Številkasta slepota

Skupina nemških ginekologov, radiologov, onkologov in drugih zdravnikov, ki sodelujejo pri zgodnjem odkrivanju raka na dojki, je morala rešiti preprost srednješolski matematični verjetnostni račun.

Izvedeli so, da se bolezen razvije pri približno 0,8 odstotka Nemk, starih od 40 do 50 let. Če ima ženska raka, ga bo preventivni mamogram odkril v 90 odstotkih primerov. Hkrati bo mamogramski test pozitiven tudi pri sedmih odstotkih žensk, ki raka nimajo. Zato so morali zdravniki izračunati, kolikšna je verjetnost, da se je pri pacientki s pozitivnim izvidom v resnici razvila nevarna bolezen.

V poskusu, ki ga je vodil nemški psiholog in raziskovalec Gerd Gigerenzer, je sodelovalo 48 izkušenih zdravnikov z najmanj petnajstimi leti klinične prakse (primer je opisal v knjigi Reckoning With Risk). Njihovi odgovori so bili zelo različni. Tretjina je ocenila, da je verjetnost raka pri pozitivni pacientki 90-odstotna, osem udeležencev je verjetnost ocenilo na manj kot deset odstotkov. V povprečju so zdravniki verjetnost raka ocenili na 70 odstotkov, pravilen rezultat pa sta izračunala le dva: bolnih je dobrih devet odstotkov žensk s pozitivnim izvidom.

Skoraj vsi zdravniki so zagrešili zelo pogosto napako. Zavedla jih je visoka zanesljivost medicinskega testa, ki pravilno zazna raka pri bolnih pacientkah (90 odstotkov), zato niso upoštevali drugih dveh podatkov: koliko žensk je dejansko bolnih in kakšna je verjetnost pozitivnega testa pri zdravi ženski (pri preventivnih pregledih je večina testirancev zdravih). Če se preventivnega pregleda udeleži tisoč Nemk v »tvegani« starostni skupini, je samo osem zares bolnih (0,8 odstotka). Kar 70 zdravim ženskam pa bo test pokazal lažno pozitiven rezultat, za katerega so celo izkušeni zdravniki prepričani, da je skoraj zagotovo pravilen.

Gigerenzer je s poskusom opozoril na dejavnik, ki ga avtorji nacionalnih zdravstvenih strategij le redko upoštevajo: številčno nepismenost. Preventivni pregledi, ki jih spodbujajo zdravniki, mediji in znane osebnosti, so zelo koristni za zgodnje ugotavljanje bolezni in lahko izboljšajo uspešnost zdravljenja, če znajo izvajalci realno ocenjevati tveganja in koristi. Vendar je v številnih podobnih poskusih pokazal, da se zdravniki bolniki in svetovalci v informacijskih centrih zelo slabo znajdejo v morju števikastih podatkov, s katerimi jih utapljajo znanstveni članki, proizvajalci zdravil in izvajalci kliničnih testov. Zato so napačne ocene iz uvodnega primera zelo pogoste in namesto preventivnih učinkov povzročijo veliko nepotrebnih stisk: napačnih diagnoz, neustreznih terapij, nepotrebnih operacij in duševnih posledic, ki jih zdravemu človeku prinese napoved hude bolezni.

Takšnih zapletov bo vse več.

Britanski futuristični pisatelj G. H. Wells je na začetku dvajsetega stoletja opisoval družbene vplive tehnologij in opazoval, kako se napredek znanosti in tehnologije prepleta s starimi političnimi utopijami, ki so verjele, da bo družbo nekoč mogoče upravljati po matematičnih načelih. Zdravstvene, izobraževalne, družinske, varnostne in gospodarske politike niso več temeljile na karizmatičnih posameznikih, morali ali tradiciji, saj jih je začela nadomeščati statistična analiza. Opazil je, da postajajo številke vse pomembnejši dejavnik političnega odločanja, kar je krepilo moč statistike in ekonomije. Zato je zapisal, da bo postala statistična pismenost najmanj tako pomembna za aktivno državljanstvo kot branje in pisanje, saj brez matematičnega znanja v družbi številk ne bomo znali kritično razmišljati o številkastih argumentih in se upirati manipulacijam.

Čeprav je Wells razmišljal predvsem o nevarnosti ideoloških in političnih manipulacij, je njegovo ugotovitev mogoče uporabiti tudi v zdravstvu.

Javnomnenjske raziskave kažejo, da je postalo zdravje v zadnjih dveh desetletjih ena največjih vrednot zahodnjakov – ne glede na starost in spol. Skrb za zdravo življenje in prehrano danes velja za moralno zapoved, na katero se naslanjajo pomembne gospodarske dejavnosti, ki jim skupaj s potrošniki sledijo tudi mediji. Izpostavljenost zdravstvenim oglasom in člankom se je izjemno povečala, vendar je njihova verodostojnost dvomljiva. Več analiz je pokazalo, da o zdravju in »življenjskih slogih« večinoma poročajo slabo plačani honorarni sodelavci, ki prirejajo agencijske novice, objavljajo povzetke sponzoriranih konferenc ali prepisujejo sporočila za javnost, v katerih proizvajalci oglašujejo nova čudežna zdravila. Družbeni pritiski na posameznike, da morajo biti odgovorni za svoje zdravje, so zato vse močnejši, njihova dejanska obveščenost pa vse slabša.

