Alenka Forte: »Kakšna reforma, to je amerikanizacija zdravstva!«

Specialistka interne medicine, je leta 1999 po dvanajstih letih dela zapustila javni zdravstveni zavod in odšla med koncesionarje. Leta 2005 je v Trbovljah odprla medicinski center Heliks, dobila je koncesijo za specialistično ambulantno dejavnost iz internističnih strok. Zdaj ji, enako kot 1323 drugim slovenskim koncesionarjem, grozi, da jo bodo čez noč ukinili.

pon, 02.09.2013, 06:00
»Dopolnilna zdravstvena zavarovanja so največja krivica, ki se je zgodila slovenskemu bolniku.«

Ukinitev vam grozi z zakonom o zdravstveni dejavnosti (ZZD). Javna obravnava se je končala avgusta. Je med koncesionarji zelo vroče?

V Sloveniji je koncesionarjev 20 odstotkov vseh zdravnikov in zobozdravnikov, opravimo pa 27 odstotkov ambulantnega dela. Predlagani zakon je za nas kot mačeta. Vrača nas v leto 1953, ko je bila zasebna dejavnost redkost. Zakon predvideva, da koncesionarji že podeljene koncesije vrnemo in da se vsi izvajalci zdravstvene dejavnosti – torej tudi javni zavodi – pri ministrstvu za zdravje ponovno vpišemo kot izvajalci. Nato pa bi koncesije znova podelili, a le tam, kjer javni zavodi ne bi zmogli opraviti določenega zdravstvenega programa v celoti. To je rušitev sistema, ne pa reforma.

Glede na predlagane spremembe v novemu zakonu bo večina programov, ki jih plača zdravstvena zavarovalnica (ZZZS), spet v bolnišnicah in zdravstvenih domovih. Temu lahko sledi amerikanizacija, čista privatizacija, trdi trg. Teoretično se lahko zgodi, da bo država čez noč ukinila 1323 koncesionarjev, kar pomeni 1323 zdravnikov v mreži manj. To bi bil hud poseg v pravice bolnikov, prav tako v veljavne koncesijske pogodbe, ki nam jih je izdal koncendent, ministrstvo za zdravje, za dejavnosti na primarni ravni pa lokalna skupnost. Na podlagi koncesijskih pogodb smo koncesionarji z ZZZS letos podpisali petletne pogodbe o izvajanju zdravstvenih programov, kar bo v primeru ukinitve koncesij zanimiv pravni problem. Za tiste, ki izvajamo tehnično zahtevno diagnostiko in zdravljenje in smo drago medicinsko opremo ter prostore kupili z bančnimi krediti, pomeni predlog zakona ne nazadnje tudi bankrot. Noben splošni oziroma družinski zdravnik ne more preživeti od samoplačniških storitev, težko tudi zobozdravnik. Preživeli bodo redki specialistični centri – tisti, ki se lahko preživijo s samoplačništvom oziroma zaradi premožnih bolnikov. V Ljubljani bi to šlo, v Zasavju pa ne, saj to ruralno območje dosega le 70 odstotkov evropskega BDP na prebivalca in v Zasavju s povprečno 18-odstotno brezposelnostjo samoplačništva tako rekoč ne poznamo. V zdravstvu mnogi vidijo zaslužke, profit; zdravstvena dejavnost je po evropski zakonodaji tržna dejavnost.

Kdo so ti s hudimi apetiti?

Tisti, ki imajo denar. Bogati posamezniki in farmacevtske multinacionalke. Tudi sama sem že dobila nekaj nespodobnih ponudb o investiranju v naš center. Zdravstvu, so rekli, se da dobro pomagati, postali bi delničarji, vlagali bi v razvoj. Če bodo država ali lokalne skupnosti presodile, da se s prodajo bolnišnic ali zdravstvenega doma znebijo finančnega bremena, lahko pričakujemo odprodaje javnih zavodov. Saj so menda pred leti tudi okrog trboveljske bolnišnice že hodili avstrijski kupci.

Verjetno pa zakon ne steguje lovk le po koncesionarjih ...

Predlog zakona predvideva množico sprememb v organiziranju zdravstvene dejavnosti, vendar je v marsičem sistemsko pomanjkljiv. To lahko privede do negativnih učinkov na urejenost zdravstvenega varstva in do poslabšanja zdravstvene oskrbe državljanov, podaljševanja čakalnih dob, slabše dostopnosti zdravstvenih storitev ...

