Srčno popuščanje: Zakaj pri nas še vedno ni mehanske podpore srca

Število bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem pri nas vztrajno narašča, po eni strani zaradi staranja prebivalstva, po drugi pa tudi po zaslugi vse učinkovitejšega zdravljenja kroničnega srčnega popuščanja in miokardnega infarkta. Kakšne možnosti prinaša obolelim sodobna medicinska znanost, kako visoko v skrbi za kakovostno, varno in celovito zdravljenje obolenj srca seže slovenska medicina?

Prof. dr. Bojan Vrtovec v sklopu kliničnega oddelka za kardiologijo ljubljanskega UKC bedi nad programom za napredovalo srčno popuščanje in transplantacije srca. Transplantacijska ekipa je pod njegovim okriljem dosegla tako rekoč nemogoče: Slovenija je že peto leto po vrsti prva na svetu po številu presaditev srca na milijon prebivalcev.

Dolga pot do novega srca

»V Sloveniji imamo en sam transplantacijski center in res dobro povezavo med kliničnima oddelkoma za kirurgijo in za kardiologijo, zato je program transplantacij navsezadnje tudi logistično lažje izvesti. K temu veliko pripomore dober donorski program v sklopu Slovenija-transplanta,« meni Vrtovec.

Ker pa vsem bolnikom, ki potrebujejo zdravljenje s transplantacijo, vendarle ne morejo pravočasno zagotoviti novega srca, jim vse pogosteje pomagajo z mehansko cirkulatorno podporo. Kot pove profesor Vrtovec, so »teh podpornih sistemov za levi prekat lani imeli že 18, pred tem pa največ štiri do pet na leto. Naš cilj je povprečje 20 na leto; letos smo ga vsadili že štirim bolnikom.«

Stro(š)kovne dileme

Vendar ti postopki ne tečejo brez zapletov. Mehanska cirkulatorna podpora za enega bolnika stane približno 90.000 evrov; letošnje štiri so bile nekoliko dražje, toda neprimerljivo učinkovitejše od »starih«.

»Dokazali smo absolutno strokovno in stroškovno učinkovitost zdravljenja z najsodobnejšimi napravami, ki je kakovostno, varno in učinkovito. Upamo, da bo tako tudi ostalo, saj na tem področju nazadovati preprosto ne smemo, ne na račun varčevanja. To bi bilo do bolnikov, ki bodo v prihodnje potrebovali takšno pomoč za ohranjanje kakovostnega življenja, neetično. Zato resnično upam, da nas ne bodo prisilili, da naredimo korak nazaj pri tovrstnem zdravljenju,« upa vrhunski slovenski kardiolog.

Prav danes naj bi bil v ljubljanskem kliničnem centru sestanek o tej temi, a je bil tik pred zdajci odpovedan. Bodo ti, ki imajo v rokah škarje in platno, zmogli doumeti resnične prednosti za zdaj najbolj optimalne pomoči bolnikom, ki jim sicer težka, kronična in napredujoča bolezen močno slabša kakovost življenja?

Čakalne dobe in vizija razvoja

Za srčnim popuščanjem zboli od dva do pet odstotkov prebivalstva, pri starejših se delež močno poveča, na približno deset odstotkov. Toda, kot razmišlja sogovornik: »Če lahko rečemo, da transplantacijska mreža deluje zelo dobro, po drugi strani nikakor ne moremo trditi, da je za srčne bolnike v Sloveniji optimalno poskrbljeno. Čakalne dobe za pregled pri kardiologu ali za ultrazvok srca, ki je osnovna preiskava za postavitev diagnoze, so nedopustno dolge, kajti nekomu, ki mora na preiskavo čakati pol leta, se lahko bolezen v tem času že zelo poslabša.«

Kakšna je torej na tem področju vizija razvoja, ki zmore videti dlje od trenutno tako nujnega krajšanja nezdravo dolgih čakalnih dob? »Poleg ohranitve dosežene ravni pri presaditvah srca moramo narediti marsikaj – predvsem pa razviti najnovejšo mehansko cirkulatorno podporo za dolgotrajno zdravljenje in okrepiti možnosti mehanske podpore pri akutnem srčnem popuščanju. Nekdo, ki se mu zdravstveno stanje zelo hitro slabša, potrebuje kratkotrajno mehansko podporo, črpalko, ki jo je mogoče vstaviti s preprostim posegom. Tega pa pri nas še vedno ni,« opozarja profesor Vrtovec.

