Zdravje ni strošek, ampak dolgoročna naložba

Tako demografi kot zdravstveni ekonomisti ne merijo le pričakovane življenjske dobe, ampak pričakovana zdrava leta življenja, torej brez oviranosti. To je pomembno z vidika tako posameznika kot družbe, je v intervjuju med drugim povedal prof. dr. Jože Sambt z Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani. Če stroške bolezni upoštevamo ustrezno celovito in dolgoročno, je bistveno več naložb v zdravje donosnih.

Med raziskovalnimi področji prof. dr. Jožeta Sambta so demografija, odnosi med generacijami, učinki demografskih sprememb na (dolgoročno) vzdržnost javnih financ, s poudarkom na pokojninskem in zdravstvenem sistemu, ter ekonomika dela.

Kaj staranje prebivalstva v Sloveniji najbolj ogroža: pokojninski sistem, zdravstvo, dolgotrajno oskrbo ali trg dela?

Menim, da kar vsa omenjena področja. Vsa se bodo srečala z izzivi, ki bodo posledica staranja prebivalstva, torej bo v ozadju isti vzrok. Če nanizam nekaj številk: na 100 ljudi v delovni starosti od 20 do 64 let je bilo lani 38 starejših od 65 let, do leta 2050, kar je samo četrt stoletja stran, jih bo že 58. To pomeni hitro in močno zaostritev, ki bo posledica tega, da bodo po številu velike generacije iz sedanje delovne starosti prišle v skupino 65+. To so generacije od povojne baby boom pa vse do rojenih okrog leta 1980, ko smo še imeli 2,1 otroka na žensko, kar je rodnost, ki zagotavlja dolgoročno obnavljanje prebivalstva.

Hkrati se naše življenje hitro podaljšuje, v Sloveniji za približno 2,5 leta na desetletje, kar se mi zdi fascinantno. Naj spomnim, da so Švedinje leta 1840 ob rojstvu lahko pričakovale 45 let življenja, Japonke pa leta 2020 že 88 let. To pomeni skoraj dvakrat daljšo pričakovano življenjsko dobo ob rojstvu v 180 letih. Tudi v Sloveniji se ta podaljšuje s približno enako hitrostjo. Na drugi strani pa bodo v delovno starost vstopale po številu bistveno manjše generacije, rojene predvsem v zadnjih treh desetletjih, ki bodo potem predstavljale tiste v delovni dobi. Zato se bo ta kontrast, torej razmerje med starejšimi od 65 let in tistimi v delovni starosti, še posebej zaostril.

To bo povzročilo močan pritisk na pokojninski sistem. Ta pritisk bo zelo aktualen, ker gre za velik sistem. Po zadnjih projekcijah evropske komisije naj bi se javnofinančni izdatki za pokojnine povišali z okrog 9,8 odstotka leta 2022 na okrog 13,5 odstotka do leta 2050, če se omejim na to leto, ki nam je precej blizu. Z zadnjo pokojninsko reformo v letu 2025 pa se je po naših izračunih ta pritisk zmanjšal za dobro odstotno točko, in sicer na 12,3 odstotka, vendar je rast še vedno precejšnja in sistem zelo velik.

Kaj pa dolgotrajna oskrba?

Pri dolgotrajni oskrbi projekcije kažejo, da naj bi se izdatki povišali z enega odstotka BDP leta 2022 na dva odstotka do leta 2070, torej za dvakrat. Tu navajam poznejše leto, ker se bo tudi po letu 2050 delež 80 let starih prebivalcev hitro povečeval. Dolgotrajna oskrba je predvsem osredotočena na najvišje starostne razrede, to je na 80+. V Sloveniji smo pri izdatkih zanjo bistveno pod deležem drugih držav EU, ki znaša v povprečju 1,7 odstotka, še posebej nizko pa smo glede na države, s katerimi se radi primerjamo, kot so Danska, Švedska, Nizozemska in Norveška, ki za dolgotrajno oskrbo že zdaj namenjajo od tri do štiri odstotke BDP. Po projekcijah naj bi se delež v njih povečal na 4,4 do 7,5 odstotka BDP, kar je ogromno.

Bojim se, da nizki odstotek pri nas ni odraz visoke učinkovitosti dolgotrajne oskrbe v Slovenji. Namesto tega lahko kaže na podhranjenost tega področja oziroma lahko tudi na precejšnje prelaganje teh stroškov na družinske člane, prijatelje, sosede ipd.

In trg dela ter zdravstvo?

Vsak dan poslušamo o pomanjkanju kadra na trgu dela, zlasti v določenih poklicih. Če se pri tem navežem na dolgotrajno oskrbo, nas lahko skrbi pomanjkanje kadra, ki bo skrbel za ljudi v domovih za starejše in izvajal druge oblike dolgotrajne pomoči.

