Tiskane izdaje
Kdor bo prebral knjigo Jegorja Gajdara Propad imperija, bo presenečen spoznal, da hierarhično trgovanje, gospodarska značilnost, ki je privedla do propada ZSSR, krasno označuje tudi gospodarjenje v slovenskem zdravstvu. Višje zdravstvene oblasti se prepirajo z nižjimi in s poslovodstvi ter celo posamezniki v bolnišnicah in zdravstvenih domovih in še kje, kaj morajo ti narediti, ti pa višje oblasti izsiljujejo z zahtevami, kaj morajo narediti višje oblasti, da bi lahko kaj naredile nižje.
Slovensko zdravstvo je preprosto v zadnjih tridesetih letih postalo mešanica beveridgeovega, bismarckovega, kanadskega in še kakšnega zdravstva, v katerem pa interesi in neznanje delajo iz sistema vsak dan večji nesistem oziroma po slovensko nered. Posamezniki iz zdravstva, ki ne poznajo niti osnovnih pojmov iz zdravstvene ekonomike, so v javnosti pomembnejših od ministrov.
Danes ni težko ugotoviti, kje v Sloveniji so knjige iz, na primer, zdravstvene ekonomike in kdo jih je lahko prebral. Če bi uporabili ta kriterij, skoraj ne bi mogli organizirati resne razprave o zdravstvu v Sloveniji. Poleg tega se ministrstvo za zdravje po stari navadi loteva reforme zakona o zdravstveni dejavnosti znova tako, da pred tem ni pripravilo zasnove o slovenskem zdravstvenem sistemu, ki bi lahko bila podlaga za pisanje zakonov. Ta je pomembna zlasti, ker pri nas – precej neprimerno – zdravstvo urejamo z vsaj dvema temeljnima zakonoma in kopico drugih, ki se na ta dva zakona navezujejo. Tako najprej naredimo zakon in se šele potem začnemo pogovarjati, kakšen sistem naj bi vzpostavili z zakonodajo. Nič čudnega, da je razprava popolnoma zmedena in gre od žolčnih razprav, kdo naj bi v bolnišnicah kupoval toaletni papir, do razprav o vlogi slavne trojke za slovensko zdravstvo.
Sestavljanje zdravstvenega sistema
Temeljne iztočnice konstrukcije slovenskega zdravstvenega sistema so jasne, če ostanemo znotraj evropskih tradicij: solidarnost, dostopnost, kakovost in učinkovitost. Vsi ne mislijo tako; ampak če se s tem strinjamo, je sestavljanje zdravstvenega sistema kot sestavljanje legokock v jasno definirano igračo. Le konvencionalna navodila iz knjig o zdravstveni ekonomiki morate dobro poznati!
Da bi lahko uveljavili solidarnost, mora biti plačnik država ali obvezno zdravstveno zavarovanje, saj je samo znotraj njiju mogoče uveljaviti solidarnost. Zavarovalniški plačnik bi moral biti učinkovitejši od državnega, ker temelji na razpršitvi tveganja. V takih razmerah uporabnik ne deluje v okviru dohodkovnih in cenovnih omejitev, ker ne plačuje on, temveč upošteva le svoje potrebe. Od treh determinant tržnega povpraševanja – dohodka, cen in preferenc – ostanejo le preference.
Zato tudi ne nastaja tržno povpraševanje in našega sistema ne more koordinirati trg. Zelo pomembna ugotovitev! Ker potrebe nimajo meja in so subjektivne tudi v zdravstvu, mora plačnik opredeliti zdravstveno košarico, torej nabor zdravstvenih dobrin, ki opredeljuje dostopnost do zdravstvenih dobrin po načelu solidarnosti in glede na potrebe. Izražanje potreb pri državljanih pa mora omejevati z doplačili in odbitki, ki simulirajo učinke trga, ter vratarsko funkcijo v primarnem zdravstvenem varstvu. Ta je ključna, da ne prihaja do nenadzorovanega nesorazmerja med košarico dobrin in povpraševanjem uporabnikov. Vratarska vloga v primarnem zdravstvenem varstvu zahteva glavarinski način plačevanja tega dela zdravstva, ker je ta edini skladen z izvajanjem vratarske funkcije.