V Sloveniji je na voljo naprava ECMO. Ta omogoča zunajtelesni krvni obtok z oksigenacijo krvi, ni pa namenjena zdravljenju srčnega popuščanja. »Vendar ECMO uporabljamo tudi pri najbolj ogroženih bolnikih s srčnim popuščanjem, ker druge možnosti za zdaj ni. Znano pa je, da je uspešnost transplantacij po uporabi ECMO bistveno slabša, umrljivost je več kot 50-odstotna. Toda vsaj to imamo na voljo.«

Da bi bolnikom omogočili kratkotrajno mehansko podporo, pri kateri so rezultati bistveno boljši, primerljivi z uspešnostjo presaditve pri bolnikih, ki pred tem niso potrebovali mehanske podpore, bi v slovenskem zdravstvu morali imeti na voljo črpalke, ki stanejo približno 30.000 evrov. Teh pa, vsaj za zdaj, ni.

Faze srčnega popuščanja in ukrepi

Srčno popuščanje ima različne stopnje; v začetni fazi zadostujeta že sprememba življenjskega sloga in redna telesna dejavnost, medtem ko je kasneje nujna terapija z zdravili. Pri tej obstaja več pristopov. Osnovno je zdravljenje z zaviralci angiotenzinskega sistema, tudi z betablokatorji. Zdravila – skupaj z zdravim, aktivnim načinom življenja, kajti redna telesna aktivnost, predvsem aerobna vadba, zelo izboljša simptomatiko srčnega popuščanja – približno 80 odstotkom obolelih pomagajo stabilizirati zdravstveno stanje.

V pomoč je tudi samokontrola. »Nekateri bolniki so nadvse skrbni, redno si merijo krvni tlak, srčno frekvenco in telesno težo, osnovne parametre, ki so pri tej bolezni zelo pomembni. Tako lahko nadzorujejo tudi to, koliko je v telesu vode – z nekaterimi se lahko dogovorimo, da sami prilagajajo terapijo, na primer: če se jim teža čez noč poveča za kilogram, vzamejo zdravilo za odvajanje vode, sicer ne,« pojasnjuje Vrtovec.

Pri približno petini obolelih pa bolezen napreduje. Tem pomagajo v terciarnih zdravstvenih centrih, kakršen je v ljubljanskem UKC, na različne načine: z resinhronizacijskimi spodbujevalniki, kasneje z mehansko podporo, zdravljenjem z matičnimi celicami, vse do zadnje možnosti pri zdravljenju napredovalega srčnega popuščanja – transplantacije srca.

Vsaka od teh metod je zapletena in zahtevna, zato je dobrodošel vsak napredek pri zdravljenju. V zadnjih letih je bilo na tem področju veliko raziskav, ki naj bi pomagale odkriti zdravila za zaustavitev napredovanja srčnega popuščanja. Večina študij je bila neuspešnih, zato je to zdravljenje ne glede na precej široko paleto možnosti kljub vsemu še naprej precej omejeno.

Multicentrična študija in novo zdravilo

Tudi Slovenija je sodelovala v veliki multicentrični študiji, v kateri so primerjali delovanje zaviralcev angiotenzin pretvarjajočega encima oziroma ACE-zaviralcev – ti so osnovno zdravilo pri srčnem popuščanju – z novim kombiniranim zdravilom, ki deluje podobno. Nadomešča ACE-zaviralce oziroma inhibitorje, ima pa še dodaten vpliv prek sistema natriuretičnih peptidov, med drugim vpliva na odvajanje vode in širjenje žil.

Študijo so predčasno prekinili, in sicer zaradi bistveno manjšega števila hospitalizacij in boljšega preživetja bolnikov, vključenih v raziskavo. Danes je učinkovitost tovrstne terapije že del strokovnih smernic, zdravilo je odobreno, registrirano, od marca dostopno tudi pri nas, kot nov način zdravljenja srčnega popuščanja.

Vendar so slovenski bolniki, tisti seveda, pri katerih je bila ta terapija najbolj optimalna, to Novartisovo zdravilo v obliki kompleksa učinkovin sakubitril-valsartan dobivali že poldrugo leto. V sklopu programa tako imenovane sočutne uporabe zdravil je novo zdravilo prejemalo 29 bolnikov z napredovalim srčnim popuščanjem, pri katerih bi prišla v poštev bodisi mehanska podpora bodisi presaditev srca in ki so jih zdravili na kliničnem oddelku za kardiologijo.

»Med prvimi smo lahko predstavili rezultate zdravljenja z novim zdravilom. Ti so bili res dobri, kar je bila spodbuda za nadaljnjo uporabo te terapije, ki jo trenutno v sklopu kliničnega oddelka prejema 77 pacientov – zdaj po redni poti, prej le v sklopu študij in donacij,« pove sogovornik.

Tako kot pri vsakem novem zdravilu bo tudi pri tem treba dosledno spremljati delovanje in neželeno učinkovanje. Pri nekaterih bolnikih se pojavi nižji krvni tlak, nujno pa bo, kot dodaja prof. dr. Bojan Vrtovec, nadzorovanje ledvične funkcije, na kar bodo morali biti pozorni tako kardiologi kot splošni oziroma družinski zdravniki, ki bedijo nad bolniki s srčnim popuščanjem.