Med predvidenimi spremembami je najbolj očitna tista pri podeljevanja koncesij za opravljanje javne zdravstvene dejavnosti. Položaj, ki ga zakon podeljuje javnim zdravstvenim zavodom, ki so v posredni lasti občin oziroma države, ni enak položaju drugih izvajalcev, ki so do zdaj izvajali zdravstvene storitve kot javno službo, torej koncesionarjem, in je izrazito diskriminatoren. Zakon deluje kot sestavljanka, ki so jo pisali različni ljudje, prehodne določbe so tu in tam sprte z zdravo pametjo, obrazložitev k posameznim členom pa ni v nikakršni povezavi z dikcijo predlaganih členov.

Zakon posega celo v področje zakona o delovnih razmerjih, predvideva dopolnilno dejavnost – samoplačništvo v javnih zavodih. Poleg tega odpravlja obvezno izdajanje računov za storitve, opravljene v javnem zavodu, medtem ko naj bi koncesionarji zavarovancem izdajali informativne izračune. Tako bodo javni zavodi lahko plačniku po mili volji zaračunavali storitve, bolnik kot uporabnik pa ne bo imel nadzora, katero storitev so opravili in koliko so zanjo zaračunali plačniku. ZZZS bo to morda prenašal, zagotovo pa ne tuje zavarovalnice. Te bodo hotele natančno vedeti, katera storitev je bila opravljena za njihovega zavarovanca.

Koncesionarji ste za državo cenejši od zavodov, pa vendar je do vas mačehovska.

Javni zavodi so v lasti države ali lokalnih skupnosti, koncesionarji pa smo del javne zdravstvene mreže, pri čemer z lastnimi sredstvi zagotavljamo infrastrukturo in medicinsko opremo za izvajanje zdravstvene dejavnosti. Zato smo za državo cenejši. Finančna sredstva za posamezen program so enaka za vse.

Bistvena razlika je, da mora koncesionar od prejetega denarja za programe – običajno zdravstvenemu domu – plačevati še najemnino, in to iz sredstev, namenjenih oskrbi bolnikov, ponekod tudi 10 evrov na kvadratni meter. V nekaterih dejavnostih pa preprosto ne moreš najeti ustreznega prostora, zato sam investiraš vanj. V zahtevnih dejavnostih, kot so gastroenterologija, endoskopija in kardiologija, je potreben vložek tudi 350 tisoč evrov, preden izpolniš vse predpise ministrstva. Javnim zavodom priskrbita ustrezne prostore in pomagata pri nakupu drage medicinske opreme država ali lokalna skupnost.

Če javni zavod posluje negativno, mu izgubo pokrije ustanovitelj, torej država oziroma občina, medtem ko gre koncesionar v osebni bankrot ali stečaj. V primeru pozitivnega poslovanja zakon javne zavode in koncesionarje obravnava različno. Koncesionarji smo po davčnem zakonu samostojni podjetniki, delniške družbe ali družbe z omejeno odgovornostjo, zato od pozitivnega poslovanja Dursu najprej plačamo 25-odstotni davek, šele ostanek lahko investiramo v opremo. Javni zavodi znesek iz pozitivnega poslovanja v celoti namenijo za nakup opreme oziroma investicije. Poznam primer zdravstvenega doma, ki je posloval pozitivno v višini treh milijonov evrov, a zaradi zakonodaje, ki velja za javne zdravstvene ustanove, ni plačal 25 odstotkov davka v državno blagajno. To je sicer prav, saj je zdravstveni denar zbran za namensko porabo. Kar pa ne velja za koncesionarja, če posluje pozitivno. Če bi imel iz naslova javne zdravstvene službe toliko dobička koncesionar, bi v davčno blagajno plačal 750 tisoč evrov.

Izgub koncesionarji nimate takih kot nekateri javni zavodi ...

Vsak koncesionar ve, da je polno strokovno in finančno odgovoren za svoje delo in delo zaposlenih. Nad seboj nima vodje službe, predstojnika, vodje kadrovske službe, pravnika, direktorja ... Je avtonomen, njegovo poslovanje je pregledno, zato smo koncesionarji marsikomu v državi trn v peti. Naše poslovanje je racionalno in transparentno. Nam se ne more zgoditi, da bi aparatura, vredna poldrugi milijon evrov, stala v kleti. Mi tudi ne bi v enem letu fiktivno večkrat opravili istih obnovitvenih gradbenih del ... Marsikdo se napaja v javnem zdravstvu, a to zanesljivo nismo koncesionarji. Spomnimo se investicij v javne zavode, podpisovanja aneksov h gradbenim delom pri gradnji bolnišnic, afere z operacijskimi mizami, regulacije cen zdravil. Tudi ZZZS v preteklih letih ni postorila, kar bi lahko.

