Novost v obliki peščene ure za boljšo prekrvitev srca

Nova žilna opornica z zmanjšanim pretokom skozi žilno ožino omogoča več kisika in manj bolečin.

sob, 11.11.2017, 18:00

»Ljubljanska metoda« za zamenjavo zaklopke

Za bolnike z aortno stenozo, ki potrebujejo zamenjavo aortne zaklopke, so v ljubljanskem kliničnem centru razvili in izpopolnili minimalni kirurški postopek – mini torakotomijo s centralno in vensko kanulacijo, ki je postala metoda izbora in so jo tudi poimenovali »ljubljanska metoda«. Pri tem edinstvenem pristopu kirurgi skozi 5 do 7 centimetrov velik rez med rebri vzpostavijo zunajtelesni krvni obtok, ustavijo srce in obenem skozi isti rez zamenjajo zaklopko. »Poseg je resnično minimalno invaziven, saj se izognemo rezu prsnice v celoti, s tem zmanjšamo obolevnost, krvavitve in skrajšamo rehabilitacijo,« pojasnjuje prof. dr. Tomislav Klokočovnik, predstojnik kliničnega oddelka za kirurgijo srca in ožilja in pionir minimalno invazivnega pristopa zamenjave aortne zaklopke pri nas in v svetu. Ljubljanska metoda je zelo koristna pri bolnikih z velikim tveganjem, predvsem starejših, čezmerno prehranjenih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, bolnikih s kronično ledvično boleznijo in tistih, ki potrebujejo ponovno operacijo. »Dokazali smo, da je metoda varna, zelo učinkovita in ponovljiva. Tako smo uspešno operirali že več kot tristo bolnikov,« je povedal Klokočovnik. Klinika za kirurgijo srca in ožilja UKC Ljubljana je postala učni center za zamenjave aortne zaklopke skozi minimalni rez med rebri. V zadnjih dveh letih jo je obiskalo več kot 40 uglednih srčnih kirurgov. D. B.

Žilne opornice valjaste oblike, podobne majhni mrežasti cevki, nameščene v zoženo žilo, številnim srčnim bolnikom že vrsto let omogočajo lažji pretok krvi in preskrbo telesa s kisikom. Posebnost, ki so jo pred dnevi prvič izvedli v katetrskem laboratoriju kliničnega oddelka za kardiologijo na UKC v Ljubljani, pa je peščeni uri podobna opornica.

Nova oblika opornice v koronarnem sinusu, to je veliki srčni veni, z zmanjšanim pretokom krvi prav tako omogoča boljšo prekrvitev dela srčne mišice ter lajša življenje bolnikov z odporno angino pektoris. Kaj je poleg oblike še posebnost te novosti?

»Gre za nadaljnji razvoj perkutanih posegov in uvajanje novih metod zdravljenja v klinično delo na UKC Ljubljana. V zadnjih letih smo v klinično delo uspešno uvedli številne metode pri zdravljenju strukturnih bolezni srca, denimo perkutane aortne zaklopke, zdravljenje z mitralno sponko in zapiranje puščanja ob zaklopkah. Perkutano že vrsto let zdravimo zožitve koronarnih žil. Postopki se izvajajo skozi žile, brez odpiranja prsnega koša in so malo invazivni,« pojasnjuje prof. dr. Matjaž Bunc, vodja katetrskega laboratorija.

Kot še dodaja, je bil pomemben tudi razvoj sodobnih funkcionalnih diagnostičnih metod, ki danes omogočajo bolj natančno oceno žilnih sprememb in vedno bolj ciljano zdravljenje koronarne bolezni. Če so se namreč v preteklosti praviloma odločali za vstavitev žilne opornice predvsem glede na delež zožitve, ugotovljene s koronarografijo, igrajo danes pri tem pomembno vlogo funkcionalne diagnostične metode, v stroki znane kot IFR ali FFR, meritve funkcionalne pretočne rezerve.

