Imamo več kot 1500 ljudi, ki so na bolniški več kot tri leta

Strošek družbe za pojav zdravstvenega absentizma krepko presega milijardo evrov, pri čemer je treba vedeti, da so prispevki, ki jih vplačujemo v blagajno obveznega zdravstvenega zavarovanja, spravljeni v eno vrečo. Če bomo namenili (pre)več za denarna nadomestila za bolniške, bo ostalo manj za plačilo zdravstvenih storitev, kar se lahko pozna v daljših čakalnih dobah, te pa lahko ponovno vplivajo na daljše bolniške odsotnosti.

Tudi zato ostane manj denarja za draga, a učinkovita zdravila in za čedalje bolj napredne medicinske pripomočke, je v intervjuju pojasnila Ana Vodičar, vodja področja za odločanje o pravicah in za medicinske pripomočke pri Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).

V Sloveniji je eden izmed izzivov tudi obvladovanje zdravstvenega absentizma. Lani je bilo izgubljenih več kot sedemnajst milijonov delovnih dni, skupni delež bolniških je zrasel na skoraj sedem odstotkov, v zdravstveni blagajni je bilo za nadomestila plač zaradi bolniške namenjenih šest odstotkov več kot leta 2024, in sicer 677 milijonov evrov. Kako bi pojasnili vse več bolniških in kateri so ključni dejavniki rasti po letu 2020?

Ob izpostavljanju izdatkov za zdravstveno blagajno ne smemo pozabiti, da imajo približno toliko izdatkov zaradi bolniških odsotnosti tudi delodajalci, kar pomeni, da strošek družbe za pojav absentizma krepko presega milijardo.

Za rast bolniških je več razlogov, tudi razlogi za zdravstveni absentizem so številni in večplastni. Nekaj so objektivne okoliščine, kot je visoka zaposlenost. Če imamo danes sto tisoč več aktivno zaposlenih kot pred leti in če imamo od šest- do sedemodstotno stopnjo absentizma, to pomeni približno šest tisoč ali sedem tisoč ljudi več na bolniški.

Drugi razlog je dvig osnov za nadomestila, ki so posledica rasti plač. V ZZZS ocenjujemo, da se iz tega naslova vsako leto za šest do sedem odstotkov povečajo izdatki, kar je logično. Če primerjamo dolgoročno povečevanje teh izdatkov s trendi vplačanih prispevkov v našo blagajno, ugotavljamo, da je rast vplačanih prispevkov nižja od rasti izdatkov za nadomestila.

Tretji razlog je zvišanje upokojitvene starosti. Pred leti skoraj ni bilo na bolniški ljudi, starih 65, 66 ali 67 let. Zaradi zvišanja upokojitvene starosti in če delodajalci ne bodo prilagodili delovnih mest starajočim se zaposlenim, se to lahko pokaže tudi v zdravstveni blagajni.

Zadnji razlog je zakonodaja, ki je v določenih segmentih po Evropi neprimerljiva. Kar nekaj zakonodaje je bilo sprejete pred več kot tridesetimi leti, tudi krovni zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki je bil kar nekajkrat popravljen, ne pa temeljno prenovljen. V bistvu je še vedno veljavna ureditev, ki smo jo sprejeli kmalu po osamosvojitvi.

Absentizem je tudi ekonomski problem, saj vpliva na družbeno blaginjo. Katere ukrepe bi bilo torej treba še sprejeti za boljše obvladovanje?

Večjih sprememb ne bomo mogli doseči brez spremembe zakonodaje, pri kateri smo na primer pri pravici do bolniške in nadomestila plače neprimerljivi z ​Evropo, saj ni evropske države, ki ne bi poznala časovne omejitve bolniške. V Sloveniji te omejitve nimamo, čeprav vedno znova poudarim, da je bolniška odsotnost po definiciji začasna zadržanost od dela.

Zdaj težko govorimo, da imamo v Sloveniji začasno zadržanost od dela, če imamo več kot tisoč petsto ljudi, ki so na bolniški več kot tri leta, ter rekorderja, ki je na bolniški že skoraj petnajst let. To so sicer posamezni primeri.

