Tiskane izdaje
»Če bi mi pred petimi leti rekli, da bi se že tri dni po srčni operaciji lahko počutil odlično, bi mislil, da se to lahko zgodi le v kakem mojem filmu. Zdaj vem, da ste vizionar. Kar počnete, je čudež. Verjemite, da sem srečal že vrsto zdravnikov, toda medicinsko znanost razvijate s svojimi mojstrskimi rokami in nadarjenim umom.«
S temi besedami se je bivši guverner Kalifornije Arnold Schwarzenegger nedavno zahvalil holivudskemu interventnemu kardiologu Saibalu Karu po opravljenem posegu.
Kaj ste počeli danes v Izoli?
Asistiral sem Marku Noču pri perkutanem zapiranju srčnega »ušesa« levega preddvora (avrikule) s posebnim pripomočkom. »Uho« levega preddvora je glavni izvor strdkov za možgansko kap pri bolnikih s fibrilacijo preddvorov. Pri tem plapolanju preddvorov se v srčnem »ušesu« tvorijo strdki, ki lahko od tod potujejo v možgane.
Kako pogosta je fibrilacija preddvorov?
V ZDA je to zelo pogosta bolezen pri starejših. S starostjo narašča. Princip našega zdravljenja je, da s posebnim zapiralom po žili vstopimo iz desnega v levi preddvor in »uho« zapremo. Prednost takšnega posega je, da pacientu ni treba več jemati zdravil proti strjevanju krvi. Po petih letih lahko tako zdravljeni bolniki pričakujejo višjo stopnjo preživetja.
Ampak to je samo eden od številnih posegov, ki jih izvajate perkutano, se pravi po stegenski žili pripeljete kateter v srce in zato ni potrebno rezanje prsi ali srca.
Tovrstne posege na srcu sem začel leta 2002, ko se je moja pozornost od vstavljanja žilnih opornic v srčne arterije preusmerila k strukturnim boleznim srca. To pomeni k posegom v srčnih votlinah, ne več v žilah. Začel sem zapirati prirojene odprtine v pretinu. Naslednji korak je bilo zdravljenje bolezni srčnih zaklopk: aortne, pljučne in mitralne. Razvili smo postopek vstavitve aortne zaklopke. Najprej razširimo zoženo zaklopko s posebnim vstavljenim balonom, nato natančno namestimo novo biološko. Pomembno je, da je na pravem mestu. Podobno lahko namestimo tudi novo pljučno zaklopko, medtem ko mitralno za zdaj popravimo. Prav slednji posvečam največ časa in sem po svetu najbolj znan po njenem popravilu. Poleg naštetih je še veliko drugih možnih posegov na srcu s katetrskimi posegi.
Kako hitro se spreminjajo metode tovrstnega zdravljenja?
Bil sem eden prvih, ki sem to začel. Ko sem leta 2006 prvič popravil mitralno zaklopko, mi nihče ni verjel. V ZDA je bilo opravljenih kakih 60 primerov. Na enem od evropskih simpozijev je moje predavanje poslušalo samo nekaj ljudi. Med njimi tudi kirurg, ki je izumil koncept kirurške metode, ki smo jo z našimi posegi posnemali brez reza srca. Gre za dr. Alfierija, ki je na sredini zaklopko zašil in tako zmanjšal puščanje. Mi pa smo z našim posegom posnemali njegovo metodo brez reza srca.
In kaj je rekel omenjeni kardiokirurg?
Rekel mi je: »Nihče ni verjel moji operaciji, ampak ti boš živel moje sanje.« Prvi evropski kardiolog se je te metode učil leta 2008 v naši bolnišnici Cedars-Sinai Medical Center. Od tedaj je vse pogostejša in običajna. Zdaj je bilo v svetu narejenih že več kot 13.000 posegov.
Lahko s številkami ponazorite, kako se razvija interventna kardiologija na področju strukturnih bolezni srca na svetu?
Pri nadomeščanju aortne zaklopke je bilo opravljenih več kot 100.000 posegov. Na mitralni zaklopki čez 13.000 primerov. Šele nedavno smo prejeli dovoljenje ameriške agencije za zdravila (FDA) za te posege zunaj kliničnih raziskav v ZDA. Doslej so delali od 500 do 600 posegov na mesec, poslej jih bodo po 2000 do 3000. Ko bodo tehniko sprejeli na Kitajskem in v Aziji, se bodo (v naslednjem desetletju) številke zares povečale.