Pri zdravstvu, ki je z vsem tem močno povezano, je vse zelo odvisno od tega, kakšno bo v prihodnje zdravje ljudi. Če bomo bolj zdravi in bomo lahko dlje časa delali, bomo lahko bolj produktivni, manj bo bolniških odsotnosti in manj invalidskih upokojitev. Motivacija za prostovoljno daljše ostajanje v zaposlitvi tudi po izpolnitvi pogojev za upokojitev bo lahko večja. Na zdravje je treba gledati kot na dolgoročno naložbo, ne zgolj kot na strošek, ki ga je treba minimizirati.

Na zdravje je treba gledati celovito. Na primer, če neko učinkovito zdravilo ali terapija odloži potek bolezni za nekaj let, se lahko ekonomski pa tudi drugi, zdravstveni stroški in omejitve začnejo kasneje. To je lahko dobra naložba, ker bo manj bolniških odsotnosti, manj invalidskih upokojitev, produktivnost bo višja. Ob ostajanju v zaposlitvi javni sektor pobere več davkov in prispevkov, namesto da bi moral izplačevati pokojnine in druge transferje. Ljudje so tudi bolj produktivni pri opravljanju del doma, potrebujejo manj pomoči svojcev, prijateljev in drugih. Hkrati pa živijo dlje in bolj kakovostno.

Zakaj po vašem daljša življenjska doba sama po sebi ni dovolj dober cilj?

Tako demografi kot zdravstveni ekonomisti ne merijo le pričakovane življenjske dobe, ampak pričakovana zdrava leta življenja, torej brez oviranosti. To je pomembno z vidika tako posameznika kot družbe. Posamezniki si želimo čim več let življenja preživeti polno, aktivni, brez bolezni in omejitev ter brez odvisnosti od tuje pomoči. Na ravni družbe pa zdrava leta življenja v splošnem ustvarjajo vrednost, medtem ko je slabo zdravstveno stanje povezano predvsem s stroški.

Odgovor na vaše vprašanje je torej: bolj kot to, koliko let dodamo življenju, je ključno, koliko življenja dodamo letom. Kakovostna leta življenja so tisto, kar si želimo.

Kako velik strošek za družbo pa so leta življenja, ki jih ljudje preživijo v bolezni ali v odvisnosti od pomoči drugih?

Kratek odgovor je, da je ta strošek ogromen. Vendar se pogosto ne vidi, ne prikazuje in ne spremlja ali pa se preprosto zanemari, ker se na to ne gleda celovito, ampak ozko z vidika financiranja.

Kot primer bom navedel vmesne rezultate raziskave, ki smo jo za Slovenijo opravili na podlagi administrativnih podatkov in ankete, na katero je odgovorilo kar 16 odstotkov od 3500 bolnikov z multiplo sklerozo v Sloveniji. Rezultati kažejo, da izdatki za zdravila, bolnišnično zdravljenje, primarno in sekundarno raven obravnav znašajo v povprečju okoli 10.000 evrov na leto za bolnika z multiplo sklerozo. Hkrati so bolniki poročali še o povprečno 4500 evrih plačil iz lastnega žepa na leto za različne terapije, prilagoditve doma, vozil, rehabilitacije, medicinske pripomočke, prehranska dopolnila in podobno.

Pri tem ne smemo pozabiti na nižjo produktivnost na trgu dela, saj je pri tej bolezni tudi veliko bolniških odsotnosti in obenem veliko zgodnjega invalidskega upokojevanja, kar skupaj z delom za skrajšani delovni čas predstavlja letni strošek 9800 evrov na bolnika.

V raziskavi smo še ugotovili, da pacienti z multiplo sklerozo zaradi različnih omejitev, ki pridejo s to boleznijo, opravijo v povprečju 45 odstotkov manj dela v gospodinjstvu, kot bi ga sicer. Te stroške smo ocenili na 7600 evrov na bolnika na leto, saj posamezniki zaradi omejitev manj kuhajo, čistijo, manj skrbijo za otroke in postorijo manj raznih drugih del, ki se sicer opravljajo na trgu za plačilo in jih ekonomisti tako tudi ovrednotimo.

Dodali smo še vrednost časa, ki ga porabijo družina, prijatelji, znanci in sorodniki za pomoč pri oblačenju, umivanju, prehranjevanju, hoji in podobno, in to smo ocenili na 2000 evrov na leto na bolnika. Gre torej za stroške dolgotrajne oskrbe, ki se ne pokažejo v uradnih statistikah, bolniki pa so to navedli kot čas, ki je bil zanje porabljen med pomočjo pri oblačenju, umivanju, hranjenju, hoji, uporabi stranišča ipd. Če vse navedene stroške seštejemo, je to okrog 34.000 evrov na leto na bolnika.