Tako imenovani cost sharing pri glavarini namreč splošne zdravnike stimulira, da pri vsakem bolniku iščejo ravnotežje med odprtostjo vstopnih vrat v zdravstvo in stroški, ki jih omogoča košarica. Opisani deli zdravstvenega sistema pa ne določajo, ali morajo biti izvajalci zasebni ali državni.
Ko se odločamo v takem zdravstvenem sistemu med zasebnimi in državnimi izvajalci, se zaradi načela učinkovitosti odločimo za državne. Da, zaradi učinkovitosti in ne zato, ker ljudje nujno potrebujejo zdravstvo. Ker v zdravstvu v tržnih razmerah na strani ponudbe nastajajo monopoli, javne dobrine in pozitivni zunanji učinki v proizvodnji, maksimalne družbene učinkovitosti ne dosežemo, če izvajalci delujejo po profitnem načinu, kot je dobro znano iz ekonomske teorije.
Izvajalci morajo delovati po neprofitnih načelih in dosegati količinske ali kakovostne cilje in ne profitnih, da v resnici dosežemo v družbi stanje, ko koristi posameznika ni mogoče povečati, ne da bi zmanjšali koristi drugih. Če ni profitnih izvajalcev, tudi ne nastane tržna ponudba. To pomeni, da tudi z vidika ponudbe trg ne more koordinirati slovenskega zdravstvenega sistema. Zato mora biti koordinator država. Ta mora po eni strani določiti, koliko sredstev priteče v obvezno zdravstveno zavarovanje in kako velika je zdravstvena košarica, po drugi strani pa mora določiti mrežo izvajalcev ali mrežo zdravstvenega varstva. Pri tem mora upoštevati obseg potrebne ponudbe zdravstvenih storitev glede na sredstva v obveznem zavarovanju, optimalno velikost izvajalcev in dostopnost. V njej so lahko državni ali zasebni izvajalci, a vsi morajo delovati neprofitno in slediti količinskim ciljem.
Plačnik pa mora plačevati tako, da izvajalce sili k učinkovitosti. Zato so potrebni sodobni plačilni sistemi, ki vsi temeljijo na cost sharingu. Da ti delujejo in da ne nastane problem agenta, morajo izvajalci delovati v razmerah trdih proračunskih omejitev, njihovo spoštovanje pa se mora pokazati v osebnih dohodkih zaposlenih. V razmerah državne lastnine verjetno ni mogoče drugače izničiti ovir pri prenosu transakcijskih stroškov v administrativne. Hkrati pa mora veljati sistem »denar sledi bolniku«, da med izvajalci konkurenca skrbi tudi za kakovost.
Ob tem lahko obstaja tudi čisto tržni zdravstveni sistem. Ker v opisanem netržnem uporabnik ni omejen kot posameznik z dohodkom in cenami in zato vedno najprej vstopa v tega, prav košarica zdravstvenih dobrin, pokritih z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, določa mejo, od katere naprej lahko obstaja tržni sistem. Tržni zdravstveni sistem je v takih razmerah vedno podrejen državnemu. To dokazuje tudi dejstvo, da nedelovanje slednjega vedno odpira vrata tržnemu, četudi slednji temelji na črnem trgu. Univerzalna zdravstvena košarica, pri kateri vse dobrine pokriva obvezno zdravstveno zavarovanje, zato načeloma onemogoča uveljavljanje trga v zdravstvu. Ko država določi obseg zdravstvenih dobrin in ustrezen obseg sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredeli tudi območje zdravstvene dejavnosti, ki ga lahko pokrije tržni zdravstveni sistem z vsemi institucijami tržnega gospodarstva.
BDP, zdravstvo in njegova učinkovitost
V bistvu gre za vprašanje, koliko BDP bomo za zdravstvo potrošili zasebno in koliko kolektivno, saj so tudi sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja namenjena kolektivni obliki potrošnje. Tako obliko potrošnje pa zahteva tudi neprofitno poslovanje izvajalcev, ki sledijo količinskim ciljem, ki jih je mogoče finančno pokriti le s kolektivno potrošnjo.
