Primerljivi smo z najboljšo klinično prakso na svetu

Medtem ko je slovenska medicina ujela stik z razvojem pri zdravljenju s podkožnimi imunoglobulini in presaditvah kostnega mozga, pa pri presejalnih testih za novorojenčke zaostaja.

Zato si, kot pravi prof. dr. Tadej Avčin, »prizadevamo za uvedbo presejalnih testov za težke kombinirane imunske pomanjkljivosti pri novorojenčkih. Ker tega pri nas še ni, želimo s preizkušanjem različnih metod ugotoviti, katera bi bila za presejalno testiranje novorojenčkov v našem okolju najboljša. Sledila bosta manjši pilotni projekt in uvedba na regijski ravni, kasneje pa, upamo, tudi na nacionalni – za čim zgodnejšo diagnozo, ki je ključna pri uspešnosti zdravljenja.«

Mednarodni register o malih bolnikih, ki imajo antifosfolipidni sindrom in bolezni, povezane z antifosfolipidnimi protitelesi, potrjuje zgledovanja vredne dosežke slovenske medicine. Pri nas te bolnike prepoznajo zelo zgodaj, dolgoročni izid bolezni je primerjalno bistveno boljši kot drugod. Podobno je pri zdravljenju otrok z juvenilnim idiopatskim artritisom.

»Na teh dveh področjih Slovenija res izstopa, v pozitivnem smislu,« pravi prof. dr. Tadej Avčin, koordinator omenjenega mednarodnega registra, sicer vodja Službe za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo pri Pediatrični kliniki Ljubljana, edinega slovenskega terciarnega centra za diagnosticiranje, zdravljenje in vodenje otrok z revmatskimi boleznimi, primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi in drugimi težjimi sistemskimi imunskimi boleznimi.

»Primerljivi smo z najboljšo klinično prakso v svetu, na nekaterih področjih imamo celo boljše rezultate oziroma smo med tistimi, ki prispevajo v skupno zakladnico svetovnega znanja. Po raziskovalnih izsledkih nismo vodilni le pri juvenilnem artritisu in antifosfolipidnem sindromu, ampak tudi pri sistemskih vezivnotkivnih boleznih, na primer pri sistemskem lupusu eritematozusu in periodičnih vročinskih sindromih.«

Nujna vpetost v mednarodni razvoj

Kot član upravnega odbora evropskega pediatričnega revmatološkega združenja je Avčin odgovoren za izobraževanje; v tem sklopu razvijajo evropski program subspecializacije iz pediatrične revmatologije. Trenutno se sicer najbolj intenzivno ukvarjajo z mednarodnim spletnim izobraževalnim programom z desetimi moduli, od katerih vsak traja dva meseca. Tadej Avčin je s kolegom iz Liverpoola napisal modul za sistemske vezivnotkivne bolezni, ki vključuje sistemski lupus eritematozus, antifosfolipidni sindrom, mešano vezivnotkivno bolezen, sjögrenov sindrom in raynaudov fenomen pri otrocih.

»Takšen program je zelo pomemben, zaradi širjenja znanja. Slovenija je v tem smislu premajhna, nujno je delovanje v sklopu Evrope, za katero si želimo, da je vodilna na svetu tudi v izobraževanju iz pediatrične revmatologije. In prav omenjeni program nam je to omogočil,« pravi sogovornik. Lani septembra, ko se je začelo vpisovanje v program subspecializacije iz pediatrične revmatologije, se je več kot 200 zdravnikov z vseh koncev sveta nemudoma prijavilo na to osnovno platformo za izobraževanje iz omenjene pediatrične specialnosti.

Učinki dobre klinične prakse

Po zaslugi kombinacije védenj in dognanj, ki so pri zdravljenju omogočile kombinacijo imunoloških in radioloških metod ter uporabe bioloških zdravil, pri nas na področju juvenilnega artritisa v zadnjih desetih letih ni bilo treba nobenemu od otrok zamenjati sklepa in niti eden ni končal na invalidskem vozičku, medtem ko je bilo včasih to neizogibno.

