Zakaj je Slovenija na repu Evrope pri kliničnih raziskavah?

Tehnologije in z njimi povezani znanstveni izsledki so v vrtincu zelo hitrega razvoja, ki je, seveda, pogojen z naložbami – tudi v medicini. Naložbe evropske farmacevtske industrije v raziskave in razvoj so lani znašale 31,5 milijarde evrov, v ZDA 47 milijard dolarjev. In kakšna je slika v Sloveniji? Kakšno upanje novi izsledki prinašajo tistim, ki so jim namenjeni – bolnikom?

Da je razvoj medicine izjemno, skoraj nepredstavljivo hiter, je znano. Nova, a tudi vse dražja dognanja, najsi gre za zdravila ali nove metode zdravljenja, prihajajo na trg precej hitreje, kot jim zmore slediti družbena ekonomija.

Zdravstvene blagajne za financiranje novih odkritij preprosto nimajo dovolj sredstev; slovenska, denimo, ima za kritje vseh stroškov, ne le za zdravila, na voljo okoli 2,4 milijarde evrov na leto. Od tega je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) lani za zdravljenje z zdravili, predpisanimi na recept, namenil malo več kot 439 milijonov evrov (sredstva obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja). Letos bodo ti stroški glede na sedanje ocene plačnika za 21,9 milijona evrov večji kot leta 2015; samo na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja bodo znašali približno 303 milijone evrov.

Finančni okviri, znotraj katerih se gibljejo farmacevtska podjetja, pa so popolnoma drugačni. V Belgiji, denimo, za raziskave in razvoj novih zdravil namenijo toliko, kolikor ima pri nas za kritje vseh storitev na letni ravni na voljo ZZZS, medtem ko je Slovenija v naložbe in razvoj v tej panogi (leta 2014) namenila 161 milijonov evrov. Po podatkih evropske zveze farmacevtskih industrij in združenj (EFPIA) so med državami, kjer farmacevtska industrija največ vlaga v razvoj, Nemčija (5,8 milijarde evrov), Švica (5,3 milijarde evrov), Velika Britanija (4,8 milijarde evrov) in Francija (4,5 milijarde evrov).

Krka, ki se je umestila med največje generične farmacevtske družbe na svetu, v zadnjih letih za raziskave in razvoj namenja več kot sto milijonov evrov. Ta kvota pomeni devetodstotni delež prihodkov od prodaje; 40-odstotni delež prodaje so novi izdelki, ki so na trg prišli v zadnjih petih letih in temeljijo na lastnih patentiranih razvojno-raziskovalnih rešitvah.

V slovenski Lek, ki je član skupine Sandoz, je Novartis kot lastnik v 13 letih vložil več kot 1,7 milijarde evrov – več kot polovico teh sredstev so namenili razvoju. Za naložbe v razvoj sicer vsako leto namenijo deset odstotkov prihodkov od prodaje, torej povprečno več kot 70 milijonov evrov. Lanski skupni prihodek od prodaje (v vseh družbah skupine Novartis) je znašal 49,4 milijarde dolarjev; približno 8,7 milijarde dolarjev (brez stroškov slabitve in amortizacije) so vložili v raziskave in razvoj.

Omenjeni vrtoglavi zneski, ki jih multinacionalke vlagajo v iskanje novih možnosti za boj z boleznimi, akutnimi, kroničnimi in neozdravljivimi, se krešejo z danostmi zdravstvenih sistemov, tudi ali predvsem našega. Ta zaradi pomanjkanja sredstev in zapovedanega varčevanja bolnikom preprosto ne more zagotavljati vsega, kar je na voljo.

Toda Slovenija je kljub temu še vedno med državami, kjer so bolnikom na voljo vsa sodobna, dokazano varna, učinkovita in kakovostna zdravila. Zmogljivosti za sledenje razvoju pa se zmanjšujejo. Finančna stabilnost sistema je vse bolj negotova, najsi gre za kritje zdravil, reševanje kadrovskega pomanjkanja, odpravljanje težav zaradi že davno amortiziranih, zastarelih diagnostičnih naprav ali izboljševanje dostopnosti do zdravstvenih storitev.

Prepad med možnostmi in zmožnostmi se povečuje že več let in desetletij; njegovo premagovanje omogoča ekvilibristika, ki pa se je že izpela. Med zadnjimi ukrepi je tako, denimo, odločitev upravnega odbora ZZZS. Ta v predlogu finančnega načrta za leto 2017, o katerem bo na začetku novembra odločala skupščina zavoda, predvidel tudi dodatna sredstva za skrajšanje nedopustno dolgih čakalnih dob – v višini 10,8 milijona evrov.

V nedavnem pogovoru za Delo je predstojnik Kliničnega oddelka za hematologijo UKC Ljubljana prof. dr. Peter Černelč opozoril, da so na njihovem oddelku včasih veliko večino novih zdravil dobili že pred registracijo zdravila zaradi sodelovanja v mednarodnih raziskavah. Tako so najnovejše zdravljenje lahko omogočili nekaj deset bolnikom. Zdaj so majhno Slovenijo v velikih raziskavah nadomestile večje države, take, ki včasih v teh študijah niso mogle sodelovati (na primer Poljska). Slovenski bolniki v številnih primerih dobijo zdravila, ki pri nas še niso registrirana oziroma razvrščena, v sklopu tako imenovane sočutne rabe. To pomeni, da podjetje zdravilo, namenjeno klinični uporabi, podari, vendar v precej manjših količinah kot včasih, za največ pet do deset bolnikov.