Kaj bo s pacienti, če bo sprejet najbolj črn scenarij in država ali lokalne skupnosti ne bodo ponovno podelile koncesij?

Manj pravic bo za bolnike. Nedvomno se bodo podaljšale čakalne dobe, če bo naenkrat v mreži več sto zdravnikov in zobozdravnikov manj. V tem primeru bo tudi stroškov manj, saj pregovorno pravijo, da je zdravnik povzročitelj stroškov. Najboljši je tisti zdravnik, ki dela malo stroškov! Ukini nekaj sto koncesionarjev, pa bo zavarovalnica vsaj nekaj časa imela navidezno manj stroškov. Bodo pa ti toliko višji kasneje zaradi zamud v diagnostiki! Ampak to snovalcev zdravstvene politike očitno ne zanima ...

Bolniki so si izbrali osebne zdravnike in zobozdravnike, zdaj pa jim bo koncendent tega zdravnika izključil iz sistema javnega zdravstva. So varuhi pacientovih pravic ob tem kar tiho?

Že zdaj smo med evropskimi državami predzadnji po številu zdravnikov na tisoč prebivalcev. Oktobra začne veljati še evropska direktiva o čezmejnem pretoku bolnikov. Naši bolniki bodo zaradi podaljšanja čakalnih dob iskali storitve v tujini. Premožni bodo zmogli, socialno ogroženi pa bodo čakali na domačo storitev in – umirali. Pričakujem kaos, bolniki bodo iskali pomoč v urgentnih centrih bolnišnic, ki pa so že zdaj preobremenjeni. Ko bodo naši bolniki po zdravstvene storitve legitimno odhajali na tuje, bo morala ZZZS plačevati račune izvajalcem onstran slovenskih meja. O tem od predstavnikov Gibanja za ohranitev javnega zdravstva ni slišati niti besede!

Kaj je torej največja past novega zakona?

Privatizacija, ki se pripravlja, če bo predlagani zakon uresničen. Čeprav kolegi zdravniki o njej ne govorijo kot o pasti, jo jaz tako vidim. Naši ljudje si ne zaslužijo, da bo zdravje odvisno od globine žepa. Od reform pričakujemo, da bo po njihovi uveljavitvi za ljudi boljše. Toda reforme, ki smo jim zadnje čase priča pri nas, samo poslabšujejo življenje malega človeka. Pa bo menda tudi z zdravstveno reformo tako.

Pozabljamo, kako dobro zdravstvo imamo glede na število zdravnikov in koliko sredstev državi kljub vsemu uspe zbrati. Seveda niso vsi bolniki zadovoljni, motijo čakalne dobe, ampak te so posledica vnaprejšnjega določanja obsega programov med ZZZS in izvajalci, s čimer ZZZS diktira čakalne dobe. Toda raven storitev je dobra – mogoče za nekatere odgovorne celo preveč dobra za povprečnega Slovenca. V socializmu smo bili vajeni nekega nivoja zdravstvenih storitev, nismo pa vsega vedeli. Moji pacienti so umirali, ker na primer niso dočakali operacije srčne zaklopke. Nekateri so že takrat odšli na operacijo v Švico, na najsodobnejšo kemoterapijo v Ameriko, vendar se o tem ni govorilo. Zdaj več vemo, imamo zakon o pacientovih pravicah. In čim več vemo, tem bolj smo nezadovoljni. Kljub temu je naše zdravstvo še vedno dobro.

Reforma bo žal pomenila manj pravic, ker je manj denarja. Ampak tega odgovorni ne povedo naglas. Namesto njih se oglašajo razna trobila, ki napadajo koncesionarstvo kot največji problem slovenskega zdravstva. Ni treba biti posebno bister, da spoznaš namere raznih gibanj za ohranitev javnega zdravstva, ki s svojim načinom žalijo slovenske zavarovance oziroma bolnike.

Kaj predlagate glede reforme zdravstva?

Trdim, da ne more biti reforme zdravstva brez reforme zdravstvenega zavarovanja oziroma zavarovalništva, prav tako ne brez sodelovanja stroke. Naš sistem zdravstvenega zavarovanja se ni spremenil že petnajst let. Dopolnilna zdravstvena zavarovanja so največja krivica, ki se je zgodila slovenskemu bolniku. Koliko je danes brezposelnih! Pa vendar morajo plačati za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ne glede na materialno stanje. Če bolnik nima sklenjenega tega zavarovanja, v približno 15 odstotkih krije strošek zdravljenja iz lastnega žepa. Ni težava, če ima angino in potrebuje ospen. Kaj pa, če se hudo poškoduje v prometni nesreči in se več tednov zdravi v bolnišnici? Bolnik in njegova družina v takem primeru bankrotirata.