»Ključna je dobra klinična praksa, kajti pri tej vrsti obolevnosti ne govorimo le o enem organu, ki bi ga morali dobro pregledati in (o)zdraviti, ampak je potrebna celostna obravnava. Želimo si, da bi vsakega otroka s prizadetostjo sklepov pregledali in mu pomagali v dveh, največ treh mesecih od začetka bolezni; tu je ključna vloga pediatrov v osnovnem zdravstvu, ki morajo bolezen prepoznati in otroka usmeriti k pravemu specialistu. Potem je treba natančno opredeliti, kateri sklepi so prizadeti in koliko, ali so prizadeti tudi drugi organi, nakar se začne zdravljenje, ki je pri sistemskih avtoimunskih boleznih v osnovnem principu podobno kot pri hematoonkoloških boleznih. Začetnemu indukcijskemu zdravljenju sledi vzdrževalno zdravljenje; pri prvem želimo čim prej umiriti vnetje, v nadaljevanju pa z zdravljenjem z najmanj stranskimi učinki umirjeno stanje vzdržujemo,« pojasnjuje prof. Avčin.

Center za primarne imunske pomanjkljivosti

Poleg otroških revmatskih bolezni v Službi za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo obravnavajo tudi bolnike s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi (PIP) – to so vrojene okvare v delovanju imunskega sistema. Prvi bolnik s PIP je bil pri nas diagnosticiran leta 1972, danes pa v nacionalnem centru skrbijo za 216 bolnikov.

Razvoj tega področja je pri nas dobil pospešek leta 2007, z odločitvijo za oblikovanje multidisciplinarnega tima za obravnavo bolnikov s PIP. »Vanj smo vključili tudi specialiste interne medicine, ki skrbijo za paciente v odrasli dobi. Internisti se namreč dolgo sploh niso srečali s temi boleznimi, zanje primarne imunske pomanjkljivosti tako rekoč niso obstajale, kajti še ne tako dolgo nazaj so pacienti s PIP umirali – bodisi jih nismo prepoznali bodisi je prišlo do sepse ali kakega drugega zapleta,« pove prof. dr. Avčin.

Toda razvoj medicine se je nadaljeval. Tako so pediatri sčasoma, zaradi vedno boljših možnosti za odkrivanje bolezni in zdravljenje, imeli vse več takšnih bolnikov, ki so jih morali predati v strokovno varstvo drugih kolegov. Zato so se povezali s Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana in z Univerzitetno kliniko za pljučne bolezni in alergijo Golnik ter z načrtnim pristopom na pediatrični kliniki izoblikovali močen tim, ki danes daje velik prispevek k svetovni znanosti.

»Vsi naši zdravniki, ki so se izobraževali v tujini, so te možnosti poiskali v ustanovah z vrhunsko klinično prakso. Kljub temu še vedno nemalokrat slišimo mnenje, češ zakaj bi se hodili kliničnega dela učit v tujino, saj imamo doma vse, kar potrebujemo, imamo vrhunsko klinično prakso; če že odidemo drugam, naj bo razlog bazično raziskovalno delo … V resnici pa je razlika velika. Subspecializacija je pridobivanje specifičnega znanja, ki ga lahko pridobiš le, če se srečaš s takšnimi bolniki. Za vsakogar, ki bo delal na kliniki, bi zato moralo biti nujno izobraževanje iz vrhunskega kliničnega dela,« je prepričan sogovornik.

Nenehno nadgrajevanje znanja

»Nadgradnja znanja je nujna in se ne sme nikoli končati. Vpetost v mednarodno okolje človeka sili, da je stalno na preži. Da nenehno izpopolnjuje svojo prakso in jo dopolnjuje z najnovejšimi izsledki. To je pogoj za dobro delo terciarnega centra.«

Dejstvo, da je oddelek, ki ga vodi prof. dr. Avčin, postal mednarodno znani center za primarne imunske pomanjkljivosti, v okviru največje svetovne mreže centrov odličnosti za diagnostiko, klinično obravnavo in zdravljenje otrok s tovrstnimi obolenji, je omogočilo tudi pridobitev dodatnih finančnih sredstev. Od fundacije, ki sta jo ustanovila Fred in Vicki Modell, filantropa, in z njo podpirata razvoj centrov za zdravljenje teh bolezni po vsem svetu, kajti njun sin je umrl zaradi težke kombinirane primarne imunske pomanjkljivosti.

