in Nemčiji, je nekaj let pri nas izvajal te obetavne operacije, a jih je zaradi novih spoznanj skorajda opustil. Povedal je, da je ortopedska stroka na svetovni ravni izvajanje te metode v zadnjem času močno omejila. Zakaj? »Pokazalo se je, da srednjeročni rezultati te metode niso tako dobri, kot je sprva glede na kratkoročne rezultate kazalo.«
Klasika
Da bomo lažje razumeli, kaj prinaša birminghamska metoda, ki velja za nekaj posebnega med kolčnimi operacijami in nad katero so se nekaj časa navduševali tako zdravniki kot bolniki, poglejmo najprej klasično zamenjavo kolka.
»Zamenjava kolčnega sklepa z umetnim je ena najuspešnejših operativnih metod v ortopediji. Klasične kolčne endoproteze so danes tehnološko že tako dognane, da je preživetje protez zelo dobro. Po desetih letih takšna proteza dobro služi 95 odstotkom operiranih, po 35 letih je preživetje protez še vedno med 75 in 80 odstotki, kar je zelo dobro. Zdravniki damo garancijo za kolčno protezo od 20 do 25 let, potem pa jo bo treba po vsej verjetnosti zamenjati. V okolno tkivo se namreč sproščajo mikrometrski polietilenski delci proteze, to počasi privede do vnetne reakcije in do postopnega omajanje proteze. Takrat se pojavijo bolečine in protezo je treba zamenjati,« je povedal sogovornik.
Težavo sproščanja delcev rešujejo proizvajalci umetnih kolkov različno. Kot najboljše so se izkazale keramične proteze, kjer sproščanja delcev tako rekoč ni. Dobre keramične proteze se niti ne drobijo, kot so se nekoč, ko so bili materiali slabši, pove dr. Dolinar. Keramične proteze so zato zdaj najbolj cenjene. A kljub temu se stroka stalno posveča vprašanju, kako podaljšati življenjsko dobo kolka in kako doseči, da bo človek z zamenjanim kolkom lahko čim bolj normalno deloval.
Napačno si predstavljamo, da ortopedi menjujejo kolke samo starejšim. Večkrat je treba to operacijo narediti tudi mlajšim. Znan je primer 27-letnega bolnika v Sloveniji, ki so mu zaradi artroze (obrabe) morali pri teh letih kolka zamenjati. Tudi pri 50 ali 60 let starih ljudeh je zelo pomembno, kako dolgo umetni kolk zdrži, saj bodo morda doživeli 80 ali 90 let, torej bodo potrebovali umetni kolk še 30 ali 40 let. Srednjeročni rezultati kažejo, da je pri birminghamski metodi preživetje kolka nekoliko krajše kot pri klasični metodi. A to ni največja težava prve.
Preplastitev
»Najboljši približek naravnega kolka je preplastitvena artroplastika. V tem primeru stegnenične glavice ne odrežemo kot pri klasični endoprotezi, kjer vstavimo stegnenični del endoproteze v stegnenični kanal. Pri preplastitvi posebej obdelamo stegnenično glavico, ki jo preplastimo s kovinsko kupolo. Enako naredimo s kolčno ponvico in tako pride do kovinsko-kovinskega stika, ki je najboljši približek naravnega kolka. Takšen kolk je najbolj stabilen, skoraj enako gibljiv kot naravni kolk, tudi dolžina nog ostane enaka,« je dr. Dolinar pohvalil preplastitveno metodo.
»Prvi poskusi takšnega načina odprave težav s kolki so se začeli že v 70. letih, a je bila preživetvena doba kratka, kolk se je zgodaj omajal. Zadnja leta pa se je uveljavila birminghamska metoda. Z novejšimi tehnologijami so izboljšali vsadke, kakovost kovin in operativno tehniko. Preživetje je bilo po treh letih med 97 in 98 odstotki, torej odlično. Pozneje pa se je pokazal problem zaradi kovinsko-kovinskih stikov. Že prej smo vedeli, da imajo ti bolniki zaradi drgnenja kovine ob kovino rahlo povečano koncentracijo kovinskih ionov povsod po telesu. Prvi pomislek je bil, ali lahko to povzroča sistemske reakcije, na primer povečano pojavnost rakavih obolenj. Nobenih študij ni, ki bi to potrjevale, zato so razvoj metode nadaljevali,« opisuje dr. Dolinar. Vendar pa se je po nekaj letih pokazalo, da je metoda še daleč od idealne, ugotavljajo ortopedi, ki na evropskih in svetovnih srečanjih vsako leto pretresajo rezultate svojih operacij.
