Čedalje boljši rezultati pri zdravljenju raka

Dr. Viljem Kovač. Iskanje na spletu ponudi dve možnosti. Dva soimenjaka. Prvi je v 19. stoletju kot kirurg in prvi slovenski pediater postavljal temelje naši medicini. Drugi, ki se danes uvršča med vodilne strokovnjake za zdravljenje raka pljuč pri nas, pa je nedavno prevzel strokovno vodenje Onkološkega inštituta Ljubljana. Nista si v sorodu, oba pa v medicinskih analih puščata pomemben odtis.

»Da si deliva enako ime, je, žal, le naključje, zagotovo pa si deliva afiniteto do pediatrije. Tudi sam sem devet mesecev po diplomi delal na pediatričnem oddelku kirurških strok, na področju, ki ga izredno cenim – kot tudi soimenjaka, ki je v pionirskih časih naredil zelo veliko za slovensko medicino,« pove doc. dr. Viljem Kovač. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OI) je donedavnega vodil multidisciplinarni konzilij za zdravljenje pljučnega raka, bolezni, ki v zadnjem času po zaslugi novih znanstvenih dognanj doživlja pomembne preobrate pri postopkih zdravljenja.

In medias res: rak pljuč

»V izredni dinamiki pri (pre)poznavanju in zdravljenju raka pljuč je dobro viden pomen dobrega sodelovanja med zdravniki različnih specialnosti. Priča smo izjemni dinamiki novih zdravil, tako imenovanih tarčnih oziroma bioloških zdravil, v zadnjem letu pa tudi uvajanju imunoterapije. A pri tem ne smemo pozabiti, da rezultatov zdravljenja ni mogoče izboljšati le z novimi zdravili; to nam omogoča tudi dosedanji način zdravljenja, ki je lahko učinkovitejši – z bolj učinkovito kombinacijo različnih tehnik zdravljenja ali z novimi načini aplikacij,« poudarja dr. Kovač.

Ob tem pove, da so, za zdaj študijsko, z drugačnimi aplikacijami zdravila, v kombinaciji različnih modalitet tarčnega in kemoterapevtskega zdravljenja, dosegli res zavidljive rezultate. »Tudi kemoterapija, za katero se zdi, da je že dosegla zgornjo mejo, ni povsem omejena. S farmakogenomiko je namreč mogoče odkriti, kateri bolnik ima bolezen, dovzetnejšo za določene citostatike, s katerimi jo je mogoče uspešneje zdraviti. Ugotavljamo genske polimorfizme, ki določajo, kako se bo bolnik odzval na zdravljenje.«

Zdi se neverjetno, a rak pljuč danes kot ena najpogostejših onkoloških bolezni počasi dobiva status redke bolezni. Ta ni enoznačna, kajti »gre za različne vrste tega raka, za različne entitete – zato ni nič nenavadnega, da se je v onkologiji izredno razvilo personalizirano, bolniku prilagojeno zdravljenje. To ne upošteva le bolnikovega splošnega stanja in spremljajočih bolezni ali zgolj genskih polimorfizmov, ampak tudi dejstvo, da je tumor, kljub enaki histološki diagnozi, lahko zelo različen. Zato želimo čim bolj natančno ugotoviti, kakšen je tumor, zakaj je nastal – in potem vplivati na pot, po kateri tumor nastaja«.

Raziskovalni izzivi in preboji

V medicini, ki danes posega na molekularno raven, takšen poglobljen uvid v bolezen omogočajo translacijske raziskave, v katere danes po svetu vlagajo ogromno denarja. Nekaj takšnih raziskav poteka tudi v Sloveniji.

Na OI, denimo, teče sedem raziskovalnih programov. Raziskovalci so usmerjeni v razvoj novih terapevtskih metod z gensko terapijo, z elektrokemoterapijo in s kombinacijo obojega. Drugi si prizadevajo izboljšati diagnostični metodi v onkologiji, iščejo nove možnosti za izboljšanje rezultatov pri obsevanju tumorjev glave in vratu, proučujejo genske vidike zdravljenja. Posvečajo se neprekinjenemu spremljanju pacientov, ki so jih v otroštvu zdravili zaradi katere od onkoloških bolezni. Ugotavljajo, kako naj sodobna medicinska fizika pomaga izboljšati zdravljenje, prilagojeno posameznemu bolniku, da bo to čim bolj učinkovito in s čim manj stranskimi učinki.

»Z raziskavami segamo na vsa področja in upamo, da bo tega vedno več. Resda drži, da smo kadrovsko in finančno omejeni, vendar si želimo, da bi v Sloveniji za tovrstne raziskave namenjali več denarja,« pove sogovornik in med projekti posebej omeni gensko terapijo v povezavi z elektrokemoterapijo – področje, kjer je Slovenija dosegla preboj na znanstveni in empirični ravni, doma in po svetu.