Koliko popravil mitralne zaklopke naredite?
Osebno sem napravil največ popravil mitralne zaklopke – skupaj 202. Doslej jih ni bilo veliko zato, ker je šlo za klinično preizkušanje. Šele pred kratkim sem dobil dovoljenje prej omenjene FDA za rutinsko zdravljenje.
Koliko časa traja takšno pridobivanje dovoljenj?
V ZDA sedem do osem let, od začetka celo deset let. V EU je dovoljenje (potrdilo CE) mogoče pridobiti precej prej, denimo v dveh letih. Pri evropskem dovoljenju zadošča zagotovitev varnega posega, v ZDA mora biti poseg varen in učinkovit.
Kako to vpliva na ceno teh postopkov?
Daljše ko je klinično preizkušanje in večji ko so stroški raziskav in razvoja, dražja je naprava, zato si marsikje na svetu take posege težko privoščijo.
V Sloveniji stane biološka zaklopka z opornico kakih 24.000 evrov, zato je zamenjava s pomočjo klasične srčne operacije bistveno (skoraj trikrat) cenejša.
Proizvajalci porabijo ogromno denarja za razvoj in dovolj učinkovito delovanje. Čez čas, ko se pojavi konkurenca na trgu, cene padejo.
V katero smer gre sodobna kardiologija?
Poleg koronarne bolezni kardiologi obravnavamo vse več bolnikov s povišanim tlakom, srčnim popuščanjem, boleznimi srčnih zaklopk, fibrilacijo preddvorov. Vse to zdravimo tudi po klasičnih metodah. Katetrsko zdravljenje razvijamo kot alternativo dolgoročnemu zdravljenju z zdravili in operacijam na odprtem srcu. Potrebe po operacijah na odprtem srcu za večino naštetih bolezni se občutno zmanjšujejo. To je najpomembnejše za bolnike.
Zakaj?
Ker so posegi manj invazivni, manj boleči, je manj smrtnih primerov, rehabilitacijski čas je bistveno krajši, metoda je zelo primerna za bolnike z visokimi tveganji ...
Kardiologi torej jemljete delo srčnim kirurgom?
To je le delno res. Po drugi strani smo kardiologi postavili zahtevo po oblikovanju srčnih delovnih timov. Zdaj delajo interventni kardiologi, srčni kirurgi in zdravniki, ki opravljajo ultrazvok med posegom v srčnih timih. Zdaj se po trije vrhunski strokovnjaki skupaj odločajo, kaj je najprimerneje za pacienta, in rešujejo probleme skupaj.
Ali ni tak način zdravljenja še dražji?
Na prvi pogled se tako zdi. Vendar je na koncu veliko večji prihranek pri stroških bolnišničnih oskrbnih dni, pri stroških naprav, zdravil, prihranek, ker je manj zapletov. Vse to presega strošek timov.
Ali ljudje zaradi interventne kardiologije živijo dlje?
Življenjska doba v razvitih državah se podaljšuje iz več razlogov: Ljudje živijo bolj zdravo, stopnja zavesti o zdravem življenju je vse višja. Drugič, zdravstveno varstvo je dosegljivo večjemu številu ljudi, medicina napreduje. Tretji dejavnik je preventiva: ljudje s pritiskom se zdravijo prej, pazijo na prehrano, vse manj kadijo. Na četrtem mestu so nove strategije zdravljenja – tako pri zdravilih, kirurških posegih kot v interventni kardiologiji.
Kolikokrat ste že bili v Sloveniji?
Prvič leta 2006. Od tedaj prihajam vsaj dvakrat ali trikrat na leto. Pogosto potujem po svetu na zdravniške simpozije kot predavatelj ali učim postopke. Od enostavnejših zapiranj prirojenih odprtin smo zdaj prešli na zapiranje srčnega »ušesa«. To bo kmalu zelo popularna metoda v svetu. Naš naslednji izziv je, da bi katetrsko zdravili srčne zaklopke v Izoli.
Katero zaklopko?
Mitralno.
Koliko potujete po svetu, da bi učili kolege in mlade zdravnike novih posegov?
Najmanj dvakrat na mesec na druge celine. Na leto naredim kakih 20 takih poletov: od Avstralije, Južne Koreje do Južne Amerike in seveda Evrope. In v različne države ZDA. Veliko se jih prihaja učit tudi na našo kliniko v Los Angeles.
Zakaj to počnete?