»Zaradi sproščanja kovinskih ionov v okolna mehka tkiva se lahko začnejo določeni procesi, ki sicer še niso čisto natančno pojasnjeni: ali gre za toksičnost na kovinske ione ali za hiperobčutljivost na te ione. Morda vpliva tudi operativna tehnika. Zaradi vsega skupaj se okoliška mehka tkiva dolgotrajno vnamejo, kar znova privede do hudih bolečin in do poslabšanja gibljivosti. Kolk je treba zamenjati,« pojasni sogovornik.
Bolnik vstane prvega dne
Opisane težave se lahko pojavijo že v nekaj tednih ali po nekaj mesecih. Poleg teh težav so ortopedi po vsem svetu ugotovili po preplastitveni metod i povečano število zlomov vratu stegnenične glavice. Čeprav primerov ni zelo veliko, so v skupnem seštevku pooperativni zapleti po preplastitveni artroplastiki nekoliko pogostejši kot pri klasični metodi.
Birminghamsko metodo preplastitve kolka propagirajo kot minimalno invanzivno metodo, po kateri je bolnik na nogah prej kot pri klasični metodi. Toda doc. dr. Drago Dolinar pravi, da to ni res: »Gre sicer za minimalno invanzivno metodo, kar se tiče kosti, ker ne odžagamo stegnenične glavice, a to je maksimalno invanzivna metoda, kar se tiče mehkih tkiv. Mehka tkiva je treba bolj razpreti kot pri klasični operaciji.«
Bolnik po uporabljeni birminghamski metodi ne shodi prej kot pri klasični zamenjavi kolka. »Pri klasični metodi ga pri nas postavimo na noge že prvega dne po operaciji, hoditi začne kmalu po tem, najpozneje petega dne gre domov, če je bil pred operacijo v dobri psihofizični kondiciji, nato pa še na rehabilitacijo v zdravilišče. Če je starejši, nemočen ali kako drugače bolan, poteka vse našteto seveda počasneje.«
Svetovna ortopedska stroka, ki si je še pred nekaj leti od birminghamske metode precej obetala, jo je zaradi vsega naštetega zadnje čase močno omejila. Smernice so jasne: preplastitev priporoča predvsem za mlajše aktivne moške (pod 60 let) višje postave ter s čvrsto kostjo in dobro splošno kondicijo. Pri nižjih ljudeh, predvsem pri ženskah, so nastajali zlomi. Metoda nikakor ne pride v poštev za ženske z osteoporozo in ne za ženske, ki bodo potencialno še rodile. Prav tako popolnoma odsvetujemo operacijo bolnikom s slabšo ledvično funkcijo, je povedal sogovornik.
Dr. Dolinar, eden redkih, ki je posebej specializiran za to metodo v Sloveniji, jo zaradi svetovnih smernic izvaja vse redkeje in le pri operativno primernih, skrbno izbranih bolnikih. Vse operirane redno pregleduje in ne ugotavlja pomembnejših zapletov, je povedal. Kaj svetuje bolnikom? »Zlati standard je še vedno klasična metoda zamenjave kolčnega sklepa.«
Lani v tujino trije slovenski bolniki
Preplastitev kolka po birminghamski metodi v Belgiji stane 11.000 evrov, je povedal bralec, ki si je operacijo plačal iz svojega žepa. V Parizu je stala zahtevna operacija kolka, na katero je pacienta poslal zdravniški konzilij in jo je plačal ZZZS, 14.613 evrov. Kdaj je pravzaprav smiselno iti na operacijo v tujino in v katerih primerih jo slovenska javna zdravstvena blagajna (ZZZS) plača?
Operacijo v tujini plača ZZZS zdaj v dveh primerih: kadar so izčrpane vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, od zdravljenja v tujini pa se pričakuje izboljšanje zdravstvenega stanja in kadar so v Sloveniji nerazumno dolge čakalne dobe.