Nujno sodelovanje z najboljšimi

Za normalno delovanje mednarodno uveljavljenega centra za PIP bi bilo optimalno, da bi 'pokrival' vsaj pet milijonov prebivalcev. »Naš center torej v tem smislu deluje v mejnih okvirih; ker se zavedamo, da nimamo vsega znanja za vse bolezni, vemo, da moramo sodelovati z najboljšimi.« Tako so se denimo s centrom v Newcastlu dogovorili za zahtevno transplantacijo kostnega mozga, ki je bila uspešna, trenutno pa tečejo podobna usklajevanja tudi za druge paciente, ki potrebujejo zelo zahtevne oblike zdravljenja s transplantacijo krvotvornih matičnih celic.

»Uvedli smo nove oblike zdravljenja, med drugim nadomestno zdravljenje s podkožnim dajanjem imunoglobulinov. Pri udejanjanju največjega preskoka v zdravljenju bolnikov s težko kombinirano imunsko pomanjkljivostjo in kronično granulomatozno boleznijo, s presaditvijo krvotvornih matičnih celic, pa smo poiskali pomoč centrov v tujini, predvsem tistih v Zürichu in Newcastlu, saj pri izboljševanju lastne prakse potrebujemo res najboljše učitelje,« opozarja Tadej Avčin.

Preselitev v novo pediatrično kliniko je odprla možnosti za uspešne transplantacije pri teh bolnikih tudi doma. »Od leta 2011 smo v Ljubljani izvedli že pet uspešnih presaditev pri težki kombinirani imunski pomanjkljivosti, v sodelovanju s hematoonkološkim oddelkom in centrom za transplantacijo na pediatrični kliniki,« pove sogovornik.

Zaostajanje pri presejalnih testih

Medtem ko je Slovenija ujela stik z razvojem pri zdravljenju s podkožnimi imunoglobulini in presaditvah kostnega mozga, pa pri presejalnih testih za novorojenčke zaostaja, zato si, tako prof. Avčin, »prizadevamo za uvedbo presejalnih testov za težke kombinirane imunske pomanjkljivosti pri novorojenčkih. Ker tega pri nas še ni, želimo s preizkušanjem različnih metod ugotoviti, katera bi bila za presejalno testiranje novorojenčkov v našem okolju najboljša. Sledila bosta manjši pilotni projekt in uvedba na regijski ravni, kasneje pa, upamo, tudi na nacionalni – za čim zgodnejšo diagnozo, ki je ključna pri uspešnosti zdravljenja.«

To bi bilo zelo dobrodošlo, navsezadnje zato, ker opažajo, da je v prostorsko omejenem slovenskem okolju bolnikov s PIP primerjalno bistveno več kot v svetu. »V velikih državah je genetska raznolikost prebivalstva povsem drugačna kot pri nas. Zato se ne kaže čuditi, da je pri nas incidenca težkih kombiniranih primarnih imunskih pomanjkljivosti trikrat večja kot v Kaliforniji, kjer omenjeni presejalni test izvajajo že od leta 2010,« pravi profesor in omeni prednosti tega, da približno četrtina današnjih študentov spozna svojega dolgoročnega partnerja med izobraževanjem v okviru programa Erasmus. »To je z genetskega vidika za Slovenijo vsekakor dobro, saj je nedvoumno dokazano, da so nekateri geni, ki se pojavljajo v našem okolju, enaki, zato krožijo tudi enake mutacije in avtosomno recesivne oblike bolezni.«

In v tem kontekstu je ključnega pomena tudi, da je v slovenskem registru 46 odstotkov od 216 bolnikov že genetsko opredeljenih – v najboljših centrih zahodnega sveta je ta delež nižji in le redko preseže 40 odstotkov. In zakaj je tako pomembno, da je bolnik genetsko opredeljen? Kot pravi Tadej Avčin, si tako odpiramo vrata za neposredne primerjave z bolniki drugod po svetu, za iskanje res najboljših metod zdravljenja in za ugotavljanje, katera terapija je dolgoročno najbolj učinkovita.