Alojz Ihan: Zdravstveni sistem skrbi zase, ne za bolnika

Zdravniki smo razvili čudaške prilagoditve, ki omogočajo preživeti, ne pa optimalno funkcionirati.

sob, 17.08.2013, 12:00

Lep primer normaliziranega absurda je samoplačništvo za storitve, ki jih je zavarovanec s prispevki že enkrat plačal. Kot bi vam v trgovini računali kruh pri pultu in potem ponovno na izhodu. Za normalno pamet je to nepredstavljivo, za zdravniško pa vsakdanja praksa.

Preberite tudi Ihanovo polemično pisanje o zdravju kot strategiji odločanja.

Novi predlog zdravstvenega zakona pušča zdravstveni sistem brez nujnih temeljnih sprememb, ker je minister preveč – zdravnik. Kot zdravnik je bil dolga leta ujet v neživljenjski sistem, ki bi se že zdavnaj sesul brez nenehnih birokratskih intervencij in infuzij – na takšen način primitivna, fevdalna politika ohranja svojo moč, zato namerno noče ustvariti samostojnih, lastnega življenja zmožnih družbenih sistemov. Zdravniki smo v tem neživljenjskem sistemu razvili čudaške prilagoditve, ki omogočajo preživeti, ne pa optimalno funkcionirati. Zato minister v skladu s psihološkimi zakonitostmi mnoge absurdne zdravniške prilagoditve na absurdni sistem jemlje kot nujne in celo normalne.

Lep primer normaliziranega absurda je samoplačništvo za storitve, ki jih je zavarovanec s prispevki že enkrat plačal. Kot bi vam v trgovini računali kruh pri pultu in potem ponovno na izhodu. Za normalno pamet je to nepredstavljivo, za našo pa – vsakdanja praksa. Ta čudaški psihološki pojav sprejemanja nesprejemljivega se sicer imenuje stockholmski sindrom – v absurdnem sistemu njegov ujetnik iz preživetvenih nuj razvije strategije, ki postanejo njegova poglavitna osebnostna veščina. In ker drugih veščin nima, ker so zakrnele ali se jih v ujetništvu sploh ni naučil, si človek pravzaprav ne zna več zamisliti niti želeti življenja zunaj absurdnih ali celo sadističnih okvirov svoje kletke, pa naj gre za jetniško celico, politični sistem ali birokratsko ureditev.

Zato si minister in vsa anonimna (!) zdravstvena birokracija, ki je pisala predlog zakona (in je verjetno pisala že tudi veljavnega, kar je katastrofalna napaka), v novem zakonu nista znala zastaviti par osnovnošolskih vprašanj, na katera bi morala odgovoriti preambula zakonskega predloga – da bi državljani in strokovnjaki lahko v nadaljevanju ocenjevali, ali je zakon znal ujeti nujne spremembe temeljev sistema v učinkovite izvedbene člene in odstavke:

* * *

Ali bo država v okviru dogovorjenih javnih zdravstvenih uslug vsem jamčila pravico do zdravstvene oskrbe?

Če imamo javni sistem zdravstvenih storitev, to pomeni, da država centralno, na enem mestu, koncentrira denar za zdravstvo (proračunsko prek davkov ali »obveznega zavarovalniškega davka« – kar je samo druga oblika davka) in z njim omogoči dostop do dogovorjenih javnih zdravstvenih storitev – vsem. Pika. Vse birokratske fantazije o posebnih in dopolnilnih prispevkih in delodajalcih ter preverjanju vplačil in zavarovanjih po tretjih osebah – vse to je birokratski amaterizem, ki naj se umakne, da davkarija opravi posel, potem pa naj vsak z urejeno osebno izkaznico dobi zagotovljen dostop do dogovorjenih javnih zdravstvenih storitev. Ali novi predlog zakona vodi k temu? Nikakor, ostaja stari, komplikatorski amaterizem.

* * *

Ali bo zdravstveni zavarovanec v novem sistemu dobil jasno zavarovalniško polico, s katero bo lahko izterjal že plačane storitve ali pa v primeru lažnive pogodbe prestopil v drug sistem?