Pri raziskovanju učinkovitosti kombinacije elektroporacije in kemoterapije je Slovenija med pionirji, zlasti pri proučevanju tovrstnega zdravljenja metastaz na jetrih in tudi primarnega raka jeter. Ta pristop je minimalno invaziven, elektroporacijo je mogoče uporabiti tudi v bližini velikih žil, kjer zaradi tako imenovanega ponora toplote zdravljenje s termično ablacijo ni mogoče. Poleg tega se je v raziskavah in vitro pokazalo, da se učinkovitost zdravila poveča do 10.000-krat, zato je s toliko manjšim odmerkom mogoče doseči povsem primerljiv učinek.

Študijske priložnosti in etika

»Za nadaljevanje teh raziskav si bomo prizadevali tudi pri potegovanju za evropska sredstva, znotraj tako imenovane pametne specializacije. Razpis, ki bo med seboj povezal različne stroke, sicer še ni objavljen – a Slovenija se je že odločila, da bo te specializacije razširila na področje zdravstva oziroma zdravja. Onkologija pa je seveda področje, ki se zelo konkretno dotika zdravja Slovencev. Zato se mi zdi modro, da smo na OI oblikovali strokovno skupino, ki načrtuje vključevanje v pametne specializacije in se tako pripravlja na razpis, ki ga pričakujemo v kratkem,« pojasnjuje strokovni direktor.

Sicer pa se ustanova, ki jo vodi, namerava prijaviti tudi na vsakoletni razpis javne agencije za raziskovalno dejavnost, kjer prav tako konkurirajo s svojimi programi in projekti oziroma akademskimi študijami.

»Poleg tega smo vpeti še v multicentrične mednarodne sponzorirane študije, ki jih financirajo farmacevtska industrija ali mednarodni raziskovalni forumi. Kar zadeva te raziskave, imamo na OI vgrajene močne varovalke – sprejmemo in izvajamo le študije, ki so neoporečne, tako s strokovnega kot z etičnega vidika. Imamo komisijo, ki filigransko razčleni vsak tak projekt, prav tako raziskave, ki potekajo v okviru diplomskih nalog, magisterijev in doktoratov. Člani komisije so strogi – pa ne zato, da bi ovirali raziskovalno delo, ampak zato, da bi bile te študije čim bolj kakovostne in varne, zato večkrat predlagajo dopolnitve,« poudarja dr. Kovač, ki blagor bolnikov postavlja pred vse. Kajti glavni imperativ njegovega delovanja je »vedno bil in bo bolnik«.

Najprej bolnik

»Zdaj naj bi, kot je zapisano v statutu, vodil strokovno delo in ga usklajeval. V tem smislu sem v privilegiranem položaju, saj imamo na OI izjemne strokovnjake, polne entuziazma, veselja do dela in hotenja, da bolniku čim bolj pomagamo. Če ne bi že prej zaznal te pozitivne naravnanosti, se za kandidaturo za to funkcijo niti ne bi mogel odločiti. Tako pa sem lahko optimist. Pred nami je kar nekaj prednostnih nalog, med njimi sta že omenjeno pospeševanje raziskovalnega dela in čim doslednejši multidisciplinarni pristop pri skrbi za bolnika.« Sogovornik postreže s podatkom: »Dokazano je, da ima bolnik, ki mu zagotovimo multidisciplinarno obravnavo, več možnosti za ozdravitev oziroma za ugodnejši potek bolezni.«

OI zelo dobro sodeluje tudi z družinskimi zdravniki in splošnimi bolnišnicami. To je nujno, saj pri skrbi za bolnika z rakom ne gre le za onkološko zdravljenje, ampak mora biti obravnava celostna. Kot pravi dr. Kovač, je komunikacija med zdravniki onkološkega inštituta in njihovimi kolegi, ki delajo na drugih ravneh zdravstvenega varstva, odločilna:

»Ta komunikacija se odvija individualno in v sklopu multidisciplinarnih konzilijev; tako omogočamo pretok informacij in se sproti odločamo za obravnavo, ki je za bolnika optimalna. Prav je, da je bolnik čim prej predstavljen konziliju, kjer se dogovorimo o poteku oziroma zaporedju zdravljenja – o tem, ali naj začnemo s kirurškim zdravljenjem, s kemoterapijo, radioterapijo ali pa morda s predoperativno kemoradioterapijo.«

Razpršeno, a centralizirano

V Sloveniji raka ne operirajo in ne zdravijo le na OI, ampak v različnih bolnišnicah; pred leti so začeli to področje celoviteje urejati, in sicer z državnim programom za obvladovanje raka. Izkustvena praksa, podprta s številkami, je namreč pokazala, da je kakovost tovrstnega zdravljenja zelo odvisna od posamezne ustanove in njene izkušenosti. »Prejšnji program se je po petih letih iztekel, v pripravi je novi, ki bi ga radi čim bolj aktualizirali, ga naredili še bolj učinkovitega. Dokument je v zadnji fazi priprave, upam, da bo kmalu sprejet,« pravi dr. Kovač.