Druga posebnost slovenske zakonodaje, ki je prav tako neprimerljiva, je, da se po določenem času trajanja bolniške odmerni odstotki, torej višina nadomestila plače, celo dvignejo. V evropskih sistemih je ravno nasprotno – na začetku so nadomestila plače zelo visoka, tudi zato, da se prepreči prezentizem, torej da bi ljudje prihajali bolni na delovno mesto. Potem se s trajanjem bolniške višina odmernih odstotkov za nadomestilo niža in bliža prejemkom za trajno nezmožnost za delo oziroma za invalidnost. V Sloveniji se stimulira zavarovance, da ostanejo v tem sistemu, ne pa, da se vrnejo na delo ali v zanje primernejšo drugo obliko socialnega zavarovanja – zavarovanje za invalidnost.

Neprimerljiva je tudi ureditev vstopnih pogojev. Slovenija ne pozna omejitev, kako nekdo pridobi pravico do nadomestila plače. Danes si lahko uredite zavarovanje in ste že od jutrišnjega dne na bolniški z izplačilom bolniškega nadomestila. Glede tega imajo v Evropi različne ureditve – lahko se zahteva tako imenovano karenčno obdobje, kar pomeni, da moraš biti za določeno obdobje zavarovan, preden pridobiš omenjeno pravico. Lahko je za novega zavarovanca višina nadomestila minimalna ne glede na njegovo plačo. Lahko pa tudi nekdo prejema nadomestilo plače samo za obdobje, ko je bil zavarovan: če je bil pred tem zavarovan samo tri mesece, dobiva sorazmerno nadomestilo plače tri mesece, naprej pa samo najnižje nadomestilo.

Ker pri nas vstopni pogoji niso navedeni, bi se bilo treba v okviru socialnega dialoga dogovoriti o različnih primerih v povezavi s prvo pridobitvijo pravice do nadomestila plače. Absolutno bi morali pri sprejemanju teh ukrepov spremeniti razmišljanje. Danes se pri presoji bolniške išče, česa posameznik ni zmožen več opravljati. Po moji oceni bi se bilo treba predvsem usmeriti v prepoznavanje preostalih delovnih zmožnosti posameznika. Na primer pri kroničnih boleznih ali poškodbah, ki nikoli ne bodo povsem ozdravljene, gotovo obstajajo delovni procesi, ki jih je posameznik še sposoben opravljati, morda s prilagoditvijo delovnega mesta in izločitvijo nalog, ki jih ni zmožen opravljati. Skratka, celoten sistem, tako zdravstvenega kot invalidskega zavarovanja, ki ga pokriva zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, bi moral iti v smeri iskanja, česa vse je posameznik še zmožen.

Najbolje je, da posameznik ostane aktiven: prejema polno plačo, vplačuje prispevke za vse blagajne, kar je potem situacija, v kateri zmagata obe strani in je gotovo najboljša za posameznika in družbo.

Ko se pogovarjamo o ukrepih, kako najti pot, da se posameznik čim prej vrne na delo, bi izpostavila pomembno pomanjkljivost slovenskega sistema – to je (ne)vključevanje specialistov medicine dela, prometa in športa v iskanje tega, kako prilagoditi delovna mesta, da bi lahko bilo vračanje na delo hitrejše in uspešnejše, tudi po resnem obolenju. Specialisti medicine dela opozarjajo, da je časovno okno priložnosti uspešnega vračanja na delo relativno kratko, nekaj mesecev.

Izdatki za nadomestila so se v petnajstih letih skoraj potrojili. Če poenostavimo, je zaradi vsega omenjenega več denarja namenjenega za stanja, ki bi jih lahko s preventivnimi ukrepi preprečili, zato zmanjka sredstev za dodatne zdravstvene storitve iz ZZZS. Kako bi lahko zmanjšali to razliko?

Treba je vedeti, da so prispevki, ki jim vplačujemo v blagajno obveznega zdravstvenega zavarovanja, spravljeni v eno vrečo. Če bomo namenili (pre)več za denarna nadomestila za bolniške odsotnosti, bo ostalo manj za plačilo zdravstvenih storitev, kar se lahko pozna v daljših čakalnih dobah, te pa lahko ponovno vplivajo na daljše bolniške.

