Adrenalna kriza: do diagnoze zelo pogosto šele na urgenci

Odpoved nadledvičnih žlez je dokaj redka, a nadvse resna bolezen. Če je bolnik izpostavljen stresu, kar se najpogosteje zgodi zaradi okužbe, ta sproži akutno odpoved nadlevičnic oziroma tako imenovano adisonsko ali adrenalno krizo. Takrat je nujno takojšnje zdravljenje s hidrokortizonom, sicer so posledice lahko usodne. Da bi bilo takih zapletov čim manj, po novem tudi slovenski bolniki z odpovedjo nadledvičnic dobijo posebno kartico, ki jo morajo imeti vedno pri sebi.

Bolezni nadledvičnih žlez so kljub spremembam življenjskega sloga še vedno redke, a zelo pomembne. Ker premajhno delovanje nadledvičnic v akutni fazi lahko ogrozi življenje, sodi med endokrinološka urgentna stanja. Ločimo sekundarno odpoved nadledvičnic zaradi motnje v hipotalamusu oziroma v hipofizi in redkejšo primarno odpoved, ki nastane zaradi okvare nadledvičnic.

Primarna odpoved

Primarno insuficienco nadledvičnih žlez je prvi opisal londonski zdravnik dr. Thomas Addison, in sicer že leta 1855. V Sloveniji to diagnozo, ki je zelo resna, na leto postavijo največ dvajsetim pacientom. »Simptomi primarne insuficience nadledvičnih žlez so težko prepoznavni, bolezen je redka, zato še vedno velja, da bolnik obišče vsaj tri zdravnike, preden pride do prave diagnoze, oziroma se bolezen pogosto 'demaskira' šele v akutni fazi,« pojasnjuje doc. dr. Tomaž Kocjan, na interni kliniki UKC Ljubljana vodja endokrinološkega oddelka na kliničnem oddelku za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni.

Znaki primarne odpovedi nadledvičnih žlez – ta je bistveno redkejša kot sekundarna odpoved, ki jo pri nas diagnosticirajo vsaj stokrat na leto – so neznačilni: utrujenost, zaradi katere bolniki začno pešati popoldne, torej nasprotno, kot velja za običajno, psihogeno utrujenost; hujšanje; težave s prebavnim traktom: slabost, občasno bruhanje, neznačilne bolečine v trebuhu, nizek krvni tlak; spremembe v laboratorijskih izvidih.

»Prav zaradi teh sprememb družinskim zdravnikom svetujemo, naj pri bolnikih pri nepojasnjenih stanjih nikakor ne zanemarijo celotne laboratorijske slike – sladkor je pri teh bolnikih nizek, značilna sta tudi nizek serumski natrij in povišan kalij, prav tako slabokrvnost,« pojasnjuje specialist endokrinologije in doda, da so bolniki, če tovrstne težave trajajo že dlje časa, temno pigmentirani, videti so zagoreli, podobno kot redni obiskovalci solarija.

Triažna stopnja: rdeča

»V polovici primerov oboleli diagnozo dobijo šele na urgenci, kamor se zatečejo po pomoč, ko zapadejo v adisonsko krizo. Zato je zelo pomembno, da zdravnik vsaj takrat posumi na pravo diagnozo – potem je namreč zdravljenje zelo preprosto. Želimo pa, da bi se tudi druga polovica bolnikov, ki že ima pravo diagnozo, znala pravilno odzvati na stresne dogodke – v takem primeru mora namreč bolnik običajni nadomestni odmerek hidrokortizona povečati za dva- do trikrat. Če bruhajo, morajo hidrokortizon dobiti v žilo kot enkratno injekcijo, pri hujši okužbi ga morajo dobiti z infuzijo. Žal pa se še vedno tudi pri tej skupini že znanih bolnikov, kjer ne bi smelo biti zapletov pri zdravljenju, včasih nepravilno ukrepa. Z novo kartico, ki natančno pojasni, kakšno je edino pravilno ukrepanje, naj bi bilo tovrstnih odklonov bistveno manj,« je prepričan dr. Kocjan.

Tudi na urgenci postavitev diagnoze ni preprosta. Nasprotno, zaradi neznačilnih znakov in redkosti adisonska kriza nikakor ni prva stvar, na katero pomisli dežurni zdravnik. Pacientov s podobnimi težavami je na urgenci veliko – in med njimi so le redki, ki se spopadajo prav z akutno odpovedjo nadlevičnic. Zato je, tako sogovornik, nujno, da zdravnik upošteva algoritem za ukrepanje, pri bolniku opravi pregled, laboratorijske preiskave, vpogleda v dokumentacijo … – in tako zlagoma sestavi pravilno sliko. Ker hidrokortizon ni škodljiv, naj bi ga bolniki dobili tudi v primeru, ko diagnoza ni jasna.

Če ima bolnik pri sebi kartico, je obravnava preprosta. Na kartici je namreč napis v slovenskem in angleškem jeziku: Pomembno zdravniško obvestilo. Triažna stopnja: rdeča. Bolnik potrebuje nadomeščanje z glukokortikoidi. Sledi strokovno pojasnilo, kako ukrepati: V primeru hujše bolezni, poškodbe, če bruha ali ima drisko, naj bolnik TAKOJ prejme hidrokortizon in infuzijo fiziološke raztopine, da preprečimo smrtno nevarno adrenalno krizo.