To ne velja samo za bolnike, ampak tudi za zdravnike, je prepričan britanski zdravnik in publicist Ben Goldacre, ki v svoji zadnji knjigi Bad Pharma razkriva delovanje farmacevtske industrije. Farmacevtska podjetja že najmanj dve desetletji niso razvila prelomnega novega zdravila, poleg tega jim bodo kmalu potekli patenti za stare uspešnice, s katerimi so zaslužili na milijarde evrov vsako leto. To razvojno zadrego so začeli reševati z močnim lobiranjem za podaljšanje patentnih pravic, ustvarjanjem novih bolezni in prirejanjem znanstvenih raziskav, je ugotovil Goldacre. Vendar takšni prijemi ne bi bili uspešni brez številkaste slepote in sistemskih problemov, ki pestijo sodobno zdravstvo.

Goldacre je pojasnil, da medicinske fakultete študentov ne opremijo z znanjem, ki je potrebno za kritično branje strokovne literature: rezultatov kliničnih in populacijskih raziskav, ki ugotavljajo učinkovitost določenega zdravila ali zdravstvenega priporočila. Zaradi varčevanja v javnem zdravstvu so inštituti vse bolj odvisni od raziskav, ki jih naročajo farmacevtska podjetja. Za izobraževanje in napredovanje preobremenjenih zdravnikov skrbijo sponzorirani seminarji in objave v sponzoriranih strokovnih publikacijah. Lov na javne in zasebne vlagatelje spodbuja raziskovalne ustanove, da zavajajoče prikazujejo dosežene rezultate, enako ravnajo tudi oddelki za odnose z javnostjo, ki poskušajo s pretiravanjem pritegniti pozornost urednikov strokovnih in poljudnih revij.

Pritiski farmacevtov, časovni pritiski, boj za denar in lov na strokovne objave pa imajo visoko skrito ceno, saj je stanfordski profesor John Ioannidis že leta 2005 pokazal, da je približno dve tretjini vseh znanstvenih objav v najbolj uglednih medicinskih revijah neveljavnih. A na njihovih ugotovitvah še danes temeljijo številna zdravstvena priporočila in registrirana zdravila.

Kaj vse to pomeni za hipotetično Nemko srednjih let, ki jo je v matematični nalogi uporabil Gigerenzer? Bo še naprej zaupala medicini, ki jo je najprej prepričala, naj se udeleži preventivnega pregleda, a ji zaradi številkaste slepote in sistemskih zadreg ni znala povedati, da njen pozitivni izvid najverjetneje ne pomeni boleče smrtne obsodbe? Ali bo odgovore na zelo človeška vprašanja raje poiskala pri tistih, ki ji bodo namesto nerazumljivih verjetnosti ponudili gotovost?

Nemški raziskovalec je v svojih knjigah večkrat zapisal, da se zdravniki in pripravljavci zdravstvenih politik prepočasi učijo iz napak, ki so jih na različnih področjih medicine, kazenskega prava in socialnega dela našli njegovi raziskovalci. Njihova togost je neodgovorna, saj izkušnje iz preventivnega ugotavljanja raka, aidsa in podobnih bolezni zelo jasno kažejo, kaj čaka zdravstvene delavce, ko bodo začeli »zdravstveno ozaveščeni« prebivalci množično opravljati osebne genske teste. Opozorila strokovnjakov, da večine bolezni verjetno nikoli ne bo mogoče razložiti z enim povzročiteljem (genom, okužbo, celičnim procesom ...) in ga pozdraviti z idealnim zdravilom, takrat ne bodo zalegla. Ljudje bodo od zdravnikov zahtevali odgovore, kako naj se izognejo prekletstvu »rakastega gena« ali možnosti, da se bo na prvega otroka ženskega spola prenesla dedna okvara, čeprav bo takšne scenarije skoraj nemogoče realno oceniti ali jih prevesti v uporabne zdravstvene nasvete.

Njihova vprašanja je že zdaj mogoče zelo natančno predvideti, enako čustva, ki jih bodo nagovarjali oglasi ponudnikov čudežnih genskih terapij in storitev. Brez večjih ugibanj lahko napovemo, kakšna bo takrat vsebina medijskih prispevkov, kateri strahovi se bodo širili na spletu in katere bodo najpogostejše številkaste napake prihodnjih diagnostikov. Nanje se lahko pripravimo, saj poznamo učinkovite načine za izboljševanje številčne pismenosti, v znanstveni skupnosti pa ne manjka predlogov, kako okrepiti neodvisnost raziskovalnega dela, izboljšati dostop do raziskovalnih podatkov in zmanjšati vpliv zasebnih lobistov na javne zdravstvene politike. To znanje je treba le uporabiti. Ne samo v zdravstvu.