Če je sedanji ZZZS zdravstvena zavarovalnica, kot trdijo, zakaj zavarovanec ob vseh tisočakih, ki jih vplača, ne dobi vsaj osebne zavarovalniške police, kjer piše o storitvah in garancijah in odškodninah za zamude ali neizpolnjene pogodbene zaveze? Zakaj ZZZS sklepa pogodbe le z zdravstvenimi ustanovami, ne pa z ljudmi, ki plačujejo denar? Medtem pa dobim debelo zavarovalniško polico za vsak, še tako betežen avto, da o stanovanju ne govorim. Za moje zdravstveno zavarovanje, ki me stane neprimerno več, pa nihče niti ne pomisli, da bi mi bilo normalno poslati polico, kjer bi natančno pisalo, kaj sem plačal in kaj vse za to dobim in mi pripada ter kakšne so moje pravne možnosti, če se pogodba izkaže kot lažna. Smo torej v naši socialni državi ljudje vredni manj od avtomobilov? Je bolj nespodobno, da državljan za vplačane tisočake zahteva napisano pogodbo, ali je bolj nespodobno, da o tem nihče niti ne razmišlja? Ali predlog zakona vodi k temu, da dobim svojo osebno zdravstveno polico? Nikakor, vse po starem.

* * *

Ali se bo prekinila kriminalna praksa, da moram javne zdravstvene storitve, ki jih že enkrat plačam kot zdravstveni zavarovanec, ponovno kupovati kot samoplačnik?

Zakaj zdravniki z ministrom vred še vedno mislijo, da je samoplačništvo za zdravstvene storitve, ki mi jih zagotavlja ZZZS, dopustna opcija? Povejmo jasno: samoplačništvo za usluge, ki mi pripadajo kot zavarovancu ZZZS, je kriminal, zaradi katerega bi moral zdravstveni minister takoj odstopiti, če pojava ne zna sistemsko ustaviti. Ampak ne s prepovedmi in kaznovanjem, ampak na podlagi preproste logike, da tisto, kar mi pripada kot zavarovancu ZZZS, po definiciji (in pogodbeni polici) moram dobiti in bi bil nor, če bi isto plačeval še enkrat – samoplačniško. Zakaj pa potem sploh obstaja interes za samoplačništvo? Zaradi vrste, mi boste stoično odgovorili. Ampak vsi, ki mislijo, da je vrsta v letu 2013 še normalen del zdravstvenega sistema, bi morali obiskati psihiatra zaradi suma stockholmskega sindroma. Zdravstvena obravnava, ki jo imam v pogodbi že plačano, se mora začeti v vsakem primeru takoj, to ve ves svet! Človek mora takoj imeti možnost priti do ustreznega zdravnika in se potem z njim jasno dogovoriti o usklajenem urniku opravil, ki si logično sledijo glede na stroko, nujo, želje, možnosti. Saj tudi hiše človek ne zgradi v sekundi s tleskom prstov, vendar se ve, kdaj bodo temelji in kdaj je optimum za inštalacijska dela. Vse zahteva določen čas, ampak vrsta kot način zdravstvene politike je perverzija, ki je strokovno načrtovanje zdravljenja spremenila v strokovni kriminal z zdravniki kot sostorilci.

Izum tega sadističnega orodja naše zdravstvene politike izhaja iz prastare formule, da je zdravstvo poraba, ki se jo obvlada z rezanjem ponudbe – da nastane vrsta. Vrsta je naš način rezanja stroškov, ker v njej eni obupajo, drugi umrejo, tretji odidejo mimo sistema in stroški so manjši. Recept za vrste pa je finančno omejevanje zdravstvene ponudbe na manj, kot je v resnici bolnikov. Pri čemer, pozor, zdravstvenih kapacitet (zdravnikov, aparatur, oddelkov) sploh ni premalo, ampak mnogokje celo preveč! Kapacitete, ki so zadostne, torej (kriminalno?) naklepno puščamo prazne zato, da nastane vrsta, in zaradi nje vsi bolniki ne pridejo v sistem, ampak se »izbrišejo« – in sistem na račun naklepno izbrisanih prihrani. A stranski učinki te perverzne birokratske zvijače niso prizadeli le številnih bolnikov, ampak so bili še bolj rušilni za razvoj in konkurenčnost našega zdravstvenega trga. Če bi zdravstvenim ustanovam namesto omejenega kontingenta bolnikov, ki ustvari vrsto, dovolili zdravljenje neomejenega števila bolnikov (in jim to seveda plačali), bi se ustanove v želji po zaslužku teple za bolnike in hkrati zaradi konkurence drugih ustanov ne bi imele varnega občutka monopola nad bolniki, ki zdaj zaradi vrst tako in tako nimajo izbir. Zato bi se izvajalci kar sami, brez ministrskih dekretov, začeli na vso moč truditi za pridobitev zaupanja bolnikov in kmalu bi bile zdravstvene storitve precej boljše in celo – cenejše.