Poenostavljeno novi pristop k diagnostiki in ocenjevanje rezultatov različnih meritev pomenita, da je poleg deleža žilne zožitve odločilno tudi, na katerem mestu je ta nastala oziroma kateri del srčne mišice to žilje prehranjuje. Tako na primer 70-odstotna zožitev žile lahko močno ovira pretok krvi in je razlog za neustrezno prekrvitev srca, če žila preskrbuje veliko območje žive srčne mišice. Po drugi strani pa lahko enako zožena žila prehranjuje enako območje brazgotinastega tkiva, pri čemer zožitev ne povzroča nezadostne prekrvitve srčne mišice.

Opozorilna tiščoča bolečina v prsih

Prešibka prekrvitev srčne mišice je lahko razlog za značilno bolečino v prsnem košu, znano kot angina pektoris. Ta pogosto bistveno poslabša kakovost življenja bolnikov, saj jih omejuje pri vsakdanjih aktivnostih, tako da že pri hoji po stopnicah ali ob manjšem telesnem naporu začutijo tiščočo bolečino v prsih. Ko pa se prekrvitev srca nenadoma močno zmanjša, lahko nastane akutni koronarni sindrom in posledično odmrtje srčne mišice oziroma koronarni infarkt.

»Mnogim bolnikom, ki doživijo akutni koronarni sindrom, lahko zelo hitro s perkutanimi metodami, v zadnjem času večinoma s pristopom skozi arterijo na roki, omogočimo izboljšanje prekrvitve srčne mišice. V nekaterih primerih je potreben kirurški poseg s postavitvijo žilnih obvodov, kar prav tako omogoči prekrvitev srčne mišice in reši življenje. Večino bolnikov s kronično koronarno boleznijo uspešno zdravimo z zdravili oziroma opisano revaskularizacijo. Pri manjši skupini, to je pri nekaj manj kot desetih odstotkih bolnikov, pa z nobenim od uveljavljenih načinov zdravljenja ne moremo zagotoviti popolne revaskularizacije oziroma zadovoljive prekrvitve,« pojasnjuje dr. Bunc. To so bolniki s tako imenovano odporno angino pektoris. Zato je, kot poudarja sogovornik, pomemben razvoj novih metod zdravljenja, kot je perkutana vstavitev zmanjševalca pretoka skozi koronarni sinus, kot se imenuje nova metoda interventne kardiologije. Ta žilna opornica ima podobne lastnosti kot že znane, le da ni valjasta, temveč je na sredini zožena, obliko pa pridobi po napihnenju posebno oblikovanega balona.

Zožitev poveča upor proti toku krvi

»Ko vstavimo zmanjševalec pretoka krvi skozi koronarni sinus, to je velika srčna vena, kjer se zbira kri predvsem iz levega srčnega sistema, torej celega kompleksa koronarne arterije, se zmanjša prečni presek koronarnega sinusa in poveča upor proti toku krvi. Posledično se zviša tlak v koronarnem sinusu in tudi v koronarnih arterijah. Nato se kri prerazporedi iz predela, kjer je dobra prekrvitev, tudi v slabše prekrvljene dele srčne mišice. Učinek se pokaže po tem, ko opornico nekaj tednov po vstavitvi preraste endotelij,« razlaga Matjaž Bunc.

Opornica iz tankih in prožnih jeklenih nitk, ki je oblikovana kot peščena ura, se po uvedbi skozi žilo na izbranem mestu sprosti kot majhen dežniček. V približno šestih tednih po vstavitvi jo prekrije endotelij znotraj žilne stene in takrat začne opravljati svojo hemodinamsko vlogo, torej povečan upor proti toku krvi, ki izboljša preskrbo s krvjo v slabo prekrvljenem vitalnem delu srčne mišice.

