Tiskane izdaje
Precej pozornosti smo v zadnjih mesecih namenili pobudi skupine zdravnikov pri zdravniški zbornici, ki so predstavili svoje poglede na organizacijo zdravstva. Prav imajo, ko opozarjajo na zajedavce, ki z velikimi provizijami ožemajo denar, namenjen zdravstvu. Težko pa se strinjam z njimi glede dveh konkretnih predlogov. Po njihovem naj bi si državljani s prostovoljnim zavarovanjem »kupili« preskok čakalne vrste – predlog, ki bi vnesel hudo socialno neenakost v dostopnost zdravstva. Drug sporen predlog je uvedba konkurenčnih ponudnikov za obvezno zavarovanje. Tudi tu bi potegnili kratko siromašni in hudo bolni. V konkurenčnem boju bi se zavarovalnice teple za zdrave, mlade zavarovance, nihče pa si ne bi želel zavarovati starejšega z vrsto kroničnih bolezni. Saj se spomnimo besed, namenjenih študentom: »Ni statusa, ni panike!« Razumljivo, v dobiček usmerjene zavarovalnice prav nič ne zanima, ali mladenič študira, glavno je, da je mlad in zdrav.
Vrnimo se k pisanju Debeljaka in Ihana. Njunim načelnim pogledom bom dodal spisek ukrepov, ki naj kljub sorazmerno omejenim materialnim možnostim vsem državljanom zagotovijo kvalitetno in dostopno zdravstvo.
Ekonomske cene vseh zdravstvenih storitev
Cena je seštevek materialnih stroškov, stroškov dela in amortizacije opreme. Prav nobenega razloga ni, da bi bilo to v zdravstvu kaj drugače kot v katerikoli drugi dejavnosti. Trenutno ni tako: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije plačuje zdravstvene storitve po nekakšnih pavšalih: po glavarini v osnovnem zdravstvu in po povprečni ceni glede na diagnozo v specialistični dejavnosti. Zavod pri tem upošteva še nekakšno specifiko vsakega izvajalca, tako da plačuje enako storitev posameznim bolnišnicam in zasebnikom po različni ceni. Pri tem jih prav nič ne zanima, da se dejanski strošek od enega do drugega bolnika z isto diagnozo lahko razlikuje tudi do desetkrat. Si predstavljate, da bi vam v Mercatorju dali račun glede na vnaprej ocenjeno vrednost ene povprečne vrečke hrane, pa pri tem ne bi štelo, ali ste kupili kruh in mineralno vodo ali šampanjec in pršut? Realne ekonomske cene vsega, kar delamo v zdravstvu, morajo biti osnova za zdrav razvoj, konkurenco in sobivanje javnih in zasebnih izvajalcev zdravstva, pa seveda tudi za trženje našega zdravstva za bolnike zunaj Slovenije.
Jasna razmejitev obveznega
Participacija
V zadnjem letu počasi in sramežljivo, vendar vedno bolj glasno ugotavljamo, da je za obvladovanje stroškov v zdravstvu nujna neposredna participacija. Zavarovanje proti participaciji kot edinstveni slovenski izum seveda nima nobene vzgojne in varčevalne vloge, kajti s plačilom prostovoljnega zavarovanja je vse tako rekoč zastonj. Vprašanje je le, kako postaviti sistem participacije, da bo finančno učinkovit in socialno sprejemljiv. Predlagali so, da naj bi plačevali participacijo za vsak izdan recept za zdravila. Najmanj trije razlogi so proti takemu predlogu. Prvi je, da bodo iz solidarnosti do bolnikov zdravniki na en recept napisali več škatlic zdravil. Drugi je, da bodo hudo prizadeti kronični bolniki, ki dlje časa potrebujejo veliko zdravil in za katere tudi en evro po receptu lahko nanese kar velik mesečni ali letni strošek. In tretji: »obdavčitev« po posameznem receptu nima vzgojnega in varčevalnega vpliva na druge zdravstvene stroške – na primer na pogosto nepotrebne obiske pri specialistih ali na hospitalizacije iz socialnih razlogov.
Najprimernejši se mi zdi švedski model: v vsakem koledarskem letu plačam 10 odstotkov participacije k vsaki zdravstveni storitvi, dokler moj letni seštevek participacije ne doseže 1,5 odstotka lanske dohodnine; od tedaj je do konca leta vse brezplačno. Gospa s 5000 evri letnih dohodkov bo torej naslednje leto plačala skupaj največ 75 evrov participacije (kar je precej manj, kot zdaj plača za dopolnilno zavarovanje); tisti s 30.000 evri letnih dohodkov pa bo prenehal plačevati participacijo, ko bo njegov dodatni prispevek nanesel skupaj 450 evrov.
Povezan informacijski sistem
Bolniki, ki bodo imeli neposreden finančni interes, da se preiskave ne ponavljajo in da ne potujejo po nepotrebnem na drugi konec države, nas bodo prisilili povezati slovensko zdravstvo z učinkovitim informacijskim sistemom. Potencialni prihranki so ogromni: danes se gospa iz Ljutomera z reševalnim vozilom pripelje v Ljubljano, da ji po kontroli krvne slike povem, da moramo zdravljenje preložiti za en teden. Ničkolikokrat ponavljamo nekvalitetno opravljene radiološke preiskave, namesto da bi že prvič preiskavo opravili po vseh strokovnih merilih, tehnik pa bi preiskavo prenesel v računalniški sistem druge bolnišnice. Ročno prepisovanje in pošiljanje izvidov, namesto da bi si jih posredovali elektronsko: koliko nepotrebnega dela, koliko izgube časa! Čakamo na izvide, pridite prihodnji teden – stavek, ki bi ga v današnjem času ne smeli slišati. Vsi dosedanji ministri za zdravje so tu popolnoma zatajili.
