Medicina in telemedicina – novi obeti, stari zapleti

Dovoljenje za promet v Uniji je dobilo novo zdravilo za srčno popuščanje, ki milijonom Evropejcev s to boleznijo prinaša upanje za daljše in boljše življenje – zaradi edinstvenega mehanizma delovanja, ki zmanjšuje obremenitev oslabelega srca. Možnosti za boljše obvladovanje te hude bolezni se nakazujejo tudi na drugih ravneh, a v Sloveniji se bo, kot kaže, pri njihovi uvedbi v redno prakso spet zataknilo.

Za to smrtno nevarno boleznijo trpi približno 15 milijonov Evropejcev; polovica med njimi ima težave zaradi zmanjšanega iztisnega deleža srca. Obolenje se razvije, če srce za presnovne potrebe ne zmore več črpati dovolj velike količine krvi, zato so organi slabo preskrbljeni s kisikom in hranilnimi snovmi. V organizmu se sprožijo reakcije, ki so dolgoročno škodljive, krive za slabše delovanje srca. To namreč normalen pretok krvi poskuša vzdrževati s pospešenim delovanjem – poveča se iztis krvi, poveča pa se tudi srčna mišica, ki zaradi čezmernega delovanja začne slabeti.

Od oslabljenosti črpalne zmogljivosti srca je odvisno, kako izraziti so znaki njegovega popuščanja; ti se kažejo kot močno bitje ob večjem naporu (hoja v klanec), oteženo dihanje, kronični kašelj pri obremenitvah, zadrževanje vode v trebušni votlini, tiščanje na vodo, otekanje nog, ustnice, nos in uhlji pa postanejo modrikasti. Srčno popuščanje je pogosto posledica koronarne srčne bolezni, tudi visokega krvnega tlaka. Med dejavniki tveganja so še debelost, telesna neaktivnost, previsoke vrednosti holesterola v krvi, pretirano pitje alkohola in kajenje.

To bolezen je treba zdraviti in jo s tem čim uspešneje obvladovati. Brez zdravljenja se zmogljivost obolelega opazno zmanjšuje, kakovost njegovega življenja je močno okrnjena, medtem ko s pravočasnim in pravilnim zdravljenjem bolnik lahko svoje življenje znova postavi v kakovostne okvire.

Zdravljenje in drugačno življenje

Tudi pri tej bolezni je, tako kot pri zdravljenju z zdravili nasploh, ključno dosledno upoštevati terapijo in predpisane odmerke zdravil. A to ni edini ukrep. Človek, čigar srce začne pešati, mora to sporočilo svojega organizma razumeti kot opozorilo, kot poziv k ukrepanju. Njegov bistveni del je sprememba življenjskega sloga.

Kdor kadi, se mora odpovedati tobaku, kdor popije preveč alkohola, se mora preusmeriti na pitje neškodljivih nesladkanih pijač in omejiti količino popite tekočine, kdor je predebel, mora obvezno shujšati, kdor uživa v slani hrani, mora soljenje močno omejiti, kdor v posedanju pred računalnikom ali televizijo, pa mora nove izzive najti v rednem gibanju, v telesni aktivnosti. S takimi preprostimi prijemi je mogoče upočasniti napredovanje bolezni. Kadar pa ne spremenjeni način življenja ne jemanje zdravili ne pomagata več, je možno še kirurško zdravljenje, bodisi z vstavitvijo začasne pomožne črpalke bodisi s presaditvijo srca.

Evropska komisija je pred kratkim odobrila Novartisovo zdravilo v obliki kompleksa učinkovin sakubitril/valsartan, za katerega so v študiji, v kateri so ga neposredno primerjali z zaviralcem ACE enalaprilom, dokazali, da statistično značilno zmanjša umrljivost bolnikov.

Primerjalni rezultati raziskave, v kateri je sodelovalo 8442 bolnikov, so obetavni, saj se je pokazalo, da novi produkt v primerjavi z drugim omenjenim zdravilom bolj zmanjša tveganje za smrt iz srčno-žilnih vzrokov (za petino), bolj zmanjša število hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja (za 21 odstotkov) in primerjalno tudi bolj zmanjša tveganje za smrt iz kateregakoli vzroka (za 16 odstotkov).

Pri bolnikih, ki so jemali zdravilo v obliki kompleksa učinkovin sakubitril/valsartan, so raziskovalci sicer opazili več primerov hipotenzije (nizkega krvnega tlaka) in angioedema (otekline mehkih tkiv, ki je dokaj pogosta posledica jemanja zdravil), vendar ju niso opredelili kot resen neželeni dogodek; zaznali pa so manj primerov okvare ledvic, hiperkaliemije (povišane koncentracije kalija v krvi) in kašlja.