Zame je eno največjih zadovoljstev, če lahko koga učim. Imam se za pionirja tehnike za popravilo mitralne zaklopke in zapiranja »ušesa« levega preddvora. Ampak najboljši način, da bi ostal drugim v spominu, je, da te postopke učiš druge. Prenos znanja je izjemno poslanstvo. Mislim, da se med učenjem drugih tudi sam zelo veliko naučim.
V enem letu menda preletite več kot 800.000 kilometrov. Ali vam potovanja ne jemljejo dragocenega časa?
Ne, ker lahko med potovanji veliko berem in pišem. Veliko objavljam. Tudi znanstvene knjige in učbenike.
Ste direktor intervencijskega srčnega raziskovalnega centra na kliniki Cedars-Sinai. Kako uveljavljena je ta klinika?
Cedars je velika akademska in javna bolnišnica v Los Angelesu, s srčnim centrom, ki je po podatkih US News Report med sedmimi najbolj priznanimi srčnimi centri v ZDA in najboljši na Zahodni obali. Veliko pionirskega dela opravljamo in imamo največji program presajanja src na svetu. Lani smo presadili 119 src. Poleg tega imamo obsežen program interventnega kardiološkega zdravljenja zaklopk. Vsako leto kakih 100 popravil na mitralnih zaklopkah in 200 do 300 vstavitev aortnih zaklopk. Imamo enega boljših programov za katetrsko zdravljenje zaklopk. Poleg tega še zelo uspešen kardiokirurški program, posebej obravnavamo bolezni srca žensk in naš šef kardiologije je močno vpet v raziskave matičnih celic. Sodimo med pomembnejše centre za zdravljenje srca in ožilja na svetu.
Koliko je vseh zdravnikov?
Cedars-Sinai ima razvite vse dejavnosti in 1000 postelj. Na srčnem inštitutu je kakih 100 zdravnikov, od tega 20 redno zaposlenih.
Med vašimi pacienti je, kot vemo, kar veliko holivudskih zvezd.
Logično. Los Angeles je znan po filmski industriji ...
Izvedeli smo, da ste nedavno zdravili Arnolda Schwarzeneggerja.
Ne morem vam govoriti podrobnosti o bolnikih. Lahko pa potrdim za Schwarzeneggerja in take zvezde, kot je Elizabeth Taylor, na primer.
Ali lahko poveste kaj o zaslužkih ameriških zdravnikov?
Težko je odgovoriti, ker imajo zdravniki lahko različne pogodbe in po bolnišnicah različne sisteme nagrajevanja. Največ kardiologov zasluži več kot 150.000 dolarjev na leto, seveda morajo plačati še davke, dodatno zavarovanje (od osnovnega do zavarovanja za morebitne napake), nekatera zavarovanja krijejo nekatere bolnišnice itd. Zdravniki z lastno zasebno prakso lahko zaslužijo od 600.000 do 700.000 dolarjev in tudi do milijona dolarjev na leto.
Koliko ur oziroma dni delate?
Delati bi morali samo po 8 ur, v resnici pa delamo od 10 do 12 ur na dan. Začenjamo ponavadi med 7.30 in 8. uro in največkrat do 18. ali 19. ure. Če več potujem in imam veliko zaostalega dela, delam več ur dodatnega dela in seveda tudi konec tedna. Zdravniki, ki nimajo veliko kliničnih obveznosti, delajo tudi manj. Drugače imamo 30 dni dopusta na leto in še 20 dni za izobraževanje.
Lahko v prostem času delate tudi za druge centre in klinike?
Ni priporočljivo, da bi delali za centre ali klinike, ki so kakorkoli konkurenčni Cedars-Sinai. Lahko pa delamo za vse druge. In lahko učim druge ter uvajam nove medicinske pripomočke za proizvajalce. Ponavadi to lahko počnem v času dopusta in za ta dela dobim dovoljenje ustanove.
Imate v ZDA dovolj zdravnikov ali jih primanjkuje?
Ne morem posploševati, imam pa občutek, da je zadnje čase veliko več tekmovalnosti. Ni več tako lahko dobiti zaposlitve. Toda za veliko večino velja, da če delajo dobro in pokažejo ambicije, normalno dobijo zaposlitev. Morda ne morejo ravno povsod izbirati specializacije, ampak dobijo jo. V velikih mestih ne primanjkuje zdravnikov, v manjših mestih in na podeželju pa jih primanjkuje. Amerika je še vedno dežela priložnosti. Če si dober v tem, kar delaš, boš vedno dobil priznanje za to.