Zanimivo pri razvoju nove metode je, da so kardiologi že v preteklosti iskali rešitve za izboljšanje prekrvitve srčne mišice, med drugim z vplivanjem na pretok skozi koronarni sinus. Tako so v obdobju pred razvojem kirurške revaskularizacije srca z nameščanjem žilnih obvodov kirurgi ishemijo, to je slabo prekrvljenost srca, zdravili podobno: kontrolirano so deloma prešili koronarni sinus in zmanjšali njegov premer, povečali upor proti pretoku krvi in dosegli podoben učinek, kot ga je danes možno z omenjeno opornico – kar pa je za bolnika bistveno bolj prijazno in sprejemljivo.

V načrtu 50 posegov na leto

Vstavitev zmanjševalca pretoka skozi koronarni sinus je pomembna nadgradnja sodobnih načinov zdravljenja šibke prekrvitve srčne mišice.

»V svetu imajo s to metodo že več kot desetletne izkušnje. Opravljena je bila tudi randomizirana študija, ki je pokazala izboljšanje klinične simptomatike pri 70 odstotkih bolnikov. Sami bolniki poročajo o boljšem počutju in manjših težavah zaradi angine pektoris, prav tako so s kliničnimi meritvami objektivno dokazali izboljšanje telesnih zmogljivosti. Bolnikom se izboljša kakovost življenja, zmorejo večje napore in živijo bolj normalno z manj omejitvami. Operativnih ali poznejših zapletov je zelo malo,« pravi dr. Bunc. Poseg se opravi v lokalni anesteziji s pristopom skozi veno na vratu ali na nogi.

Prvih nekaj tovrstnih posegov so opravili pod mentorstvom izumitelja metode, prof. dr. Šmuela Banaja iz Izraela, v nadaljevanju pa jih bodo, kot pravi Bunc, izurjene ekipe z znanjem in izkušnjami, ki jih interventni kardiologi imajo zaradi izvajanja drugih invazivnih posegov, opravljali samostojno. Predvidevajo, da bi lahko opravili 50 takšnih posegov na leto.

Tudi v Sloveniji zaklopke TAVI

Sicer pa v katetrskem laboratoriju po sogovornikovih besedah sledijo vsem najsodobnejšim smernicam na tem področju. A ne le sledijo, tudi soustvarjajo jih. Prof. Bunca so namreč povabili v strokovno skupino za pripravo evropskih smernic, tokrat za revaskularizacijo srca, že prej pa je sodeloval v drugih takih skupinah za interventno kardiologijo.

V laboratoriju, kjer so v nekaj manj kot desetih letih opravili skoraj štiristo perkutanih implantacij aortnih zaklopk, torej namestitev skozi žilo, so pred kratkim uvedli v klinično prakso nov tip perkutane zaklopke proizvajalca St. Jude Medical, vrste Portico.

To je samoraztegljiva zaklopka, primerna za vstavitev skozi dimeljsko žilo z notranjim premerom nad 6,5 milimetra in premer aortnega obroča od 19 do 27 milimetrov. Zaklopko je mogoče brez večjih težav pripraviti za vstavitev in ji med postopkom tudi večkrat popraviti lego, tako da jo lahko kirurg varno in natančno postavi v obolelo in zoženo naravno zaklopko. Obolela zaklopka ostane v telesu.

Metodo, v stroki znano po oznaki TAVI, so v svetu razvili za zdravljenje bolnikov z visokim operativnim tveganjem, pri katerih ni primerna klasična kirurška zamenjava aortne zaklopke. Več študij je potrdilo prednosti te metode pred kirurško zamenjavo zaklopke tudi pri bolnikih z zmernim operativnim tveganjem.

Lani so v ljubljanskem kliničnem centru vgradili 83 takšnih zaklopk, letos naj bi jih okoli sto. Upoštevajoč mednarodna priporočila bo v Sloveniji na leto potrebno od 150 do 180 zaklopk za poseg po metodi TAVI.

Prijavi sovražni govor