Obvladovanje stroškov za zdravila
Res je, pri razumni uporabi zdravil lahko precej privarčujemo in cenejše zdravilo je lahko enako učinkovito kot mnogo dražje novo zdravilo. Ključno vlogo pri izbiri zdravila imamo zdravniki, žal pa smo kot kupec v samopostrežnici brez napisanih cen. Vsak dan dobimo po več lepih (in primerno dragih) reklamnih sporočil farmacevtskih podjetij, prav na nobenem od teh letakov pa ni cene. V Veliki Britaniji je drugače: vsaka reklama za zdravilo mora vključiti tudi informacijo o ceni zdravila. Preprost predpis o pogojih za oglaševanje zdravil bi tudi našim zdravnikom pomagal pri racionalni izbiri. (Vem, nekateri bodo ugovarjali, da lahko na internetu najdemo cene zdravil. To žal ne drži za vsa zdravila in prav za najdražja zdravila cena ni napisana. Poleg tega zdravnik v prepolni ambulanti ne more izgubljati časa z iskanjem po internetu.)
Primarna raven:
Specialistično zdravstvo: za novo zasnovo splošnih bolnišnic
Zasnova splošne bolnišnice z vsemi hospitalnimi oddelki, od otroškega do ginekološkega, porodniškega in otorinolaringološkega, je zastarela, predraga in strokovno neprimerna današnjemu času. Potrebujemo razpršeno in ljudem bližnjo mrežo ambulantne specialistične dejavnosti. Ko pa iz ambulantne preidemo na hospitalno raven, mora biti edino merilo strokovna odličnost in hkrati ekonomska upravičenost določene dejavnosti. Obe sta povezani: bolnišnica z relativno majhnim obsegom dela na določenem področju pač ne more zagotavljati vrhunsko usposobljenih strokovnjakov in najsodobnejše opreme. Pri tem ne vidim zadržkov, da ne bi nekaterih dejavnosti splošna bolnišnica razvijala na najvišji, terciarni ali univerzitetni ravni. Prav nobene ovire ne vidim, da ne bi odličen urološki oddelek v Slovenj Gradcu postal učna baza za vso državo. Razmejitev med sekundarno in terciarno ravnjo naj torej ne bo podeljena celotni ustanovi po njenem nazivu (»univerzitetni klinični center«), pač pa posameznim oddelkom po njihovi strokovni odličnosti.
Terciarna raven: vrhunska medicina ne pozna meja
Že čez pol leta bodo naši bolniki lahko izbrali zdravljenje v tujini. Ne bo šlo drugače, kot da tudi naše zdravstvo ponudi svoje storitve tujcem. V vrhunski medicini bodo preživeli le odlični.
Za manj države in za resnično spodbudo zdravstvenemu menedžmentu
Država z ministrom za zdravje ima le eno, vendar ključno nalogo: postaviti mora sistem, ki bo strokovno, finančno in organizacijsko samostojen in sposoben preživeti. Odveč in smešno je, da se minister ukvarja z nabavo rentgenskega aparata, z dolgovi pri plačevanju zdravil, z zaposlitvijo novih zdravnikov ali s centralnim slovenskim razpisom za nabavo toaletnega papirja. Aparat, ki ga bolnišnica res potrebuje, mora z delom prinesti toliko denarja, da bo bolnišnica lahko iztrošenega nadomestila z novim. Ker ga bo sama plačala, se bo pri nabavi odločila za najbolj smotrno ponudbo – in ne morda za najdražjo, kot se dogaja, če ti aparat kupi minister. Če bo strokovno in poslovno vodstvo bolnišnice ocenilo, da lahko svoje delo dobro tržijo tudi tujcem, bodo morda zaposlili več zdravstvenega osebja. Le zakaj bi jih pri tem omejevali z nekakšnim ZUJF-om? Zakaj naj bi bili javni zavodi v primerjavi z zasebniki v neenakopravnem položaju, ko gre za nagrajevanje najboljših, tistih, ki vlečejo in odločilno prispevajo k strokovni odličnosti?
* * *
Tako, krog se je zaprl. Edina pot za slovensko zdravstvo, s tem pa tudi za naše bodoče bolnike, je pot odličnosti, vse drugo je huda potratnost in drsenje v strokovno in finančno brezno. Odličnosti ne moremo narekovati iz centra. Če bo minister razumel, kako zdravstvo deluje in kje škriplje, če bo razumel, kakšna je njegova prava vloga in v kaj naj se ne vtika, bomo zvozili. Potem bomo lahko rekli: več zdravja, manj države.
Prof. dr. Matjaž Zwitter je zdravnik specialist na onkološkem inštitutu v Ljubljani ter profesor na mariborski in ljubljanski medicinski fakulteti.
