Tiskane izdaje
Resničnost žal ni tako idilična, je povedal vodja rehabilitacijskega oddelka medicinskega centra v San Franciscu. Zaradi dolgega mirovanja ne »zaspijo« samo mišice, ampak tudi možgani. Bolniki, ki se zbudijo iz kome, lahko trpijo zaradi izgube spomina, imajo težave z nadzorovanjem čustev in se morajo včasih znova naučiti osnovnih življenjskih veščin – od govora do skrbi zase. Zato je treba tudi možgane vključiti v poseben rehabilitacijski program, če hočemo bolniku pomagati, da se po poškodbi kar najbolj uspešno vključi v družbo.
Število bolnikov s hudo možgansko okvaro po svetu narašča, je pojasnil Abrams. Najbolj ogrožene skupine so vojaki in vrhunski športniki, a poškodbe so pogoste tudi pri žrtvah prometnih nesreč, možganske kapi in pri kemoterapiji. Kljub temu je v programe kognitivne rehabilitacije vključenih le nekaj odstotkov bolnikov. Predvsem zaradi pomanjkanja usposobljenih terapevtov in znanja o obnašanju ranjenih možganov.
Vaše prve izkušnje z možgansko terapijo izvirajo iz vojske. Zakaj je bila prav ameriška vojska glavna pobudnica raziskav na področju kognitivne rehabilitacije?
Med vojnama v Afganistanu in Iraku smo ugotovili, da se tipi vojaških poškodb spreminjajo. Veliko vojakov so poškodovale eksplozije – od raketnih napadov na konvoje do podstavljenih bomb in samomorilskih bombnih napadalcev. Eksplozije povzročajo hude rane, imajo pa tudi manj opazne stranske učinke, saj lahko pretresejo in poškodujejo notranje organe, kar opazimo šele, ko se zunanje poškodbe zacelijo. Značilen primer prikritih poškodb so možganske. Zdravniki in psihologi, ki sodelujejo z veteranskimi organizacijami, so opazili, da ima veliko povratnikov hude težave z ohranjanjem pozornosti, nadzorovanjem čustev, zbranostjo in spominom, kar jim je otežilo vključevanje v civilno življenje.
Ali te funkcije ne trpijo tudi zaradi stresa in čustvenih pretresov, ki so jih vojaki doživeli v vojni?
Izguba koncentracije, čustvena nestabilnost in depresija so pogosti simptomi posttravmatske stresne motnje, za katero trpi veliko vojakov. Vendar smo ugotovili, da lahko podobni simptomi nastanejo tudi zaradi možganskih poškodb, ki spremenijo dogajanje v možganih in vplivajo na omenjene kognitivne funkcije.
Kako udarec eksplozije ali kap vpliva na dogajanje v možganih?
Natančne odgovore še iščemo, saj lahko šele zadnjih nekaj let zares opazujemo in merimo, kateri procesi se dogajajo v posameznih nevronskih mrežah in kateri deli možganov sodelujejo pri različnih procesih. Nekatere poškodbe poznamo bolje od drugih. Poškodovani deli možganov lahko odmrejo ali se samo izključijo, čeprav se zdijo fizično zdravi. Včasih njihove izgubljene funkcije prevzamejo sekundarni, obrobni ali celo na videz nepovezani deli možganov, zato si poškodovanec zelo dobro opomore. V nekaterih primerih se to ne zgodi – kljub podobni poškodbi.
Zakaj takšne razlike?
Ne vemo. Prilagajanje možganov na poškodbe je izjemno kompleksen proces, odvisen od številnih dejavnikov: genov, življenjskega sloga, zdravja in okolja. Danes znamo natančno izmeriti povezljivost v možganih in določiti spremembe, ki so nastale zaradi poškodbe. Vidimo razlike med zdravimi in poškodovanimi možgani, a še nismo prepričani, kako te razlike vplivajo na kognitivne procese in kakšne so povezave med možganskimi poškodbami in psihološkimi motnjami. Zato po poškodbi še ne moremo natančno določiti, katere funkcije bodo prizadete in kakšne bodo posledice.
Je pri toliko neznankah uspešna možganska rehabilitacija sploh mogoča?
To nas pogosto sprašujejo (nasmešek). Dolgo smo slutili, da v možganih obstajajo določena središča, pomembna za govor, jezike, motoriko, orientacijo, čustva in druge funkcije. Najsodobnejše merilne metode so potrdile, da je posamezna opravila zares mogoče povezati s posameznimi možganskimi predeli, saj naše dejavnosti v možganih povzročajo različne nevrološke in fiziološke procese. Teh procesov danes ne znamo samo spremljati in jih meriti, ampak vemo, da je mogoče nanje tudi vplivati, saj lahko z elektriko, magnetizmom, zdravili in posebnimi možganskimi vajami aktivno posegamo v delovanje možganov. Prav tako vemo, da se z izboljšanjem kognitivnih procesov okrepi sposobnost nadzorovanja čustev, zato ima kognitivna rehabilitacija tudi pozitivne psihološke učinke.