In vseeno menite, da imamo še precej dober zdravstveni sistem?

Da. Anomalija je, da imamo eno zavarovalnico za obvezno zavarovanje in tri manjše za dopolnilno. Dopolnilne zavarovalnice ustvarjajo dobičke in prosto razpolagajo z njimi. Vemo, kako. Zbrani denar porabljajo tudi nenamensko. Menim, da je treba urediti krovno zavarovanje, kjer bomo imeli košarico storitev, to je obseg pravic za diagnostiko in zdravljenje brez doplačil. Zavarovalnice pa naj ljudem ponudijo zanimiva dodatna zavarovanja, na primer za izpad dohodka zaradi bolezni, za nego v starosti, za nadstandardno zobozdravstveno oskrbo, originalna zdravila, nadstandardno oskrbo v bolnišnicah, za nenujne reševalne prevoze, zdraviliško zdravljenje. To naj tržijo! Zdaj so se zavarovalnice, ki ponujajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, usedle na nekaj, kar je zagotovljeno, brez tveganja, in še od tega pol vzamejo zase.

Zakaj zavarovalnice ne ponudijo zavarovalnega paketa, s katerim bi nagradile tistega, ki skrbi za zdravje z zdravim življenjskim slogom, ne kadi, ne pije? Po drugi strani pa ne znamo ceniti nečesa, kar je zastonj, zato s psihološkega vidika ne bi bilo napak, da se ponovno uvede vsaj minimalna, simbolična participacija. Potem bi verjetno manj zdravil končalo v smeteh.

Po vaši oceni predlagani zakon postavlja nekatere stvari na glavo, omenjate mrežo ...

Da, mrežo, ki bo postavljena šele, ko bodo odvzete vse koncesije! Zakonodajalec se bo šele nato lotil izdelave mreže. Torej so ministri do zdaj podeljevali zdravstvene programe kar po občutku? In dejansko mreže v Sloveniji nismo postavili. Najprej je treba določiti tako strokovne kot materialne standarde, tega pa ne morete narediti brez medicinske stroke in brez finančnega vrednotenja. Bistvo mreže je enakomerna preskrba vseh prebivalcev za vse dejavnosti na primarni in sekundarni ravni. Tako si je ministrstvo za zdravje leta 2011 zaradi hudega pomanjkanja zdravnikov na primarni ravni omislilo referenčne ambulante, namesto da bi okrepilo mrežo z več zdravniki. Kako je minister letos podelil za 1,2 milijona specialističnega ambulantnega programa, ko pa še nimamo mreže? Po katerih merilih?

Člani diabetološkega združenja smo opravili anketo o preskrbljenosti sladkornih bolnikov. V Ljubljani skrbi diabetolog za šeststo sladkornih bolnikov, v Prekmurju pa za šest tisoč! Pa ne vem, ali je Prekmurje letos dobilo kakšen dodatni program za dejavnost diabetologije.

Zdravstvena politika bi morala postaviti mrežo že pred petnajstimi leti, morali bi jo sproti prilagajati glede na zdravstvene statistične in demografske podatke in načrtovati zdravstveno dejavnost za deset do petnajst let naprej. Vprašanje je, ali še kar potrebujemo enako število pediatrov kot pred dvajsetimi leti, morda počasi potrebujemo več zdravnikov, ki se posebej ukvarjajo s starostniki. Toda odgovorni samo sproti krpajo, in ker nimajo idej, kako narediti zdravstvo bolj učinkovito, preprosto predvidijo amputacijo: koncesionarstvo izključiti iz sistema javnega zdravstva. To pomeni izločiti tiste, ki smo v praksi pokazali, kako z racionalnim delom naredimo kar največ za bolnika za povprečno manj denarja kot javni zavodi.

Zakaj, menite, javnost teh anomalij ne vidi?

Kdo je javnost? So to mediji, ki večinoma poročajo populistično? So to gibanja za javno zdravstvo? Če mislite na Gibanje za ohranitev javnega zdravstva, so to trobila, ki zamegljujejo dejanske probleme v zdravstvu. Problem slovenskega zdravstva nismo koncesionarji! Naše poslovanje je povsem pregledno, vsak evro je porabljen namensko. Večina nas je odšla z javnih zavodov zaradi neurejenih kadrovskih razmer, zaradi vtikanja raznih služb v odnos med bolnikom in zdravnikom, zaradi nereda. Naši bolniki so z nami zadovoljni, ker nas odlikujejo spoštljiv odnos, strokovnost, skrbnost in prizadevnost. Nam ni treba groziti s kaznimi in posebej predpisati, koliko časa smejo čakajo naši pacienti v ambulanti!