Če kdo misli, da se lahko slovensko zdravstvo uredi z manj denarja, se moti. Seveda so tudi v zdravstvu rezerve. Toda pogosto so te take kot tiste iz zgodbe, v kateri vam sosed pravi, da ni razlogov, da ne bi tudi vi tekli na 100 m 9,58 sekunde, čeprav sedaj zelo verjetno tečete več kot 20 sekund, saj je svetovni rekord 9,58.
V bistvu je pretirano govorjenje o korupciji brez imen, slabih ceveh in predragih gradnjah med zdravniki, ki niso nikoli še nič zgradili, predvsem izraz njihove nemoči, da bi ponudili prave rešitve. S slabimi 9 odstotki BDP za zdravstvo, pri čemer je ta BDP po prebivalcu pol manjši kot v Avstriji, pač ne morete imeti zdravstva na ravni Avstrije, četudi so plače pri nas pol manjše. V ZDA po zadnjih podatkih dajejo za zdravstvo že več kot 18 odstotkov BDP, kar je več denarja, kot je celotni BDP, na primer, Francije.
Zavedati se je treba, da je eno delež BDP, ki ga damo za zdravstvo, in drugo učinkovitost zdravstva. Slednje govori, koliko zdravstvenih dobrin in s tem tudi zdravja dobimo za denar, ki ga potrošimo za zdravstvo. Urejanje zdravstvenega sistema spada v glavnem v vprašanje učinkovitosti.
Toda tudi perfektno urejen in učinkovit zdravstveni sistem, kot sva ga predstavila, še ne pomeni, da bo zdravstvenih dobrin dovolj in da bomo imeli zdravstvo, primerljivo z zgledi v svetu. O tem odloča delež zdravstva v BDP. V Sloveniji bomo morali preprosto zmanjšati delež zasebne potrošnje in povečati delež kolektivne, da bo zdravstva toliko, kot si ga želimo. Pri tem se je treba zavedati, da s prispevki ne moremo zbrati več denarja, razen če se začne gospodarska rast.
V Sloveniji so potrošniški davki in davki na delo nadpovprečni in jih ni mogoče povečevati. To še posebej velja za prispevke, ki dražijo delo in delajo naša podjetja nekonkurenčna. Imamo pa davke na kapital daleč pod povprečjem in mogoče bomo morali razmisliti o krepitvi proračunskega financiranja zdravstva ter večjem poudarku na Beveridgeovih značilnostih zdravstva. Rezerve so tudi v denarju iz žepa. Reforma prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja lahko bistveno poveča delež denarja iz žepa za zdravstvo.
Preprosti odgovori na razvpita vprašanja zdravstva
Razumevanje napisanega, bolje rečeno, prepisanega iz ekonomik zdravstva in nekaj dodatnega ekonomskega znanja hitro daje odgovore na skoraj vsa vprašanja, ki se danes pojavljajo ob razpravi o zakonu o zdravstveni dejavnosti. Omenimo le nekaj najbolj razvpitih!
V Sloveniji je dovolj en plačnik obveznega zdravstvenega zavarovanja, ker vemo, da tak dosega optimalno velikost, do katere naj bi sicer privedla konkurenca dveh ali treh zavarovalnic, ki tudi sicer ne more biti pretirano učinkovita, ker zahteva izravnalne sheme. Optimalna velikost je končni cilj, konkurenca je pot do njega.
Čakalnih vrst v netržnem zdravstvu sploh ne bi smelo biti pri tistih zdravstvenih dobrinah, ki so del košarice obveznega zdravstvenega zavarovanja. So kazalec nereda in razpada zdravstvenega sistema. Doplačila in odbitki so nujni, a morajo biti majhni in ne smejo biti zavarovani, da imajo šolsko vlogo.