In zakaj ni tako preprost ukrep komu prišel na misel? Zato ker temeljni namen našega sistema ni zdravje ljudi, ampak vzdrževanje državnih bolnišnic. Ki jim potreba po konkurenčnosti vsaj na začetku ne bi godila, čeprav bi jim pozneje močno koristila in jim celo dala obilo veselja z resničnimi strokovnimi izzivi namesto s sedanjim brozganjem po birokraciji. In ministri, ki so bili zdravniki, so si razvajenost in jamrarijo bolnišnic pač vzeli k srcu kot normalno in edino možno stanje stvari. Poleg tega je šlo pri preprečevanju zdravstvenega trga še za dodaten perverzen birokratski motiv – strah, da bi se hipno povečali stroški zaradi bolnikov, ki so jih do tedaj iz sistema prikrito izločile vrste. Če je na koncu zaradi vrst v sistem prišlo samo 70 bolnikov od 100, bi ob vzpostavitvi tržnega zanimanja za bolnike sistem pač moral dodatno pogoltniti še tistih 30 »izbrisanih«, kar bi bilo tudi edino prav. Ampak politični birokrat bi to takoj videl kot minus v svoji finančni piramidi in kot svoj neuspeh. To je moja razlaga, zakaj pri nas ni vpeljan zdravstveni trg, ki nima zveze s privatnim ali državnim zdravstvom, ampak zgolj s potrebo po racionalnosti in vsaj gospodinjski odgovornosti zdravstvenih izvajalcev do svojega dela.

Ali bo torej predlog zakona prekinil kriminalno prakso, da moram javne zdravstvene storitve, ki jih že enkrat plačam kot zdravstveni zavarovanec, ponovno kupovati kot samoplačnik? Ne, novi predlog v 98. členu ponovno, v posmeh državljanom, uvaja dopolnilno dejavnost javnih zavodov, ki bodo iste zavarovance, ki so jih z vrstami dopoldne izvrgli iz sistema, popoldne samoplačniško milostno sprejeli v svoje neizkoriščene kapacitete! To pomeni, da tudi nov zakonski predlog nadaljuje cinizem in norčevanje iz bolnikov, ki jim bodo birokrati še naprej izsiljevalsko omejevali dostop do zdravstvenega sistema ne glede na njihove plačane pravice.

* * *

Ali imam v predlogu zakona garancijo, da se nabor javnih zdravstvenih storitev ne bo birokratsko, mimo demokratične razprave, zožil?

Kako neki, saj trenutno nimam niti pogodbe niti spiska javnih zdravstvenih storitev, ki jih plačujem kot zavarovanec. Kako bom torej sploh opazil, da so mi nekaj vzeli, če nimam pogodbe o tem, kaj so obveze tistega, ki mu plačujem zdravstveni denar? Kdo mi torej zagotavlja, da mi birokrati zaradi finančnih manevrov ne bodo nenadoma vzeli, kar danes še imam na voljo? Kajti ne pozabimo, isti birokrati so z dikcijo sedanjega zakona pred očmi vseh varuhov javnega zdravstva in brez javne razprave že izvedli sesutje javnega sistema zobozdravstvenih storitev. In kljub politično gromoglasnim sindikalističnim dušebrižnikom nihče od njih ni opazil, da so po letu 1990 birokrati, meni nič, tebi nič, po tihem prenehali zobozdravstvene novosti v stroki umeščati med javne storitve. Vse nove materiale, proteze … Tako je zdravstvena birokracija veselo zamejila stroške na plačevanje starih, strokovno vedno manj dostojnih metod, zobozdravnikom pa je to nekaj časa pravzaprav ustrezalo, ker so s koncesijo imeli na sebe vezane paciente, ki pa so jim dodatno in precej drago prodajali samoplačniške storitve. Pacient, ki je že bil na stolu, je ob novici o novem, boljšem, a samoplačniškem materialu pač stisnil zobe, če ni šlo, pa vsaj zagrgral, da naj bo. In vsi so bili zadovoljni. Dokler koncesionarski zobozdravniki niso spoznali, da jih je hiperudobni položaj, ko so na državne koncesijske limanice lovili samoplačniške paciente, pretirano uspaval pri konkurenčnosti glede na čiste samoplačniške ordinacije. Tisto, kar človek dobi za zobozdravstvene koncesije, je postalo tako zastarelo, da se mnogim pacientom ni več zdelo vredno ostati pri svojem koncesionarju, ampak so začeli hoditi povsem samoplačniško, veliko tudi čez mejo, ker so pač cenejši.