Celovita pomoč

Za zmanjševanje tegob bolnikov s srčnim popuščanjem so seveda bistveni celoviti ukrepi, ki vključujejo tudi redno spremljanje bolnikovega statusa in pravočasno ukrepanje za preprečevanje zapletov. V sklopu evropskega projekta Združeni za zdravje (United4Health) je Splošna bolnišnica Slovenj Gradec oziroma tamkajšnji center za zdravje na daljavo Cezar, skupaj s slovenjgraškim zdravstvenim domom in raziskovalnim podjetjem MKS, ki je skrbelo za tehnološko podporo pri oskrbi na daljavo, pri večmesečnem spremljanju več kot 500 kroničnih bolnikov dosegla izjemne rezultate.

Od aprila 2014 so v projekt postopno vključevali dve skupini bolnikov – z diabetesom in s kroničnim srčnim popuščanjem. Na koncu so tako na daljavo spremljali 359 sladkornih bolnikov in 146 bolnikov s srčnim popuščanjem. Rezultati tovrstnega (so)delovanja so bili res dobri, predvsem zaradi pravočasnega ukrepanja in zato za polovico manjše kvote ponovnih hospitalizacij.

V sklopu takšne obravnave si bolniki s srčnim popuščanjem sami merijo krvni tlak, kisik v krvi in težo. Izmerjeni podatki se z brezžično tehnologijo prenesejo na mobilni telefon in od tam na strežnik centra Cezar, kjer višja medicinska sestra vsak dan preveri sveže podatke. Kadar se pojavijo odstopanja, pokliče bolnika, ki nato ponovi meritev, če je treba, pa ukrepa še zdravnik. Podobno je pri sladkornih bolnikih.

Zaradi dobrih izkušenj je bolnišnica hotela s takšnim načinom spremljanja bolnikov tudi po koncu evropskega projekta nadaljevati in ta pristop, če bi bilo le mogoče, uvesti v redno prakso. Toda poziv plačniku, Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), naj finančno pomaga pri izvajanju prakse, ki ne prispeva le k boljšemu zdravju bolnikov, ampak tudi k občutnim prihrankom zdravstvene blagajne, ni bil uspešen. Kljub temu v Slovenj Gradcu za zdaj še vedno na daljavo spremljajo 150 bolnikov z diabetesom in 106 bolnikov s srčnim popuščanjem – ocenili so namreč, da bi prekinitev telemedicinskega spremljanja povzročila poslabšanje stanja obolelih.

A kako dolgo bodo še lahko nadaljevali prakso, ki jim prinaša finančno izgubo?

Dober, a slabo razumljen projekt

Zanimalo nas je, zakaj ZZZS ne uvidi potrebe po ohranitvi omenjene prakse. Kot pravijo v vodstvu zavoda, v projekt niso bili vključeni, in dodajajo: Ker ne gre za zavarovalniško aplikacijo, ampak za razvoj novih zdravstvenih aplikacij, to lahko bistveno spremeni zdajšnji način organizacije dela. To po njihovi oceni pomeni, da bo v zdravstvenih domovih in bolnišnicah treba uvesti organizacijske spremembe ter nove protokole in klinične poti za spremenjeni način obravnave bolnikov. Če pa bi uvedba nove medicinske aplikacije bistveno vplivala tudi na vsebino in vrednost zdravstvenih storitev, bi zavod na podlagi usklajenega stališča in konkretne pobude določene medicinske stroke lahko poskrbel za posodobitev obračunskih modelov.

Od kod torej nemoč ali nepripravljenost za širše uresničevanje pobud za ohranitev nedvomno boljše obravnave bolnikov? ZZZS se sklicuje na veljavna pravila, po katerih o novi zdravstveni aplikaciji, če ta zahteva dodatne kadrovske in finančne vire, tako kot o vsakem novem programu ali načinu zdravljenju odloča zdravstveni svet, in šele njegovo pozitivno mnenje omogoči vključitev v sistem financiranja. Minister za zdravje pa je tisti, ki to možnost potrdi – v času varčevalnih ukrepov se to zgodi vse bolj redko.

Po drugi strani na ZZZS dodajajo, da je v naboru storitev, ki jih že plačujejo, tudi storitev, ki jo bolniku zagotavljajo s telemedicinskimi napravami. Na sekundarni (bolnišnični) ravni zdravstvenega varstva to poteka pod šifro 91101; opisano je kot kratka kontrolna (ponovna) obravnava v specialistični ambulantni dejavnosti brez navzočnosti bolnika in ovrednoteno z 0,63 točke.

In kaj na to pravi direktor slovenjgraške bolnišnice Janez Lavre? »ZZZS v tak projekt ne more biti vključen, saj je zdravstvena zavarovalnica, ne izvajalec zdravstvenih storitev. V razpisih, ki jih je objavil, smo sodelovali, a so tri milijone evrov raje namenili sindikatom. Vse, kar navajajo, smo jim predstavili na treh delovnih sestankih na sedežu direkcije ZZZS v Ljubljani in na dveh na območni enoti Ravne na Koroškem. 0,63 točke pa pomeni 2,64 evra. Še eno sprenevedanje Goljata pač.«