Prenova obveznega zdravstvenega zavarovanja

Načelo prilagajanja prava družbenim razmerjem je prvina pravne države.
Objavljeno
19. april 2013 16.10
Grega Strban
Grega Strban
Razmerja v družbi so se od sprejetja zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju leta 1992 spremenila. Živimo v času gospodarskega nazadovanja in staranja prebivalstva. Zadnje ni slabo. Je dosežek sodobne družbe, vendar je treba tudi v starosti živeti človeka vredno življenje, z enakim dostopom do visokokakovostnih zdravstvenih storitev.

Načelo prilagajanja prava družbenim razmerjem je prvina pravne države. Vsi se strinjamo, da je treba obvezno zdravstveno zavarovanje posodobiti. Razhajanja se začnejo pri vprašanju smeri in vsebine konkretnih zakonskih rešitev. Obveznega zdravstvenega zavarovanja ni mogoče razumeti zgolj kot enega od virov financiranja zdravstvene dejavnosti. Gre za osrednjo pot uresničevanja mednarodnih in ustavnih pravic do zdravstvenega varstva in do socialne varnosti. Z njim se zagotavlja varnost dohodka, tudi pri povečanih stroških zaradi zdravljenja, in s tem socialna vključenost.

Država je pristojna oblikovati sistem zdravstvenega varstva na svojem ozemlju. Pri tem mora upoštevati tudi pravo EU. Če smo v drugi državi članici iz nemedicinskih razlogov, lahko za potrebne zdravstvene storitve uporabimo evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja. Če pa tja potujemo z namenom zdravljenja, moramo biti nanj napoteni in ZZZS plača storitve po pravilih države zdravljenja – podobno kot v naši ureditvi velja pri koordinaciji sistemov socialne varnosti v EU.

Kljub temu je sodišče EU razširilo pravico do zdravljenja v Uniji. Zdravstvene storitve šteje med storitve na notranjem trgu, napotitev na zdravljenje v tujino pa vidi kot oviro prostemu pretoku storitev. Ovira je lahko upravičena le pri bolnišničnem zdravljenju (samo če je omejitev sorazmerna z zasledovanim ciljem), ne pa tudi pri ambulantnem. Posameznik se lahko zdravi v EU in zahteva povrnitev stroškov, vendar le v višini, kot bi ZZZS plačal našim izvajalcem, in ne kolikor je stala storitev v tujini.

Sodišče je oblikovalo vzporeden sistem zdravljenja v EU, ki temelji na prostem pretoku blaga in storitev. Številne odločitve so bile kodificirane v direktivi 2011/24/EU, ki pomeni resen in neposreden finančni pritisk za posodobitev našega obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj še razširja pravico do zdravljenja v tujini. Napotitev praviloma ne bo potrebna niti za bolnišnične storitve.

Zavarovana oseba bo lahko tudi v drugi državi članici koristila vse zdravstvene storitve, do katerih ima pravico v naši ureditvi, s povrnitvijo stroškov od ZZZS. Vprašanje je, katere so te pravice. Urejajo jih različni zakoni in podzakonski akti. Zato je skrajni čas, da nehamo drobiti pravno ureditev obveznega zdravstvenega zavarovanja in v enem zakonu določimo vrste in obseg (košarico) pravic, z naštevanjem vseh storitev v podzakonskem aktu.

Zdaj pravice do zdravstvenih storitev obsegajo vse znane (preverjene) ukrepe zdravljenja, ki so v skladu s kodeksom medicinske deontologije in zdravstveno doktrino, ki jo oblikujejo razširjeni strokovni kolegiji in zdravstveni svet. Obseg pravic je lahko zelo širok. Sodišče EU zavrača domnevo, da bolnišničnega zdravljenja, ki ga ni mogoče prejeti v domači državi, kjer se določena storitev ne financira in zato ne izvaja, ni med zdravstvenimi storitvami. Ugotoviti je treba, ali določena metoda zdravljenja ustreza pravici do zdravstvene storitve. Države s široko zakonsko opredelitvijo zdravstvenih storitev (kot pri nas) morajo torej plačati najbolj učinkovito metodo zdravljenja kjerkoli v EU.

