Tiskane izdaje
Dr. Pirc je po prvi svetovni vojni v novonastali jugoslovanski državi tako rekoč iz nič postavil na noge javno zdravstvo. Pri tem se je srečeval z različnimi političnimi interesi in s številnimi nasprotniki. Nasprotovanja, politična neodobravanja, diskreditacije in druge ovire je premagoval s trdo vero v javno dobro svojega zdravniškega dela in dela zdravstvene organizacije, ki jo je vodil. Pisal je o potrebi po »preobrazbi naroda v duhu socialne medicine«.
Tudi danes se zdravniki, ki smo se specializirali in delujemo na področju socialne medicine oz. stroke javnega zdravja (public health), znova srečujemo z dilemami, ali so prizadevanja za preprečevanje bolezni in krepitev zdravja med prebivalstvom v času pretiranega potrošništva in materializma ter parazitskega kapitalizma res utopična in nerealna. Ali tudi nas čaka kvečjemu kariera slabega uradnika z upognjenim hrbtom in pokornim duhom pred ljudmi, ki imajo zbirokratizirane možgane, neobvladljivo hlepijo po moči in denarju ter brezvestno izkoriščajo sodržavljane v nenehnem strahu pred odpustitvijo zaradi drugačnih pogledov na razvoj zdravstvenega sistema?
Socialna medicina
Multidisciplinarna dejavnost stroke javnega zdravja (socialna medicina, epidemiologija, higiena in zdravstvena ekologija) je imela v različnih obdobjih različne osnovne naloge, vendar je tudi danes prvenstveno odgovorna za zdravstveno varstvo posameznika in vsega prebivalstva. Izzivi, ki čakajo to dejavnost, so v času krize in bodo tudi v prihodnosti veliki. Vendar država tej dejavnosti na Slovenskem nikoli ni zagotovila dovolj močne politične in institucionalne podpore. Delno je razlog predvsem v radikalnem značaju socialne medicine, saj se je zgodovinsko marsikje javljala kot radikalna kritika socialnih razmer in zdravstvenih posledic kapitalizma ter podpirala zahteve po spremembi družbene ureditve.
Tudi danes si političnega odločanja pri organiziranju zdravstvenega sistema in varovanju zdravja ni mogoče več predstavljati brez uporabe relevantnih znanstvenih podatkov, ki so pomembni za oblikovanje in izvajanje javnih politik, ter brez strokovnega svetovanja vodilnim v zdravstvenih organizacijah in političnim odločevalcem. Vendar so v političnem življenju odločitve, ki jih na koncu sprejmejo vlada in njeni uradniki, pogosto bolj pod vplivom različnih ideologij, vrednot, mišljenj, prepričanj, verovanj ter lobističnih in drugih interesov kot pa znanstvenih dokazov, ki jih ponuja stroka.
Pomen vlaganja v zdravje
Debate, kako bolj učinkovito organizirati delovanje zdravstvenega sistema v Sloveniji, zanemarjajo potrebo glede sodelovanja med raziskovalci, politiki in zdravniki. Krizni časi znova zahtevajo premislek prav glede povezovanja raziskovanja na področju medicine in javnega zdravja ter javnih politik v različnih kontekstih. V skrbi za zdravje prebivalstva je zdravstveni sistem ključen, vendar so prav tako pomembni še nekateri drugi sistemi in sektorji, kot so socialni, izobraževalni, kmetijski, gospodarski, finančni ter civilna iniciativa, ki tudi bedi nad tistimi političnimi odločitvami države, ki bi lahko bile škodljive za zdravje prebivalstva.
Nacionalni inštitut za javno zdravje je pripravil gradivo, naslovljeno Vsevladni pristop za zdravje in blaginjo prebivalcev in zmanjševanje neenakosti v zdravju, v katerem je na podlagi znanstvenih dokazov utemeljil pomen vlaganja v zdravje prebivalcev za družbeni in ekonomski razvoj. Vladi in oblikovalcem politike so bila tako ponujena »ključna priporočila, usmeritve in osnovna orodja« za ocenjevanje vpliva posameznih politik na izboljšanje zdravja in zmanjševanje razlik v zdravju med prebivalci, kar vključuje tudi učinkovito organiziranje zdravstvenega sistema.
Prevajanje znanja v politiko
Priprava takšnih priporočil in usmeritev je gotovo pomemben korak k učinkovitejšemu organiziranju zdravstvenega sistema. Vendar mora temu slediti z dokazi podprto javnozdravstveno in politično ukrepanje ter za tem vrednotenje učinkovitosti teh ukrepov. Tu pa je nujno vzpostaviti povezavo med raziskovanjem, politiko in prakso v javnem zdravju.
Ukrepi naj bi temeljili na uporabi medsektorsko povezanih raziskovalnih dokazov. Pri tem je pomemben prenos znanstvenoraziskovalnih izsledkov v politično prakso, ki ni samoumeven in zahteva svoj čas in finančna sredstva. Učinkovitost prevajanja in prenosa znanja je odvisna od razvitosti povezav med raziskovalci in oblikovalci politik oz. političnimi odločevalci. Ta pa je odvisna od stopnje družbenopolitičnega razvoja, zakonodaje ter specifičnosti upravljanja posameznih institucij in ureditve posamezne države.