»Izkaznica je namenjena temu, da bi svojce obolelega in zdravnika, ki ga obravnava v urgentnih okoliščinah – v tem primeru je stresor lahko okužba, angina, prometna nesreča, porod – opozorila, da odziv bolnika na stres ni ustrezen. To pomeni, da lahko denimo angina obolelega pahne čez rob, ki ločuje življenje od smrti. Če pa organizem, ki se ne odziva na stres, dobi hidrokortizon, je v 24 urah kot prerojen. Hidrokortizon je za takega bolnika čudežno zdravilo – samo dobiti ga mora!« poudarja dr. Kocjan.

Odziv na stres

Nadledvičnici skrbita za odgovor organizma na stres, torej na stanje neravnovesja v telesu, ki ga povzroči dražljaj (stresor) iz okolja. Ti parni, zelo majhni strukturi trikotne oblike (vsaka tehta le štiri do pet gramov, veliki sta nekaj centimetrov) ležita nad ledvicama, sestavljeni pa sta iz sredice in skorje.

Kako nastaja odgovor na stres? »Zaznavi stresnega dogodka prek živčnega sistema najprej sledi aktivacija simpatičnega živčnega sistema in sredice nadledvičnice. Zelo hitro se pojavi odziv v smislu 'boj ali beg' ( fight or flight), ko se v nekaj sekundah sprostijo hormoni. Tako pride do prvega učinka – porasta adrenalina in noradrenalina – ki pomaga pri odločanju glede prej omenjene dileme, pomembne za ohranitev,« pojasnjuje dr. Kocjan.

Takoj se razgradi glikogen, s tem se dvigne raven glukoze v krvi, ki je hranilo, poveča se ostrina vida, v mišicah se zgodi vazodilatacija, žile se skrčijo na periferiji, da pride do čim večje prekrvitve mišic in možganov. Pospešijo se procesi, pomembni za takojšnje ukrepanje, medtem ko se drugi, denimo prebava, zavrejo. Takšen je torej prvi odgovor, ki ga v nekaj sekundah posreduje simpatični sistem, vključena je tudi sredica nadledvičnic, ki izloča noradrenalin in adrenalin.

Z manjšim zamikom sledi še en odgovor, v katerem so glavni hormonski akterji glukokortikoidi, pri človeku je to v glavnem kortizol. Živčni sistem zazna stresni stimulus, nakar del možganov, hipokampus, posreduje signal o tem v hipotalamus, komandno postajo, ki povezuje živčni in endokrini sistem. V hipotalamusu se vzdražijo različna jedra, v glavnem paraventrikularno jedro, od koder se sproščajo hipotalamični hormoni (kortikoliberin, v manjši količini tudi antidiuretični hormon). Kortikoliberin spodbudi izločanje adrenokortikotropnega hormona iz prednjega režnja hipofize, ki spodbudi izločanje kortizola iz skorje nadledvičnic. Kortizol, vezan na beljakovine, potuje po krvi do tarčnih celic, v katerih sproži prepis genov in tako pripomore k nastanku novih proteinov.

»Ti učinki so bolj počasni. Pri (nor)adrenalinu so zaznavni v nekaj sekundah, medtem ko je višje ravni kortizola mogoče zaznati v treh do petih minutah, njegove prve učinke pa po približno 20 do 30 minutah, vendar potem trajajo dlje. Ko se ta odziv enkrat sproži, ga je težko ustaviti – tako tudi po signalu, ki sporoča, da odziv ni potreben, traja približno eno uro, preden se odziv začne zmanjševati,« je nazoren vodja endokrinološkega oddelka ljubljanskega UKC.

Različni sprožilci

Glukokortikoidi oziroma kortizol na različne načine zvišujejo raven sladkorja v krvi – sproži se razgradnja beljakovin, razgradnja maščob, tvorba glikogena, pretvarjanje glikogena v glukozo, manjši je privzem glukoze v tkiva oziroma mišice. Pojavijo pa se še druge spremembe: dolgoročno se spremeni obnašanje, zavreta se rast in reprodukcija.

Kortizol zavre tudi imunski odgovor, kar je nenavadno in še vedno ni povsem jasno, zakaj se to zgodi. Verjetno je to mehanizem, ki onemogoči razvoj avtoimunskih bolezni.

»Nadledvičnica se običajno nikoli ne izčrpa. Njen odgovor je morda lahko nezadosten pri kritično bolnem v intenzivni enoti, pa še tu se strokovna mnenja zelo krešejo. Pacienti v septičnem šoku so, na primer, v ekstremnem stresu – tem bolnikom je treba dodati glukokortikoide, običajno prav tako hidrokortizon, to je sintetični kortizol,« pove dr. Kocjan.

Kot je znano, pa glukokortikoide, ki imajo široko imunosupresivno in protivnetno delovanje, zdravniki uporabljajo tudi v terapevtske namene. Če je takšno zdravljenje dolgotrajno, se prav tako lahko zgodi odpoved nadledvičnih žlez z vsemi opisanimi posledicami. Eno takih zdravil je metilprednizolon (medrol), ki ga pogosto predpisujejo bolnikom z revmatoidnim artritisom, astmo, sarkoidozo, luskavico ali kronično vnetno črevesno boleznijo.