In zakaj je ta primer zahrbtne slepote sedanjega sistema nujno povedati? Da se vidi, kam pripelje zatiskanje oči pred dejstvom, da se je o seznamu in stroških javnih zdravstvenih storitev treba odkrito in pošteno dogovoriti – o vsaki posamezni storitvi posebej. Ampak do zdaj je šlo javnim dušebrižnikom le za politiko, sindikalistični gromovniki so hoteli ostati politično junaški in lepi, zato so teatralno ob vsakem predlogu razprave o zdravstvu zavpili, da ne bodo privolili v krčenje pravic. Pritegnil je še Desus in končalo se je z molkom. Z njim so hoteli politiki povedati, da se jim ne ljubi ukvarjati s konkretnimi zdravstvenimi problemi, ampak jim je le za politični vtis pred ljudstvom, kar jim prinaša varno plačo. A cena tega je bila, da so birokrati neodgovorno skrivanje politikov in sindikalistov pred javno razpravo vzeli kot dovoljenje, da tiho in z neopaznimi koraki sesujejo javni sistem zobozdravstvenih storitev. In to tudi vsem na očeh izvedli. In kako se lahko zdaj opravičijo tisti, ki so si vseskozi gromovniško prizadevali za javno zdravstvo in medtem niso opazili, da v ustih nimajo več niti pljunka od javnega?

Ali imam torej v predlogu zakona garancijo, da se bo nabor javnih zdravstvenih storitev ohranil? Ne, enako kot do zdaj bo ZZZS še naprej ostal postrešček za opravljanje umazanih poslov (metanje bolnikov iz sistema s pomočjo vrst in manjšanje obsega javnih storitev brez javne razprave), politika se bo zato lahko za volilne potrebe še naprej izogibala odgovornosti in se retorično zaklinjala na javno zdravstvo, jaz kot državljan pa še naprej ne bom imel pojma, katere sploh so javne zdravstvene storitve, in spet bo vse odvisno od trenutnega navdiha politike in birokracije, kot državljan pa bom o vsem izvedel šele takrat, ko me bodo v ambulanti ali operacijski dvorani udarile posledice.

* * *

Ali imam v predlogu zakona garancijo, da bodo zdravstvene ustanove poslovale bolj racionalno?

Naše zdravstvo trenutno in niti v novem zakonskem predlogu ni svoj sistem, ampak upravljalsko in lastniško le del državne birokracije, ki je po definiciji neumrljiva ne glede na koristi za ljudi. Kar je skrb vzbujajoč obet za racionalnost. Mi na žalost zdravstvo pojmujemo kot državno lastništvo zavodov namesto kot javno službo, ki vsem ljudem omogoči enak dostop do dogovorjenih zdravstvenih uslug. Posledica zmede je, da gre denar, ki ga plačujemo za zdravstvo, premalo za zdravljenje ljudi in preveč za neučinkovito ekonomiko bolnišnic, od investicij do nabav in zaposlovanja. Naše zdravstvo je torej, na veselje vseh njegovih pijavk, namenjeno brezrezervnemu prikrivanju izgub državnih bolnišnic, namesto da bi bilo javni sistem, katerega edini cilj je z javnim denarjem organizirati racionalno in učinkovito zdravljenje vseh ljudi, kdorkoli ga že izvaja, državni, zasebni ali tuji zdravnik. Če bi imeli zdravstvo kot javni sistem, ki bi bil zmožen samostojno strokovno, finančno in organizacijsko preživeti, se danes ne bi bali, da nam bo vzdih ministra o izgubi državne bolnišnice že naslednji dan odpihnil protezo iz ust.

Racionalnega javnega zdravstva ne more biti, dokler bo cilj zdravstvene politike financiranje državnih zavodov – namesto zdravstvene oskrbe ljudi. Vsak minister se nenehno ukvarja s smešnimi tehnikalijami, kakšen aparat naj kupi določeni bolnišnici in koliko prizidkov zgradi. Namesto da bi vsaka bolnišnica, državna ali zasebna, sama in pod enakimi pogoji gospodarila, seveda iz zaslužka, pridobljenega z učinkovitim zdravljenjem bolnikov, in kupila večjo aparaturo takrat, ko bi ji investicija obetala večjo kakovost in manjše stroške. Potem bolnišnic ne bi prignali v današnjo situacijo, ko se namesto z razvojem storitev, ki bi jim prinašale več bolnikov in več zaslužka, ukvarjajo s preživetjem tako, da se branijo bolnikov in ne zaposlujejo novih zdravnikov ter omejujejo preiskave zaradi nižanja stroškov, samo da bo za plače. Kar je skrajna perverzija sistema – da skrbi le še za preživetje državnih institucij, njegov namen, zdravje ljudi, pa postane stranska stvar.