V bazi vseh kliničnih študij (clinicaltrials.gov) smo našli zelo povedne podatke. Trenutno v Franciji teče 8882 kliničnih raziskav, s katerimi iščejo nove poti za čim učinkovitejše in čim bolj varno zdravljenje najrazličnejših bolezni; v Švici je takih raziskav 2269, v Združenem kraljestvu 5796, na Poljskem 2032, na Hrvaškem 294 – v Sloveniji pa 110.

Medtem ko se na svetovni ravni zelo povečuje število kliničnih raziskav, se v Sloveniji število teh študij iz leta v leto zmanjšuje. Še več – po podatkih Mednarodnega foruma znanstveno-raziskovalnih farmacevtskih družb, v katerega je pri nas včlanjenih 20 tujih farmacevtskih podjetij, se je Slovenija znašla povsem na repu evropskih držav po številu kliničnih raziskav in vanje vključenih bolnikov. Kako je to mogoče?

Odgovor na to retorično vprašanje ni enopomenski, predvsem pa ne preprost. Kljub védenju, da slovenski zdravstveni sistem potrebuje nove temelje, v podobi celovite zdravstvene reforme, je jasno, da so sistemski okviri na prenekaterem področju dobri, čeprav se morda zdijo preveč rigidni.

Po oceni farmacevtskih podjetij so postopki za odobritev kliničnih študij – v javni agenciji za zdravila in medicinske pripomočke ter državni komisiji za medicinsko etiko – predolgi, najmanj še enkrat daljši kot v drugih državah. Problem je pomanjkanje specializiranih raziskovalnih oddelkov in strokovnega osebja pa tudi nenaklonjenost tovrstnim raziskavam; to naj bi se kazalo tudi v dolgotrajnem, včasih tudi pol leta trajajočem usklajevanju o vsebini pogodbe. Pri nas ni pravilnikov o delovnem času in nagrajevanju strokovnjakov, vpetih v tovrstne raziskave; raziskovalni timi od denarja, namenjenega raziskavi, večinoma dobijo le drobtinice, saj večino zneska, ponekod celo do 90 odstotkov, vzame ustanova, v sklopu katere delajo. Vsaka bolnišnica ima svoj vzorec pogodbe za klinične raziskave; v teh pogodbah ni jasno določenih stroškovnikov, vse po vrsti pa odstopajo od sicer mednarodno usklajenih pogodb sponzorja.

Omenjeni kratki stiki so le delček celotne zgodbe, ki je povzročila usihanje klinično-raziskovalnega dela pri nas – prav gotovo pa so izraz stanja duha v celotnem zdravstvu in pravzaprav tudi v slovenski družbi nasploh.

Za Slovenijo se zdi, da je ukleščena v razvojni krč, iz katerega se je uspelo izviti le najboljšim. Prav takšen zagon bo treba omogočiti tudi v zdravstvu – ne le za zdravljenje bolezni, ampak tudi za učinkovito preventivo. Že dolgo je znano, da se vsak evro, vložen v preprečevanje bolezni, povrne v šestkratni vrednosti. Evropske države pa (povprečno, seveda) za eno leto preventive še vedno namenijo manj kot za en sam dan zdravljenja.

Večini bolnikov z drobnoceličnim rakom pljuč diagnozo postavijo, ko je ta agresivna bolezen celic sapnic oziroma bronhijev že razširjena; tumorske celice preraščajo pljuča, s krvjo in po mezgovnicah pa se širijo tudi v druge organe. Bolezen je težka, zdravljenje – prva izbira je citostatik etopozoid – vse prej kot lahko.

Dr. Renata Režonja Kukec je v doktorskem delu, za katerega je pred nekaj dnevi prejela Krkino nagrado za posebne dosežke, pod mentorstvom prof. dr. Aleša Mrharja s fakultete za farmacijo in somentorstvom prof. dr. Tanje Čufer z Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik, raziskovala (variabilno) farmakokinetiko tega zdravila, ki ga najpogosteje uporabijo intravensko, zato morajo biti bolniki hospitalizirani.

Raziskovalka ugotavlja, da bi z optimizacijo peroralnega odmerka tem bolnikom lahko omogočili zdravljenje v domačem okolju, hkrati pa bi bila terapija stroškovno učinkovitejša. »Farmakokinetični model, ki smo ga razvili, je uporaben v klinični praksi. Bolniki zdravilo dobivajo praviloma v bolnišnici kot infuzijo – na trgu pa obstajajo tudi kapsule onkološkega zdravila za zdravljenje drobnoceličnega pljučnega raka, ki so do bolnikov prijaznejše. To je bil povod za našo raziskavo, s katero smo dobili model, ki omogoča optimizacijo odmerka. Rezultati so uporabni v klinični praksi – toda pred tem bi bila smiselna izvedba še ene klinične študije, s katero bi potrdili ugotovitve o optimizaciji s tem farmakokinetičnim modelom,« je za Delo povedala nagrajenka.

Projekt Krkinih nagrad mladim raziskovalcem ima 46-letno tradicijo in je prvi te vrste v Sloveniji; usmerjen je v prepoznavo raziskovalnih potencialov, od srednješolskih do podiplomskih na doktorski stopnji, in v povezovanje dveh institucionalnih področij, akademske in industrijske. Od letos 120 prijavljenih raziskovalcev jih je pet prejelo nagrade za posebne dosežke – poleg dr. Renate Režonja Kukec še dr. Daniela Milosheska, dr. Sara Seršen, dr. Luka Šenica in dr. Aleksandar Aleksovski.