Kako ste prišli v ZDA?
Rodil sem se v Veliki Britaniji, sem britanski državljan s potnim listom EU in še nimam ameriškega državljanstva. Diplomiral in specializiral sem v Indiji, bil poltretje leto v Avstraliji in se leta 1996 podal v ZDA, kjer sem moral obnoviti specializacijo. Toda namesto v šestih letih, kolikor traja, so mi jo priznali že po treh letih in pol.
Kako bi ocenili raven slovenske kardiologije?
Imel sem priložnost delati z več zdravniki, ki so pripotovali iz Slovenije v ZDA. Na primer z Igorjem Gregoričem in Bojanom Čerčkom, ki je bil moj mentor, mislim, da je to eden najbolj fantastičnih zdravnikov, kar sem jih srečal. Prek Čerčka, ki je zdaj direktor koronarne enote na kliniki Cedars-Sinai, sem spoznal Marka Noča, ki se je nekaj časa izobraževal na naši kliniki. Tako sem vzpostavil prve stike s Slovenijo. Bojan Čerček je zelo znan in uspešen zdravnik v ZDA, po njegovi zaslugi sem se srečal z mnogimi slovenskimi. Mislim, da so skrajno predani svojemu delu, izurjeni in dobro izobraženi zdravniki. Zato uživam v njihovi družbi. Ena od poti do njihovega napredovanja so prav izobraževanja v tujini. Moram pa reči, da so tudi slovenski pacienti hvaležni zdravnikom, če poskrbimo zanje. Mnogi, ki sem jih zdravil, vzdržujejo stike z mano in mi kar naprej pišejo. To je res poseben odnos, ki sem ga zaznal.
Radi učite, verjetno pa se tudi sami veliko naučite v toliko različnih državah?
Kamorkoli potujem, vidim kaj novega ali drugačnega, kar mi je všeč, poberem zase. Veliko se naučim po svetu, kar me izpolnjuje.
Kako je s konfliktom interesov pri vašem delu? Večkrat ste tudi uvajalec določene tehnologije in s tem predstavnik medicinske industrije.
Odnos med zdravstvenimi delavci in industrijo mora biti zelo tesen. Večina sodobne napredne medicine je odvisna od napredka tehnologije ali zdravil. Zdravniki ne moremo mimo tega, da delamo z roko v roki z industrijo. Ko zdravim ali popravljam mitralno zaklopko, tega ne počnem samo z rokami, ampak tudi z napravami, ki jih nekdo izdeluje. Tak izdelovalec mora tesno sodelovati z zdravnikom, da lahko izdela napravo, ki bo kar najbolj koristila bolniku. Zato izdelovalci naprav in zdravil zaposlujejo določene medicinske eksperte kot »proctorje«. To je povsem legalno in zakonsko urejeno. Proctorji potujemo po svetu in učimo druge, kako čim bolj učinkovito in pravilno uporabljati določen medicinski pripomoček, napravo ali zdravilo.
Tehniki se lahko veliko naučijo od vas.
In obratno. Tudi jaz se veliko naučim od inženirjev in drugih znanstvenikov, ki so nadvse praktični in inventivni.
Imate kak primer, ko ste pomagali razvijati ali izboljšati napravo, postopek?
Pri zdravljenju mitralne zaklopke in zapiranju srčnega »ušesa« sem bil pionir, ki je poenostavil tehniko postopka. Zdaj sem učitelj tega postopka. Zato tudi pišem poglavja v priročnikih za te postopke.
Gre torej za sinergijo med medicino
Katere dežele so vam bolj pri srcu?
Nimam diskriminatornega odnosa do tega, kje bi rad učil. Toda Slovenija je zame posebej privlačna iz več razlogov. Zaradi omenjenih Bojana Čerčka, Marka Noča in Metke Zorc, ki me ima tako rada, da se počutim krivega, če ne pridem.
Bi živeli v Evropi?
Rad bi živel v Sloveniji ali v Veliki Britaniji, drugod težje, ker ne znajo toliko angleščine in bi to bila ovira zame.
Kaj pa profesionalni razvoj?
V tem soglašam. Takšnih priložnosti, kot jih imam v ZDA za napredovanje in delo v medicini, ni nikjer. Toda življenje je v Evropi veliko bolj sproščeno. V ZDA živimo za delo, tukaj pa delate za življenje.
