Sprememba paradigme pri zdravljenju raka: od šibre k ostrostrelski puški

Medicinske raziskave so pri zdravljenju raka zadnja leta izredno napredovale. Ustanove, pristojne za nadzor nad zdravili, denimo ameriška uprava za hrano in zdravila FDA in evropska agencija za zdravila EMA, vsakih nekaj mesecev potrdijo nove oblike zdravljenja in nova področja inovativnih imunskih oblik zdravljenja.

Tako se precej podaljšuje čas preživetja bolnikov, izboljšuje pa se tudi kakovost njihovega življenja. Mnogi govorijo o revoluciji v onkologiji.

O razvoju na tem področju medicine smo se pogovarjali z nekaterimi vodilnimi avstrijskimi onkologi. Eden od njih je prof. dr. Christoph Zielinski, prejemnik častnega doktorata, svetovno priznan zdravnik in znanstvenik, vodja klinike za interno medicino in kliničnega oddelka za onkologijo na dunajski medicinski univerzi ter klinične splošne dunajske bolnišnice AKH. Vodi tudi multidisciplinarno središče za zdravljenje raka (Comprehensive Cancer Center, CCC), ustanovljeno leta 2010.

Ta center povezuje vse strokovne skupine, ki se v ustanovah dunajske medicinske univerze in AKH ukvarjajo z zdravljenjem obolelih za rakom, raziskujejo onkološke bolezni in (se) dejavno izobražujejo na teh področjih. »Eden od temeljev delovanja CCC so tako imenovani 'tumorski odbori', ki strokovnjakom z različnih področij omogočajo, da pripravijo predloge za onkološko zdravljenje; so bistvenega pomena pri pripravi personalizirane, najboljše možne oskrbe, prilagojene vsakemu bolniku posebej. Pri njihovem delovanju sodelujejo vse discipline, povezane z določeno obliko raka,« pojasnjuje prof. Zielinski.

V ustanovah medicinske univerze in AKH deluje 21 tumorskih odborov, ki se vsako leto ukvarjajo s približno 7500 bolniki. Kot pove dr. Zileinski, so po samo šestih letih delovanja središča CCC pokazali, da so pripravljeni na najnovejše oblike diagnosticiranja in zdravljenja, med drugim tudi na personalizirano medicino. »Tako smo do zdaj pomagali skoraj tristo bolnikom, ki smo jih po standardnem onkološkem zdravljenju zdravili z molekularnim ciljno usmerjenim zdravljenjem.«

Ciljno usmerjeno zdravljenje oziroma natančna medicina sta izraza, ki ju v onkologiji uporabljajo čedalje pogosteje. Na podlagi znanstvenih ugotovitev je mogoče ločiti čedalje več vrst raka ter genskih in drugih lastnosti obolelih, nato pa določiti obliko zdravljenja za posameznega bolnika. »Koncept natančne medicine je zdaj mogoče uporabljati še učinkoviteje, predvsem zaradi novih diagnostičnih metod in hitrejše uporabe znanstvenih ugotovitev v klinični praksi,« poudarja sogovornik.

Rak urogenitalnega trakta

Eno od področij, na katerem je medicina precej napredovala, je imunsko zdravljenje raka urogenitalnega trakta. Kot pojasnjuje prof. dr. Manuela Schmidinger, sodelavka prof. Zielinskega pri kliničnem delu in direktorica programa za boj proti metastaziranemu raku ledvičnega tkiva, se »pri zdravljenju raka urogenitalnega trakta spreminja temeljni pristop. Raka urinarnega trakta danes zdravimo precej bolje, kakor smo ga pred le nekaj leti. Danes je mogoče živeti dlje tudi pri napredovalih razvojnih stopnjah bolezni, zaradi katerih so nekoč bolniki zelo hitro umirali, seveda odvisno od vrste raka.«

Limfociti T (ta tip limfocita, ki je podtip belih krvnih telesc, je zelo pomemben za celično imunost) lahko prepoznajo površinske lastnosti rakavih celic, ne glede na vrsto raka. Toda, kot dodaja prof. Schmidingerjeva, okolica raka lahko na različne načine zavira limfocite T imunskega sistema. »Z novim imunskim zdravljenjem lahko odstranimo blokado imunskega sistema, ki jo je povzročil rak. Zdaj imamo na voljo številne snovi, ki močno spreminjajo zdravljenje raka urinarnega trakta tudi pri bolnikih, pri katerih je bolezen zelo napredovala.«

Eden najnovejših primerov je rak sečnega mehurja, po pojavnosti deveti najpogostejši. »Do zdaj smo najprej svetovali zdravljenje s kemoterapijo oziroma zdravili, ki vsebujejo platino, vendar niso bili vsi bolniki dovolj močni, da bi jih sploh začeli tako zdraviti. Poleg te pa v resnici sploh nismo imeli na voljo druge učinkovite možnosti zdravljenja. Naj spomnim, da je za urotelni rak, ki je najpogostejša vrsta raka sečnega mehurja, veljala zelo slaba napoved poteka bolezni,« poudarja zdravnica.