V primeru nerazumno dolgih čakalnih dob se pri plačilu stroškov ZZZS ravna po sodbah Evropskega sodišča. Pri tem je ključna opredelitev definicije nerazumne čakalne dobe, saj lahko ZZZS skladno z evropsko sodbo zdravljenje v tujini po opravljenem postopku zavrne, če ugotovi, da čakalna doba v Sloveniji ne presega časovnega obdobja, sprejemljivega z vidika objektivne medicinske presoje kliničnih potreb konkretne osebe. Če je zavarovana oseba zdravstvene storitve v tujini že uveljavila in poda vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ZZZS nato ugotavlja, ali je šlo za nerazumno čakalno dobo v Sloveniji in ji skladno s tem povrne stroške zdravstvenih storitev, in sicer do višine cene te storitve v Sloveniji. Vlogo pa lahko seveda zavrne.
Preverjanje
»Pred morebitnim načrtovanjem operacije v tujini zaradi nerazumno dolgih čakalnih dob je treba najprej preveriti čakalno dobo pri vseh izvajalcih v Sloveniji,« opozarja Damjan Kos iz ZZZS. Še dopustne čakalne dobe so v Sloveniji določene s posebnim pravilnikom in znašajo glede na nujnost bolezni 24 ur, en mesec, tri mesece, šest mesecev ter v primeru ortopedskih operacij in zobno protetiko eno leto. Koliko je treba čakati pri posameznih izvajalcih, je objavljeno na spletni strani ZZZS. Kako je z operacijami kolka, za katere so bile še pred časom pri nas zelo dolge čakalne dobe?
Po podatkih javne zdravstvene blagajne (ZZZS) je bilo leta 2011 v Sloveniji izvedenih 3978 endoprotez (zamenjav) kolka. Tistega leta je bila povprečna pričakovana čakalna doba za to operacijo 299,2 dneva, torej manj kot leto dni, pri posameznih izvajalcih pa še manj.
Podatkov za leto 2012 na ZZZS še nimajo, imeli jih bodo marca. So pa pregledali, koliko bolnikov je lani zahtevalo povrnitev denarja za operacijo kolka v tujini. Takšni bolniki so bili trije. Do zdaj je ZZZS povrnil stroške enemu od njih, in sicer bolniku, ki je bil operiran na Clinique Paris v Franciji. Ker ga je tja napotil slovenski zdravniški konzilij, mu je ZZZS povrnil vse stroške skupaj s potnimi.
»Bolnika so v Parizu operirali leta 2011. V tem konkretnem primeru je šlo za operacijo kolka z metodo AMIS (artroplastika desnega kolka in strešna plastika desnega acetabula) na Clinique Paris v Franciji. Vlogo za odobritev že opravljenega zdravljenja v tujini je zavarovana oseba vložila oktobra 2012. Stroški posega so znašali 14.613,58 evra in pregleda 90 evrov. Povračilo je bilo pri ZZZS opravljeno v deležu obveznega zdravstvenega zavarovanja, in sicer za poseg 13.882,90 evra in za pregled 85,50 evra. Opravili pa smo tudi povračilo potnih stroškov v višini 596,38 evra, torej skupaj 14.564,78 evra. Povračilo je bilo opravljeno, ker je bil izpolnjen pogoj, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, hkrati pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje,« je zapisal v odgovoru Nedelu Damjan Kos.
Cena v Sloveniji?
V Sloveniji ZZZS plačuje zdravstvene storitve po skupinah primerljivih primerov, tako da za vsako posamično metodo ni posebne cene, so pojasnili na ZZZS. Najpogostejše operacije kolka – njegova zamenjava brez katastrofalnih ali resnih spremljajočih bolezenskih stanj ali zapletov – imajo enotno ceno 5136 evrov oziroma 7468 evrov v UKC Ljubljana, kjer izvajajo tudi najzahtevnejše operacije in imajo zato dodatek za terciar (za zahtevnost operacij).
ZZZS torej slovenskemu zavarovancu za operacijo kolka v tujini ne bi plačal polne cene, ampak 5136 evra, in to v primeru, če bi bila čakalna doba več kot leto dni. A tako dolgih čaklnih dob (več) nimamo.