Pri tem se lahko pokaže paradoks našega sistema doplačil. Po eni strani je dozorelo prepričanje, da je socialno nepravičen (čeprav ga je zakonodajalec pri uravnoteženju javnih financ še povečal). Po drugi strani je ZZZS dolžan povrniti stroške zdravljenja v drugi državi članici le v višini, kot bi plačal domačim izvajalcem, kar je lahko zaradi obsežnih doplačil malo v primerjavi z dejanskimi stroški. Poleg tega cene zdravljenja niso poenotene in se lahko med državami in znotraj države (za socialno zavarovane in zasebne paciente) razlikujejo.

Le izjemoma bo dopustno omejiti režim povrnitve stroškov in predpisati predhodno napotitev, če bo ta potrebna in sorazmerna, o njej pa obveščena evropska komisija. To bo možno samo pri bolnišničnih storitvah, uporabi drage medicinske opreme, posebnem tveganju ali konkretnih pomislekih glede kakovosti in varnosti oskrbe pri določenem izvajalcu (kar ne bo lahko dokazati). Tudi tedaj bo odobritev zdravljenja v tujini lahko zavrnjena le, če bo enaka zdravstvena storitev pravočasno zagotovljena pri nas. Sodišče EU je poenotilo standard zdravstvenih storitev, ki morajo biti uveljavljene v mednarodni medicinski znanosti, ne le v domačih poklicnih krogih. Treba bo dokazati, da bi določeno metodo zdravljenja (ne lahko, ampak dejansko) uporabili v konkretnem primeru doma, kar bo povečalo tudi pritisk na kakovost.

Kritika direktive je, da ne zagotavlja enake pravice do izbire zdravljenja v tujini. Te ni, če morajo pacienti imeti dovolj denarja, da jo lahko uveljavijo. Storitev bodo morali plačali in nato zahtevati omejeno povrnitev stroškov. Nekateri bodo prišli do zdravljenja mimo čakalne vrste, saj bodo ambulantne storitve ali bolj učinkovito metodo zdravljenja v drugi državi članici lahko uveljavljali tudi pri zasebnem izvajalcu (brez koncesije, česar doma ne morejo). Do omejenih sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja bodo prišli prej in podaljšali čakalno vrsto za druge. ZZZS se bo moral dogovoriti o manj obsežnem programu z domačimi izvajalci in hraniti sredstva za povrnitev stroškov zavarovancem, ki bodo uveljavljali pravico do prostega pretoka (zdravstvenih) storitev.

Direktiva spreminja paradigmo uveljavljanja zdravstvenih storitev iz njihovega zagotavljanja v naravi v povrnitev stroškov teh storitev. S tem premika težišče iz solidarnosti med zavarovanci v samoodgovornost posameznikov in kaže na napeto razmerje med socialnimi pravicami in ekonomskimi svoboščinami notranjega trga. Pri sprejemanju so direktivi nasprotovale Avstrija, Poljska, Portugalska in Romunija, Slovaška pa se je vzdržala.

Direktivo moramo prenesti v naš pravni red do 25. oktobra 2013, sicer je v tem delu dovolj določna za neposredno uporabo. Obvezno zdravstveno zavarovanje in izvajanje zdravstvene dejavnosti bosta na preizkušnji. Zato moramo pred tem natančneje določiti košarico pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (stvar dogovora, kaj vanjo sodi) in ukiniti obsežna doplačila (ta ne morejo biti legitimno sredstvo za zajezitev zdravljenja v tujini, pa tudi z EU smo že imeli težave zaradi njih). Poudariti moramo načrtovanje bolnišnic in zdravstvenih domov ter predpisati jasen postopek uveljavljanja pravic, tudi s pogojem izbire osebnega zdravnika pri nas. Posodobiti moramo obvezno zdravstveno zavarovanje, ki temelji na solidarnosti (družbeni povezanosti) in enakem dostopu za vse zavarovance, tudi z njihovo sorazmerno enako obremenitvijo, razširitvijo prispevne osnove, zvišanjem prispevne stopnje, in težiti k učinkovitejšemu in kakovostnejšemu izvajanju zdravstvene dejavnosti. ¾

Dr. Grega Strban, prodekan na ljubljanski pravni fakulteti