Ali torej zdravniki v javnem zavodu svojih pacientov nimajo enako radi kot koncesionarji?

Tega pa nikakor ni mogoče reči. Težava javnih zavodov je, da ni mreže in ni standardov. To še vedno drži, čeprav že štirinajst let ne delam več v bolnišnici. V tujini je jasno določeno, za koliko bolnikov skrbi bolnišnični zdravnik, mislim, da za 7,3. Toda pri nas zdravniki, ki so opredeljeni glede na število postelj na oddelku, sočasno delajo v urgentnih ambulantah, v dežurstvu, opravljajo ambulantno delo. Zdravniški poklic je feminiziran, odsotnosti je treba pokriti z več dela prisotnih na delovnih mestih. In če mora zdravnik opravljati dvojno delo na delavnik, je jasno, da zaradi hude obremenjenosti trpi. Trpi pa tudi bolnik, ki lahko čaka po več ur na ambulantno obravnavo. V primerjavi z evropskim povprečjem slovenski zdravniki opravimo vsaj dvakrat več dela kot kolegi v EU. Le dve državi v Evropi sta za nami po številu zdravnikov. Nemčija ima na primer trikrat toliko družinskih zdravnikov kot mi, to je 1,6 na tisoč prebivalcev, Slovenija pa 0,5 zdravnika. Podobno je s številom specialistov in postelj, prav tako smo na repu EU.

Bi se v primeru, da bi zakon sprejeli v predlagani dikciji in da vam ne bi dali koncesije, vrnili na javni zavod?

Nikoli ne reci ne, vendar … Sem človek, ki gleda naprej, o tem bom razmišljala, ko bo čas. Lahko da se bo kateri od »ukinjenih koncesionarjev« z veseljem vrnil na javni zavod, ker je okusil, kaj koncesionarstvo pomeni v strokovnem in finančnem pogledu. Večina nas za dejavnost jamči z osebnim premoženjem. Zakreditiran si do upokojitve. Odrekaš se, vlagaš v dejavnost. Ne rečem, da nekateri zdravniki tudi ne bogatijo, z lepotnimi operacijami na primer, ampak praviloma med koncesionarji ne boste našli bogatašev. Živimo iz meseca v mesec, kot vsi, in se trudimo za dobro strokovno delo, za bolnika. Če nam torej čez noč vzamejo koncesijo, bo večina verjetno imela eksistenčne težave. Se bomo vrnili na javne zavode, tja, ker bodo razpisana prosta delovna mesta, ali pa bomo šli med čiste zasebnike? Morda bo nekaterim tudi uspelo: kakšnemu dermatologu, psihiatru, psihoterapevtu. Mlajši kolegi bodo iskali priložnost v tujini, nekateri tam že imajo dogovorjene službe, to so javno povedali. Spet bomo priča begu slovenskega kapitala – in znanje je cenjen kapital – ker se država ni znala zakonsko ustrezno lotiti tega problema.

V medijih se zadnje tedne oglašajo različni ljudje, ki menijo, da lahko razpravljajo o našem zdravstvu, pa nekateri zdravstvenega sistema od znotraj nikoli niti teoretično niso spoznali, kaj šele da bi delali v praksi. Novi zakon je nastajal za zidovi ministrstva. Niti najbolj poklicani, ki bi ga lahko soustvarjali, naša zdravniška zbornica, niso imeli vpogleda v njegovo pripravo. Ne čudim se, da predloga ZZD ni podprla nobena zdravniška organizacija. Čudim pa se, kako mi je lahko človek, ki v našem zdravstvu nekaj pomeni, rekel, da zdravniki nismo noben deležnik v planirani reformi zdravstva. Ali smo torej v času reformbiroja? Smo zdravniki subjekt, s katerim razpolagajo drugi?

Učiti bi se morali od držav, kjer vlada v zdravstvu red, in ga prilagoditi našim finančnim zmogljivostim. Odgovorni zagotovo poznajo zdravstvene sisteme v svetu. Koncesionarji smo ovira za tiste, ki bi radi skozi zadnja vrata pripeljali pravo privatizacijo našega zdravstva. Prepričana sem, da bo slovensko zdravstvo z ukinjanjem koncesionarstva izgubilo. O reformi zdravstva se moramo pogovarjati vsi, bolniki, medicinska stroka, zavarovalnice in politika ... Ker koncesionarji delamo več in bolje, nas hočejo utišati. Zato moramo biti toliko bolj glasni. In tudi bomo. Jesen bo še vroča.

Prijavi sovražni govor