Potem smo dodali še neotipljive stroške. Pacientom smo postavili zelo težko vprašanje: koliko bi bilo za vas vredno, da bi neka terapija ali zdravilo lahko odvzelo vse posledice bolezni za eno leto; da v tem obdobju ne bi imeli bolečin, slabših odnosov, omejitev in nasploh slabše kakovosti življenja? Ti stroški nam sporočajo, da nam ne more in ne sme biti vseeno, kakšen je učinek posameznih terapij na kakovost življenja bolnikov. Če ti zaradi njih živijo dlje in v boljšem zdravstvenem stanju, mora tudi to pomeniti neko vrednost. Odgovori so bili zelo različni, mediana pa je bila med 20.000 in 30.000 evri na leto, kar potem pomeni skupno okoli 54.000 ali 64.000 evrov na leto na pacienta.

Če vse to upoštevamo, postanejo mnogo bolj smiselne naložbe v preventivo, skrajševanje čakalnih vrst, pravočasne in visoko učinkovite tehnologije ipd., da omenjene stroške čim prej in čim bolj zmanjšamo. Menimo, da moramo v analizo vključiti vse te stroške, čeprav se jih večina ne vidi oziroma se jih za zdaj ignorira.

Kje Slovenija zaradi prepoznega ukrepanja izgublja največ denarja, delovne sile in kakovosti življenja?

Alarmantno je, koliko ljudi je na bolniških v povprečju na dan – od 50.000 do 58.000. Če izpostavim samo ta osnovni kazalnik, torej število bolniških odsotnosti na zaposlenega, smo med najvišjimi v svetu. Vsak razume, da mora to nekdo plačati – najprej delodajalec za prvih 30 dni, potem pa javnofinančni sistem – in da v tem času zaposleni ne ustvarjajo proizvoda, ki bi se potem lahko razdelil in potrošil.

Treba bi bilo narediti študije po posameznih področjih, da bi identificirali, kje se še posebej veliko izgublja in kje je tako donos na investicije najvišji. Še posebej je to aktualno pri boleznih v delovni starosti. Na primer, multipla skleroza nastopi praviloma že med 20. in 40. letom starosti, tako da bolnike spremlja večino njihove delovne starosti. Ali na primer kronične bolečine v spodnjem delu hrbta, s katerimi se spopada skoraj vsak četrti odrasli prebivalec Slovenije med 18. in 75. letom starosti, od katerih jih je veliko v delovni starosti, s čemer je povezan absentizem in nižja produktivnost.

Pri tem izgublja javnofinančni sistem, celotna ekonomija, bolniki, njihovi svojci in družba nasploh, zato bi bilo treba na vse to gledati z ekonomskega vidika in financirati to, kar se splača. Še enkrat pa poudarjam, da pri tem ne bi smeli pozabiti tudi na ’neotipljive stroške’ za posameznika oz. njegovo kvaliteto življenja.

Katere naložbe v zdravje pa bi imele največji dolgoročni učinek na javne finance?

V preteklosti so bile izdelane študije učinkov in donosov na investicije po različnih področjih oziroma boleznih. Pogled na stroške je bil pri tem zelo redko celovit in dolgoročen, kar pa je ključno. Na primer, investicije v presejalne teste ali preventivo se v prvem letu ne splačajo, dolgoročno pa se marsikatera povrne. Španska študija, denimo, ki je upoštevala celovito opredeljene stroške, je pokazala, da en evro, naložen v celostni model obravnave multiple skleroze, prinese okoli 1,80 evra – in to je nekaj, kar se splača.

Ali pa bolezni, ki so redke, a povzročajo težave v celotnem življenju, kot je hemofilija (bolezen strjevanja krvi). Če je otrok deležen terapije, govorimo o tem, koliko bo produktiven v celotnem življenju, koliko bolj kakovostno bo živel in koliko bo družba prihranila pri zdravstvenih in drugih stroških, s katerimi bi mu poskušali lajšati omejitve. Če se na primer z gensko terapijo ali drugimi postopki, ki so trenutno v uporabi ali preizkušanju, dolgoročno izognemo krvavitvam v sklepih, posledično menjavam sklepov itd., so tudi zelo visoki začetni stroški oziroma investicija lahko donosna naložba.

Ali pa zdravljenje diabetesa, ki lahko povzroči veliko različnih bolezni. Tudi tu je tako, da če se gleda celovito ter upošteva druge zaplete in bolezenska stanja, ki se jim z učinkovitimi zdravili za diabetes lahko izognemo, se naložba v dražja inovativna zdravila lahko izkaže za zelo donosno.