Racionalnost bi omogočila le vzpostavitev avtonomne javne službe s pravili, ki silijo vse udeležene, bolnike, zdravnike in ustanove, da v skrbi za lastne koristi krepijo tudi učinkovitost sistema. Da na primer bolniku zaradi lastne koristi ni vseeno, kakšen račun za njegovo zdravljenje izstavi bolnišnica sistemu, in da zdravniku v bolnišnici zaradi usode lastnega delovnega mesta ni vseeno, kako drago je dobavitelj zaračunal zdravilo ali protezo. In da celo družinskemu zdravniku, ki bi moral biti zdravstveni odvetnik svojega bolnika v celotnem procesu zdravljenja, ne bi bilo vseeno, koliko je stalo celotno zdravljenje bolezni pri vseh specialistih in bolnišnicah. Dober sistem je tisti, ki motivira k razmišljanju vsakega posameznika, le pri nas vlada splošni družbeni strah pred uporabo zasebne pameti, to postaja že unikatna slovenska norost.

Racionalnost ustanove pomeni dolgoletne intelektualne napore številnih zaposlenih in tisoče napornih izboljšav, ki nastanejo kot posledica dolgotrajnega šolanja na konkurenčnem trgu, in to nima zveze z lastništvom. Brez konkurence in organiziranega trga ni napredka, ni dobička in vračanja presežkov v razvoj sistema, ker se vse porabi in ponikne. In glede na to, da predlog zakona ne omogoča odprtja konkurenčnega zdravstvenega trga, kjer so zdravstvene ustanove v celoti odvisne od pridobivanja in zdravljenja bolnikov, je vprašljivo uresničevanje zakonodajalčeve želje, da bo zdravstvene ustanove naredil za samostojne ekonomske subjekte.

* * *

Ali bi novi predlog zakona vzpostavil bolnika kot središče zanimanja zdravstvenega sistema?

Seveda ne, ker v zvezi s tem zakonodajalec ničesar ne predlaga. Minimalen pogoj, da bolnik postane središče sistema, bi bila obveznost, da zdravstvena ustanova pacientu za vsako zdravljenje izda in da v podpis kompleten in razdelan račun z vsemi obračunanimi elementi zdravstvene obravnave. To v 100. členu velja le za zasebnike, za javne ustanove pa bolnik še naprej ne šteje ničesar. Ker se državni zavodi bojijo, da bi izdelani in specificirani računi preveč natančno opredelili finančni učinek posameznega oddelka, zdravnika ali medicinske ekipe, kar bi po eni strani neprijetno razkrilo tiste, ki bolj malo operativno delajo, po drugi strani pa bi struktura računa povedala več kot tisoč besed. Sploh, če bi kopijo morali, razen bolniku, poslati v podpis tudi pacientovemu osebnemu zdravniku. To bi skupaj z nujno informatizacijo zdravstva povzročilo brutalno razčiščenje cen in konkurence med zdravstvenimi izvajalci.

Novi zakon ne predvideva, da bi bolnik in njegov osebni zdravnik postala končna podpisnika računov za zdravljenje. Čeprav se tako nekoga najučinkoviteje postavi v središče zanimanja. S tem bi se tudi sam po sebi rešil problem slabega informiranja osebnih zdravnikov – ker bi bolnišnice same, brez pritiskov ministra, postale maksimalno zainteresirane za to, da spoštljivo in o vsem informirajo podpisnika svojih računov. Po drugi strani pa nobeden, niti bolnik niti osebni zdravnik, ne bi smel biti nezainteresiran za to, kako visoke račune podpisuje za zdravljenje. Ker novi zakon vsega tega ne predvideva, je malo verjetno, da bo bolnika mogoče postaviti v središče sistema z drugimi, težje izvedljivimi ukrepi.

Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., je profesor imunologije in mikrobiologije, specialist klinične mikrobiologije in vodja oddelka za imunologijo.

Prijavi sovražni govor