Prostovoljno zdravstveno zavarovanje je del tržnega sistema in je ključno za to, da zdravstvo pridobi večji obseg sredstev, a ne s prispevki. Za te lahko povečamo zajemanje, a ne moremo povečati prispevnih stopenj, ker katastrofalno vplivajo na ceno ključnega faktorja v slovenskem gospodarstvu, to je dela. Sedanjih plačil v prostovoljno zavarovanje ni mogoče nadomestiti z višjimi prispevnimi stopnjami pri obveznem. Reforma zahteva omejitev zdravstvene košarice na sedanji obseg sredstev in prenos dela zdravstvenih storitev v prostovoljno zavarovanje ali plačevanje iz žepa.
Koncesionarji v primarni zdravstveni mreži niso le mašilo za luknje v mreži, temveč so organizacijska oblika, ki omogoča po velikosti manjše izvajalce od zdravstvenih domov, ki so preveliki za lociranje v vsako vas, in zato večjo dostopnost. Koncesionarji so del javnega sektorja zaradi financiranja iz kolektivne potrošnje, a se morajo tudi temu ustrezno obnašati. Delovati morajo neprofitno, kar pomeni, da profita ne morejo nositi domov, in s sledenjem količinskim ciljem, kar pomeni tudi, da morajo biti njihove plače del javnega sistema plač in da zanje, ne glede na zasebno lastnino, veljajo enake obveznosti kot za javne izvajalce, tudi pri dežurstvih. Iz glavarine ni mogoče izločiti stroškov tekočinskih pregledov, ker s tem glavarina izgubi prisilo za stroškovno učinkovitost in ni več smiselna.
Javni zavodi morajo obvladati vse podjetniške funkcije, tudi investiranje. A delovati morajo neprofitno kot koncesionarji in ne smejo ustvarjati izgub ali profitov za ustanovitelje. Cene storitev morajo zato obsegati amortizacijo in oportunitetno ceno kapitala. Plače morajo odrejati sami na ravni zavodov, saj morajo biti prisila – malo samoupravnega tipa – za učinkovitost.
Biti morajo odvisne od poslovnega uspeha zavodov, da neprofitni način poslovanja, trde proračunske omejitve, različne oblike plačevanja, kot so glavarine, SPP in drugo, ter konkurenca po načelu »denar sledi bolniku« sploh vplivajo na odločitve zaposlenih pri javnih izvajalcih. Tedaj bi imeli interes konkurirati, še vedno po neprofitnih načelih, tudi zasebnemu sektorju v tržnem delu zdravstva. Tedaj bodo zdravniki želeli proračunsko načrtovanje na vsakem oddelku in za vsakega bolnika in se ga ne bodo branili. Sami bodo poskrbeli, da bodo vedeli za vsako ceno zdravil in medicinsko tehničnih pripomočkov. Vse dohodke pri izvajalcih, tudi osebne dohodke, opredeljuje plačilni in ne plačni sistem. Zato mora plačnik stalno novelirati oblike plačevanja, kot so glavarine, SPP, točke in podobno, cene pa se ne smejo oblikovati kot v Mercatorju, saj gre za neprofitno poslovanje.
Še pomembneje pa je, da se zavedamo, da je zdravstvo pri nas največja žrtev evropske pomote desetletja, po kateri je javni sektor strošek za gospodarstvo in ga je zato treba zmanjšati. Zdravstvo je v tem trenutku nesporno najelitnejši del BDP, makroekonomski stabilizator in socialni korektiv. Povpraševanje po zdravstvenih dobrinah narašča iz dneva v dan in danes ljudje bistveno bolj potrebujemo zdravstvene storitve kot avtomobile in hladilnike, kar bo še posebej vidno tudi v Sloveniji, ko bo zaživel večji pretok bolnikov znotraj enotnega evropskega zdravstvenega prostora. Pa tudi rast produktivnosti in razvoj tehnologije sta v zdravstvu enormna in še zdaleč nista dokončana. Nekoč bomo spoznali, da rast slovenskega gospodarstva lahko izhaja prav iz sektorjev, kot je zdravstvo, in da imamo že dolgo časa nastavke za to tudi v Sloveniji.
***
Dr. Maks Tajnikar, dr. Petra Došenovič Bonča, Ekonomska fakulteta Univerze v Ljubljani