Politični odločevalci se v skladu z demokratičnimi procesi pogosto menjajo na svojih položajih. Zato je velikokrat procese povezovanja treba začeti znova. To lahko v nedogled podaljšuje čakanje na rezultate ukrepov v zdravstvenem sistemu. Vendar tega ne bi bilo treba velikokrat začeti znova, če bi negovali organizacijsko kulturo, upravljanje znanja in povezovanje raziskovanja, politike in prakse.
Uravnotežiti vpliv
Politiki in ekonomisti se sicer strinjajo, da so nekatere razlike problem. Niso pa soglasni glede tega, katere razlike so nepravične in kako naj jih rešujejo. Neenakomerna razporeditev moči in dohodka naj bi bila dobrodošla, saj naj bi pozitivno vplivala na gospodarsko rast in bila pogoj za bogatejšo državo. Vendar je ena od posledic prevladujoče ideologije neoliberalnega kapitalizma v državi prav nepravičnost v konkretnih življenjskih razmerah ljudi in možnostih za uspešno življenje pa tudi zmanjšanje javnega financiranja za zdravstvene in socialne sisteme.
Slabe življenjske razmere so posledica slabih vladnih odločitev in politik. Te lahko prilagodimo, da imajo čim manj negativnih stranskih učinkov na zdravje in dobro počutje ljudi. Politike so slabe, ko upoštevajo le ekonomske, ne pa tudi zdravstvene, socialne in okoljske vplive svojih predlogov.
Politika zdravja
Politični odločevalci se pogosto odločajo predvsem na podlagi izkušenj, ideologij, vrednot, interesov. Vendar zahteva načrtovanje in izvajanje politik bolj zanesljive in kakovostne dokaze. Pričakuje se, da bodo tudi tisti, ki oblikujejo zdravstveno politiko ter odločajo o porabi davkoplačevalskega denarja – tako kot zdravniki –, pri svojem delu uporabljali verodostojne podatke in sodobno znanje, zlasti ker gre za odločitve, ki vplivajo na zdravje celotnega prebivalstva.
Toda politični odločevalci pri oblikovanju zdravstvene politike pomanjkljivo izrabljajo možnosti in rezultate raziskovalnega dela. Delno je temu krivo prav pomanjkljivo poznavanje pomena koncepta z dokazi podprtega javnega zdravja. Koncept je tudi proces integriranja na znanosti temelječih ukrepov z vrednotami skupnosti, da bi izboljšali zdravje, blaginjo in varnost čim večjega števila prebivalcev.
V času, ko je postalo z dokazi podprto odločanje pomemben del medicine, je v celotnem javnem sektorju vse več pozivov k uveljavljanju z dokazi podprtega oblikovanja politik in odločanja. Zlasti javne uprave morajo biti učinkovite, prilagojene in ciljno usmerjene ter pripravljati zakonodajo v interesu vseh državljanov. Svetovna zdravstvena organizacija je oblikovala koncept zdravja v vseh politikah oz. politike zdravja. Gre za koncept, ki izhaja iz dejstva, da je zdravje populacije na strukturni ravni bolj kot od delovanja zdravstvenega sistema odvisno od vpliva tako rekoč vseh javnih politik. To ne pomeni, da bi moralo zdravje vedno prevladati v političnih ciljih, ampak da naj bodo politični cilji vedno premišljeni in določeni tudi na podlagi njihovega vpliva na zdravje.
Ena od ključnih nalog raziskovalcev v javnem zdravju je prispevati, da se bo vsak vladni odločevalec v relevantnem javnem sektorju zavedal svoje vloge v varovanju zdravja prebivalcev in zmanjševanju neenakosti v zdravju. Pri tem je pomembna stopnja odprtosti vladajoče politične elite za posvetovalne procese, dialog in partnerstvo z zdravniki in njihovimi sodelavci. Razširjenost splošne participativne politične kulture pa je v naši državi slaba, zato v slovenskem zdravstvenem sistemu prevladujejo s politiko podprti dokazi in ne obratno.
Analiza politik
Političnega odločanja glede varovanja zdravja ljudi si danes ni mogoče več predstavljati brez strokovnega svetovanja odločevalcem. Odločevalci potrebujejo pravočasne, zanesljive in razumljive informacije za strateško planiranje, načrtovanje financ, podeljevanje resursov, spremljanje ciljev, upravičevanje politik, ki že obstajajo, poročanje, ocenjevanje potreb, odločanje o novih projektih, odnose z javnostjo. Načrtovanje in izvajanje politik, ki vplivajo na zdravje, zahteva tudi kakovostne dokaze o njihovi sprejemljivosti, izvedljivosti, uspešnosti, zmogljivosti, učinkovitosti, stroških ter vključenosti etičnih in drugih vidikov.