Vendar so vsa ta področja izjemno povezana, pri nobenem opravilu ne sodeluje samo eno središče, kar so trdile nekatere starejše teorije. To sodelovanje kaže, da je delovanje možganov sistemsko, zato morajo biti takšne tudi metode kognitivne rehabilitacije.
Sistemske?
Vzemimo mladega vojaka, ki je bil ranjen v Iraku. Kot številne druge žrtve možganskih poškodb ima tudi on težave s pozornostjo, spominom in koncentracijo. Ko je poskusil nadaljevati šolanje, je ugotovil, da ni več tak študent kot nekoč, saj se je težko učil in ni mogel hkrati poslušati predavanj ter delati zapiskov. Pustil je šolo in začel iskati službo, a s takšnimi motnjami ni mogel najti ali obdržati zaposlitve. Zdravniki so pomislili, da trpi za hujšo obliko posttravmatske stresne motnje, in mu predpisali pomirjevala ali ga poslali na psihoterapijo, kar pri možganskih poškodbah ni učinkovito. Neuspehi so načeli njegovo samopodobo in kognitivnim motnjam se je pridružila depresija. Pri delu z veterani smo ugotovili, da lahko takim bolnikom pomagamo le, če ne rešujemo posamičnih simptomov in ne čakamo na čudežno zdravilo, ampak se problema lotimo celostno.
Kako?
Glavna naloga kognitivne rehabilitacije je enaka kot pri drugih rehabilitacijah: pomagati poškodovancem, da se znova vključijo v družbo. Za takšno vključevanje je najbolj pomembna samostojnost – da lahko sam skrbiš zase, komuniciraš z okolico, vstopaš v razmerja, da si lahko partner ali starš. Osnovna načela so enaka kot pri vseh drugih programih rehabilitacije. Najprej je treba ugotoviti, kakšna je sploh poškodba. Se bo zacelila sama, jo je mogoče pozdraviti z operacijo ali pa bo ostala trajna. Če so posledice trajne, jih je mogoče omiliti z ustreznimi terapijami in možganskimi vajami – podobno kot pri fizioterapiji. Sledijo uporaba zdravil, protetike in prilagajanje življenjskega okolja.
Kakšne so možganske proteze?
Možganske proteze prevzamejo nekatere funkcije, ki jih možgani ne zmorejo več. Številni veterani imajo težave z večopravilnostjo. Težko počnejo več stvari hkrati, kar je velika ovira pri delu in študiju. Problem lahko omilimo s kognitivnimi vajami in včasih zdravili, ki jih predpisujemo hiperaktivnim otrokom. Prav tako je mogoče prilagoditi predavanja in delovne procese, da od poškodovancev ne zahtevajo toliko večopravilnega dela, vendar to ni vedno dovolj. Včasih je treba probleme tudi reševati in na srečo tehnološki razvoj omogoča vse boljša protetična orodja. Pri zasnovi predavanj smo imeli obetavne rezultate z uporabo pametnih svinčnikov in tablic, ki znajo snemati predavanja in organizirati zapiske. Hitro napredujejo tudi vmesniki, ki znajo brati možgansko valovanje in ga pretvarjati v ukaze, ki jih razumejo računalniki.
Upravljanje strojev z mislimi?
Strojev, protez, računalnikov ... Ti vmesniki bodo olajšali življenje tistim, ki jim je možganska poškodba prizadela predvsem motorične funkcije, kognitivne pa delujejo normalno. Pametni svinčniki so šele začetek, v laboratorijih že preizkušajo delujoče prototipe pametnih oblek in različnih kibernetskih vsadkov ali celo organov. Našo bolnišnico vse pogosteje obiskujejo mladi podjetniki iz Silicijeve doline in nam predstavljajo nove zamisli. Veliko se ukvarjajo z virtualno resničnostjo, ki že ponuja nekaj uspešnih terapij za okrevanje po možganski kapi, nekateri predlogi pa so še drznejši.
Kakšni?
Možnost, da bomo lahko iz matičnih celic ustvarili nove živčne celice in nadomestili tiste, ki odmrejo zaradi poškodbe. Ali napoved, da bo mogoče kmalu shraniti vse možganske informacije na računalniške podatkovne nosilce in jih znova uporabiti, če jih bomo izgubili zaradi nesreče ali bolezni.
Je to teoretično sploh mogoče? Novejše teorije o delovanju možganov zavračajo nekdanjo delitev na telo in duha, zato zavesti verjetno ni mogoče preprosto prekopirati v novo telo ali robota.
Inženirji in podjetniki v Silicijevi dolini si delovanje možganov pogosto predstavljajo zelo računalniško. Nanje so močno vplivale kibernetske teorije, umetna inteligenca in ideja singularnosti, po kateri bi lahko naša zavest večno živela v strojih, ki ne bi umirali, zbolevali in upoštevali človeških omejitev. Težko si predstavljam, da naša zavest prebiva v možganih kot nekakšen računalniški program, ki bi ga bilo mogoče presneti na disk. Vendar se že dovolj dolgo ukvarjam z možgani, da se pustim presenetiti. Pred dvajsetimi leti se mi je marsikaj zdelo znanstvena fantastika – od merjenja nevronskih mrež do upravljanja računalnika z mislimi. Danes lahko s takšnimi novimi orodji občutno izboljšamo življenje ljudi z možganskimi poškodbami.