Slovenija je nedavno dobila še en radioterapevtski center, ki deluje na UKC Maribor; OI mu pomaga pri zagonu dejavnosti. »Pomagamo po najboljših močeh, kljub lastni kadrovski podhranjenosti – zato, da bi v Mariboru lahko čim prej začeli delati, saj je znano, da se ljudje, ko zbolijo, želijo zdraviti čim bliže doma.«

Toda Viljem Kovač je neposreden: »Za nekatere dejavnosti – na primer za zdravljenje redkih oblik raka ali za uporabo zelo zahtevnih tehnik zdravljenja – pa je bolje, da potekajo v sklopu enega centra. V takih primerih širjenje dejavnosti na različne ravni ni ne smiselno ne priporočljivo, saj se mora z zdravljenjem ukvarjati tisti, ki ima dovolj znanja in izkušenj.« To je oziroma bi moralo biti razvidno iz okvirno določenega nabora posegov, ki jih mora, denimo, na letni ravni opraviti kirurg, če hoče izpolniti pogoje kakovosti in varnosti.

Poleg raka pljuč je glavno strokovno interesno polje dr. Kovača maligni mezoteliom. »Ta je izvrsten primer, kako z multidisciplinarnim pristopom, z odličnim sodelovanjem med raznimi institucijami, v katerih to bolezen diagnosticirajo in zdravijo, kirurško in sistemsko, bolnikom lahko res optimalno pomagamo. Smo ena redkih držav, ki je s sodobnim pristopom izboljšala srednje preživetje celotne populacije bolnikov z mezoteliomom, ne le tistih, ki smo jih zdravili v sklopu kliničnih raziskav. Analizo rezultatov smo objavili v priznani mednarodni publikaciji. Nekaj podobnega, a v manjši meri, so mesec pred nami objavili Nizozemci, za nami pa Norvežani. Toda v Sloveniji je izboljšanje bistveno bolj izrazito kot v omenjenih državah. Vendar se ne nameravamo ustaviti, v povezavi z drugimi ustanovami se intenzivno ukvarjamo s farmakogenomskimi raziskavami in raziskavami o tumorskih označevalcih,« poudari primer dobre klinične prakse in sodelovanja. In pove, da so kolegi dosegli odlične rezultate tudi pri zdravljenju raka ščitnice in limfomov, kjer sta v večji meri možna individualen pristop in usmerjena skrb za učinkovito zdravljenje.

Za čim boljše preživetje

»Bo pa uspešnost onkologije bistveno večja, ko bomo lahko vplivali na preživetje pri zelo pogostih rakih, kot so pljučni rak, rak dojke ter rak debelega črevesja in danke. V sekundarni preventivi si prizadevamo, da bi s presejalnimi testi raka odkrili v zgodnji fazi. Že zdaj žanjemo izjemne uspehe, saj smo s programom Zora prepolovili pojavnost raka materničnega vratu. Program Dora, s katerim iščemo raka dojk v najbolj začetni obliki, se prav tako bliža cilju, ki ga predvideva državni program za obvladovanje raka: da bo imel kdorkoli kjerkoli v Sloveniji enak dostop in enako učinkovito obravnavo, ne le pri zdravljenju, ampak tudi pri sekundarni prevenciji.«

»Tako z zadnjim objavljenim petletnim relativnim preživetjem vseh bolnic z rakom dojke dosegamo 84,4 odstotka in smo v evropskem povprečju. Podobno program Svit že kaže prve rezultate v prizadevanju za boljše obvladovanje raka debelega črevesa in danke – a pri nas ni nič drugače kot drugod po svetu: ženske so bolj ozaveščene, zato je njihova odzivnost na presejalno testiranje boljša,« ugotavlja Viljem Kovač. Računa tudi na izboljšanje primarne preventive. Na boljšo ozaveščenost in posledično boljšo skrb za zdravje, za njegovo čim bolj dolgotrajno ohranjanje.

Privzemanje drugačnega odnosa do lastnega zdravja je nujno, tudi zato, ker pojavnost rakavih obolenj, ki jih je več sto vrst, v razvitem svetu strmo narašča. Po drugi strani pa je bilo že ničkolikokrat nedvoumno dokazano, da skrb za dobro počutje, skupaj z zdravimi prehranjevalnimi navadami in redno telesno dejavnostjo, pomaga odganjati hude kronične bolezni, med katerimi je tudi rak.

»Nadvse spodbudno se mi zdi, da je že pripravljen nov protikadilski zakon, saj vemo, da je preprečevanje kajenja ukrep, ki je v onkologiji v preventivnem smislu lahko najbolj učinkovit. Že z dosedanjo zakonodajo in preventivnimi programi smo dosegli precejšen uspeh, kajti incidenca raka pljuč pri moških rahlo upada, medtem ko pri ženskah žal še vedno narašča.« Zato Viljem Kovač upa, da se bo tudi tu čim prej zgodil preobrat.