Raziskovalci javnega zdravja, ki razumejo politične dimenzije zdravstvene politike, politike zdravja in drugih relevantnih politik z vplivi na zdravje, lahko bolj stvarno načrtujejo in izvajajo raziskave in evalvacije, predvidijo (politične) ovire in ocenijo (z)možnosti ter pripravljajo bolj učinkovite strokovne podlage politik in programov. Od njih se tudi pričakuje, da bodo sodelovali pri analizi javnih politik. Analiza politik pomaga odgovarjati na vprašanja, kaj vlade in njeni uradniki počnejo, zakaj to počnejo in s kakšnimi učinki. S svojimi teoretskimi in metodološkimi elementi pomaga raziskovalcem, odločevalcem, medijem in drugim deležnikom razumeti delovanje in vplive politik. Vrednotno mora biti opredeljena predvsem glede na delovanje v korist blaginje in demokracije, spoštovanja človekovih pravic, človekovega dostojanstva in zdravja.
Zato je še kako relevantna tudi za zdravstveni sistem, ko gre za vplivanje na odločevalce v dobro varovanja zdravja. Potrebno pa je partnerstvo med raziskovalci in odločevalci, ki pomeni delitev odgovornosti na vsaki stopnji političnega procesa odločanja. Lahko vključuje aktivnosti, kot so prenos določenih nalog na raziskovalce (na primer analiza politik, vplivov zakonodaje in drugih vladnih ukrepov ipd.), oblikovanje participativnih forumov in soodločevalskih teles, tudi za področje razdeljevanja sredstev za zdravstveni sistem.
Več vlaganja v preventivo
Ko v Sloveniji govorimo o zdravstvenem sistemu, mislimo predvsem na sistem, ki zagotavlja zdravljenje bolnikom, ne mislimo pa tudi na sistem, ki širše ohranja in krepi zdravje vseh prebivalcev. Iz takega pojmovanja izhaja tudi razumevanje zdravstvene politike in prakse, ki se osredotoča predvsem na zdravljenje ter ne skrbi dovolj za ohranjanje in krepitev zdravja. Posledica je nerazumevanje vloge preventive v zdravstveni politiki.
Politika je pri nas veliko preveč fokusirana na vlaganje v zdravje za danes in ne za jutri. Sledijo ji neozaveščeni ljudje in neodgovorni politiki. Zato imamo kljub varčevanju zdravstveni sistem, ki je pogosto neuspešen, neučinkovit in drag, celo koruptiven. Raziskovalci dokazujemo, da so uravnotežene investicije v zmanjševanje debelosti, kajenja in škodljive rabe alkohola ter številne druge preventivne aktivnosti boljši način porabe zdravstvenega denarja kot zdravljenje posledic teh problemov. Vendar je krizno varčevanje opazno prizadelo prav vlaganje v preventivo in krepitev zdravja.
Poznamo vzroke. Večina politikov dobro ve, kateri ukrepi jim prinašajo priboljške in volilne glasove. Med njimi ni transparentnosti javnih naročil ter dražitev sladkih pijač, hitre hrane, tobaka in alkohola. Takšno razumevanje »politične odgovornosti« ne more biti izgovor za zanemarjanje preventivnih pristopov.
Zadeve se slabšajo tudi zaradi ne preveč dobrega sodelovanja med vladnimi sektorji v skrbi za zdravje.
Šola javnega zdravja
V Sloveniji sploh ne obstaja ustanova, ki bi bila sposobna zagotavljati multidisciplinarno znanje, tudi glede politike zdravja za učinkovito preventivo in promocijo zdravja. Da bi strokovnjaki v javnem zdravju lahko kar najbolj strokovno opravljali svoje delo in sledili trendom v svetu, bi morali ustanoviti šolo javnega zdravja. Žal se zgodovina neuspešnih pobud za takšno šolo vleče že iz časov dr. Andrije Štamparja, enega najpomembnejših svetovnih teoretikov in praktikov socialne medicine, in je na Slovenskem stara že skoraj sto let.
Zato ima danes država probleme z iskanjem usposobljenih strokovnjakov za vodstvena mesta v zdravstvu, tudi za mesto ministra za zdravje. Če bomo želeli imeti zdravo, zadovoljno, optimistično, dostojanstveno, produktivno in konkurenčno prebivalstvo, bomo morali nadomestiti zamujeno in začeti uveljavljati paradigmo zdravja kot vsevladnega projekta. Prenehati moramo z davkoplačevalskim denarjem podpirati sprijene birokrate, politike in tajkune. Vlaganje v preventivo in socialno medicino se zmanjšuje že vse od osamosvojitve in skrajni čas je, da zdravstvena politika povrne veljavo dejavnosti, ki je v preteklih stotih letih naredila veliko za varovanje zdravja in blaginje med Slovenci.
Mag. Dušan Nolimal, dr. med., specialist socialne medicine, Nacionalni inštitut za javno zdravje