Kako se bolniki vključijo v program kognitivne rehabilitacije? Vam jih pošljejo zdravniki? Se oglasijo sami?
Veteranska združenja so v ZDA zelo dobro organizirana in se zavedajo, kako pomembna je rehabilitacija za vojake z možganskimi poškodbami. Naše programe poznajo tudi profesionalni športniki in nekatere druge poklicne organizacije, ko morajo upoštevati veliko verjetnost možganskih poškodb pri delu. Precej težje za nas izvedo udeleženci prometnih nesreč, rekreativni športniki ali bolniki, ki so preživeli možgansko kap ali kemoterapijo, zato velikokrat ostanejo brez ustrezne pomoči. Slovenski sogovorniki so mi povedali, da je vključevanje poškodovancev v program kognitivne rehabilitacije tudi pri vas zelo redko, to možnost ima samo kak odstotek pacientov, ker manjka terapevtov in znanja o tovrstni rehabilitaciji.
Jih je zanimalo, kako naj izboljšajo ta odstotek?
Tega ne morejo izboljšati samo terapevti, ampak mora sodelovati celoten zdravstveni sistem. Po naših izkušnjah zelo pomaga ozaveščanje splošnih zdravnikov specialistov in psihologov, da takšna rehabilitacija obstaja. Pomembno je tudi spodbujanje nevropsihologov, naj se udeležujejo izobraževanj iz kognitivne terapije in postanejo terapevti. Žalostno je, ker veliko ljudi nikoli ne izve, kaj je narobe z njimi in kako lahko bistveno omilijo težave zaradi možganskih poškodb, čeprav bi jim lahko že z razmeroma preprostimi terapijami bistveno olajšali življenje ter omogočili dostop do boljših služb in izobrazbe.
Lahko kognitivna rehabilitacija pomaga tudi bolnikom, ki trpijo zaradi alzheimerjeve bolezni ali demence? Teh bolezni je zaradi podaljševanja življenjske dobe vse več.
Pri demenci odmirajo živčne celice in je vsaj z današnjim znanjem ni mogoče ustaviti, zato težko govorimo o možnostih uspešne rehabilitacije. Lahko jo kvečjemu upočasnimo ter bolje pripravimo pacienta na potek bolezni, da bodo posledice manj hude. Kognitivni terapevt lahko presodi, kdaj bolnik doseže točko, po kateri ne sme več voziti avta ali ostajati doma brez varstva, ne more pa obrniti procesa. Zdi se mi, da lahko pri demenci naše izkušnje s terapijami celo bolj pomagajo svojcem kot bolniku, če jim znamo povedati, na kaj morajo biti pripravljeni.
Kaj čaka svojce bolnikov, ki okrevajo po možganski poškodbi?
Ste že videli kak film ali časopisno poročilo o bolniku, ki se je po več letih zbudil iz kome? Obdan je s svojci in prijatelji, prizori so podobni veselemu srečanju ljudi, ki se dolgo niso videli. Resničnost ni tako idilična. Bolnik ne bo nenadoma pomahal medicinski sestri, jo lepo pozdravil in jo prosil, naj sporoči domačim veselo novico. Ko se zbudite iz kome, vas verjetno čakajo številni vedenjski problemi, preden si vsaj približno opomorete. Vsaj nekaj časa ne boste mogli skrbeti zase – niti za osnovne telesne funkcije in fiziološke potrebe. Morda ste začasno izgubili spomin ali ne boste mogli shranjevati nedavnih spominov, denimo včerajšnjega obiska. Ker ste bili dolgo ujeti v svojem telesu, morda ne boste znali razločevati zunanjih in notranjih impulzov. Težko boste nadzorovali čustva in do obiskovalcev utegnete biti neprijetni ali celo agresivni.
Kaj lahko naredijo prijatelji in svojci?
Zanje je to izjemno težko obdobje. Ko izveste, da se je ljubljena oseba zbudila iz kome, ste seveda navdušeni in tudi pri bolniku pričakujete podoben odziv: da vas bo vesel, da bo objel otroke ... A se to velikokrat ne zgodi. Vaš partner, prijatelj ali starš morda več mesecev ne bo čisto 'normalen'. Morda bodo posledice ostale in oseba nikoli več ne bo čisto taka kot pred poškodbo. Zato je treba pripraviti premišljen program rehabilitacije, v katerega moramo vključiti svojce ter ustvariti stabilno kognitivno in čustveno okolje. Na žalost so ljudje premalo seznanjeni s posledicami možganskih poškodb, zato se morajo poškodovanci še vedno srečevati s številnimi predsodki.
Predsodki?
Veterani nam pogosto povedo, da marsikdo vidi njihovo poškodbo kot izgovor za pozabljivost, raztresenost, nezanesljivost ali lenobo. Takšne obtožbe so za bolnike zelo boleče in poslabšajo možnosti okrevanja, saj bolezen ni samo fiziološka, ampak vedno tudi družbena in psihološka tegoba.