Pogosto je za čim boljše izide na dolgi rok ključno čim zgodnejše ukrepanje. Idealno bi bilo, da bi še pred pojavom prvih simptomov ali s presejalnimi testi oziroma z umetno inteligenco lahko z veliko verjetnostjo identificirali tiste, ki so ogroženi, in potem ustrezno ukrepali. Na primer, pri raku je ključno identificirati posameznike, pri katerih bodo terapije učinkovite. Še boljša kot zgodnje ukrepanje pa je preventiva, kjer je to mogoče, vendar ta pogosto zahteva sodelovanje posameznika. Tako bi bilo treba spodbujati odgovornost posameznikov za njihovo lastno zdravje.

Zakaj bi morali zdravje prebivalstva razumeti kot enega ključnih pogojev gospodarske konkurenčnosti?

Na zdravje bi vsekakor morali gledati celovito in na dolgi rok ter to razumeti kot vrednoto. Problem je kratkoročen pogled zaradi pritiskov staranja prebivalstva in je zato prvi ukrep zajezitev stroškov, čeprav se kasneje izkaže, da bi se za marsikatero področje splačalo investrati, ker bi se to povrnilo z višjo konkurenčnostjo in proizvodnjo. Nekatere države se tega zavedajo bolj, druge manj.

Nasploh pa pogrešam neko raven oz. inštitucijo, ki bi skrbela za vse deležnike, tako z vidika javnih financ kot celotne ekonomije, obenem pa varovala interese bolnikov. Ne moremo preprosto samo reči, naj ZZZS prihrani ’toliko in toliko’, pa naj stane kar hoče. Če se zdaj varčuje, bo npr. lahko naslednje leto pri tem pacientu zaradi čakanja in komplikacij še višji strošek, poslabšalo se bo javnofinančno stanje in bodo zaradi tega potem še daljše čakalne vrste, izdatki bodo še višji, proizvodnja in javnofinančni prilivi bodo nižji itd. Hkrati za bolnike ni nepomembno, če morajo iz svojega žepa toliko več plačevati, če so zaradi slabšega zdravja manj produktivni pri delu doma, če dodatno obremenjujejo svojce in trpi tudi njihova kvaliteta življenja.

Ali bi bilo to v Sloveniji ali na evropski ravni?

Na evropski ravni imamo skupino za ugotavljanje ekonomskih učinkov staranja prebivalstva, sam pa sem član slovenske skupine in delamo izračune glede pokojninskih izdatkov. Vsaka tri leta se izdelujejo poročila o projekcijah pokojnin, zdravstva in dolgotrajne oskrbe. Projekcije izdatkov za dolgotrajno oskrbo in zdravstvo se izdeluje centralno, za pokojnine pa jih izdelujejo nacionalni timi, ker so posamezni pokojninski sistemi preveč specifični in kompleksni, da bi jih izračunavali s splošnim modelom.

Tako se na evropski ravni predpostavlja, da bomo ob daljši življenjski dobi polovico tega dodatnega življenja preživeli v dobrem zdravstvenem stanju, polovico pa ne. Po moji oceni bi bilo treba postaviti model, po katerem bo upoštevano tudi, da je dobro zdravstveno stanje odvisno tudi od tega, koliko in kako bomo prej vlagali vanj. Če bomo več in preudarno vlagali, je to lahko premik v smer, da bodo pridobljena leta življenja lahko v večji meri preživeta v dobrem zdravstvenem stanju, kar bi imelo učinke tudi na izdatke za pokojnine in dolgotrajno oskrbo. Hkrati bi na ta način imeli tudi primerjave med državami in bi lahko Evropska komisija priporočala smernice in skrbela za to, da se upoštevajo širši učinki vlaganj. Tu vidim potem tudi povezavo z nacionalno ravnjo, kar se tiče formalnih pristojnosti in podatkovno-analitične podpore v obe smeri.

Koliko nezdravih let življenja si lahko družba še privošči oziroma ali imamo še kaj časa, da še malo odlašamo z bolj zdravim načinom življenja?

Vedno je čas, da kot družba in kot posamezniki upoštevamo, kaj znanost ugotavlja, da je koristno in zdravo. Najbolje pa je začeti čim prej. Pomembna je zdrava prehrana, gibanje, spanje, obvladovanje stresa, socialni stiki, čim manj alkohola in kajenja.

O tem bi poudaril, da v mednarodnih primerjavah o zdravih letih življenja sploh nismo slabi, saj smo glede na zadnje poročilo NIJZ celo na 5. mestu. Pred nami so samo Španija, Italija, Irska in Švedska kot države z najdaljšim življenjskim pričakovanjem glede zdravih let življenja. Po eni strani to kaže na paradoks, da smo med najboljšimi glede zdravja ljudi, a med najslabšimi glede bolniških odsotnosti. Po drugi strani pa imajo vse države, vključno s Slovenijo, še veliko priložnosti za ekonomsko donosne investicije v zdravje, še posebej če gledamo na donose z najširšega družbenega vidika, kar je po mojem mnenju pravi vidik. S hitrim staranjem prebivalstva v prihodnje bo to še posebej aktualno.