Multicentrična raziskava

Po treh desetletjih brez bistvenega napredka pri zdravljenju raka sečnega mehurja pa se je stanje dramatično spremenilo. Izumili so snov atezolizumab. To monoklonsko protitelo, ki deluje proti beljakovini PD-L1 (ligand za programirano celično smrt 1), aktivira celice T in omogoči učinkovitejši imunski odziv bolnika na raka.

Po besedah Schmidingerjeve atezolizumab pravkar preizkušajo v multicentrični odprti raziskavi v drugi fazi, z dvema skupinama bolnikov z lokalno napredovalim in metastaziranim urotelnim rakom. V prvi skupini so bolniki, ki jih ni mogoče operirati, vendar pred tem niso bili na kemoterapiji s cisplatinom, oziroma tisti, ki niso primerni za zdravljenje s kemoterapijo. V drugi skupini pa so bolniki, pri katerih je bolezen napredovala med omenjeno kemoterapijo ali po njej. Rezultati, objavljeni decembra lani, kažejo, da se je pri precejšnjem številu bolnikov (pri 24 odstotkih v prvi skupini in 16 odstotkih v drugi) velikost tumorja zmanjšala, pri nekaterih (pri devetih oziroma šestih odstotkih) pa so opazili popolno izboljšanje zdravstvenega stanja.

Atezolizumaba v Evropski uniji še ni dovoljeno uporabljati, toda prof. Schmidingerjeva poudarja, da je prve korake v to smer že naredila FDA. V ZDA smejo atezolizumab uporabljati pri zdravljenju bolnikov z lokalno napredovalim ali metastaziranim urotelnim rakom, pri katerih je bolezen napredovala v 12 mesecih po kemoterapiji oziroma po operativni odstranitvi tumorja. Pravkar izvajajo tretjo fazo raziskave o delovanju atezolizumaba pri zdravljenju lokalno napredovalega in metastaziranega urotelnega raka po neuspešni kemoterapiji s platino. Rezultate te raziskave, v kateri primerjajo učinkovitost atezolizumaba z učinkovitostjo dosedanje kemoterapije, bodo objavili predvidoma novembra.

Kombinacija najboljših strategij

Prva večja novost pri zdravljenju raka ledvičnega tkiva se je v tem stoletju pojavila leta 2006. Takrat so poročali o prvih uspehih ciljno usmerjenega zdravljenja, ki je preprečevalo prekrvljenost tumorjev. Tako se je precej povečalo število preživelih. Toda pokazalo se je, da niti takšno zdravljenje čez nekaj časa ne deluje več. Lani so se uveljavile nove oblike, ki pridejo v poštev kot druga možnost zdravljenja.

Evropsko združenje za medicinsko onkologijo v smernicah za klinično prakso priporoča dve strategiji: ciljno usmerjeno zdravljenje z novimi snovmi, ki učinkujejo na druge lastnosti kot prejšnje oblike zdravljenja, ter podpora in vključevanje bolnikovega imunskega sistema. »Pri drugi točki je obetavne rezultate pokazal nivolumab, ki deluje kot zaviralec receptorja PD-1 ter tako spodbuja imunski sistem in posredno deluje proti raku,« pravi Manuela Schmidinger in dodaja, da se je posledično precej podaljšalo preživetje bolnikov.

Sicer pa profesorica poudarja, kako pomembna sta tako interdisciplinarni pristop k zdravljenju raka kot zdravljenje bolnikov v ustrezno usposobljenih središčih. »S kombinacijo najboljših strategij bo urološko zdravljenje čedalje obetavnejše. Sinergistične učinke je mogoče doseči z imunskim zdravljenjem v kombinaciji z uveljavljenimi ciljno usmerjenimi oblikami zdravljenja in radiološkim zdravljenjem. Tako se bo v prihodnjih letih precej izboljšala napoved poteka bolezni za bolnike z rakom urinarnega trakta.«