Gotovo obstaja korelacija med dolgimi čakalnimi dobami in daljšimi bolniškimi, v blagajni ostane tudi manj denarja za draga, a učinkovita zdravila in za vse bolj napredne medicinske pripomočke.

Če ob naštetem pogledamo še številke: rast prispevkov v zadnjih desetih letih je bila 176-odstotna, če odštejemo del, ki ga je dobil zavod z uvedbo obveznega zdravstvenega prispevka in ki ne vpliva neposredno na nadomestila. Rast nadomestil v zadnjih desetih letih je bila 234-odstotna in tu je dobro razvidna razlika, ki jo je treba zmanjšati z različnimi ukrepi.

Kam se naša država danes realno umešča v evropskem prostoru absentizma?

Po eni strani so takšne primerjave zahtevne, ker imamo po Evropi različne sisteme socialnega zavarovanja, in tudi pri bolniških je treba natančno pogledati, kaj druge države uvrščajo v to kategorijo. Zanimivo je, da je na primer ponekod porodniško nadomestilo del bolniške odsotnosti.

Sistemi med evropskimi državami niso čisto primerljivi, lahko pa zaključimo, da je bila do epidemije covida-19 Slovenija glede na stopnjo zdravstvenega absentizma v zlati sredini. Žal pa smo se v zadnjih dveh, treh letih povzpeli na vrh, med države, ki imajo najvišjo stopnjo zdravstvenega absentizma.

Za lažjo predstavo, kaj pomeni sedemodstotni zdravstveni absentizem: če ima podjetje sto zaposlenih, to pomeni, da je vsak delovni dan zaradi poškodbe ali bolezni odsotnih sedem zaposlenih. To nakazuje resen problem, ki ga imamo kot družba.

In ukrepi za zmanjšanje te razlike?

Ker gre za eno od temeljnih pravic delavcev, je razmislek o spremembi zakonodaje treba opraviti v okviru socialnega dialoga. Je pa bil v zadnjem času sprejet paket manjših sprememb, ki večajo odgovornost zavarovanih oseb. Ti ukrepi niso posegli v pravico do bolniške v smislu trajanja in višine plačil, ampak gre za poenotenje navodil za ravnanje v času bolniške odsotnosti in preprečevanje njihovih kršitev.

Konec lanskega leta sprejet interventni zakon je prinesel nekaj novosti, tudi o odhodu v tujino med bolniško. Bolniška odsotnost in navodila za ravnanje v tem času so namenjena čimprejšnji ozdravitvi zavarovanca, njegovi rehabilitaciji in vrnitvi na delo. Tako zakon določa, da mora biti med bolniško zavarovanec praviloma doma, odhod od doma je brez posebne odobritve dovoljen za izvedbo zdravstvene storitve in dvig zdravil ter medicinskih pripomočkov.

Glede na zavarovančevo zdravje je odhod v tujino dovoljen v izjemnih primerih in samo na podlagi dovoljenja imenovanega zdravnika ZZZS, če je napoten na zdravljenje v tujino ali če za to obstajajo posebni opravičljivi osebni razlogi – kar letni dopust ni. Dodaten pogoj je, da pot v tujino ne bi poslabšala zdravstvenega stanja pacienta oziroma podaljšala časa ozdravitve.

Koliko takšnih vlog ste že prejeli?

Na ZZZS smo v prvih treh mesecih prejeli od dvesto do tristo vlog na mesec, nekaj manj kot polovica je bila odobrenih.

Zakon nam ne daje možnosti, da bi ZZZS odobril odhod v tujino na letni dopust. Seveda so obolenja, za katera so tudi zdravniki, s katerimi smo usklajevali režime gibanja, povedali, da jim morski zrak koristi. Vendar imamo v naši čudoviti Sloveniji tudi obalo, kjer se lahko zavarovanci, ki jim to koristi, naužijejo morskega zraka – torej, odhod v tujino na morje zaradi koriščenja lastnega vikenda po zakonu ni dopusten razlog.

Drugi ukrepi zadevajo laični nadzor oziroma nadzor na splošno. ZZZS je v zadnjega pol leta podvojil ekipo laičnih kontrolorjev, ki na terenu obiščejo bolnika in preverijo, ali je njihovo ravnanje skladno z navodili o ravnanju, ki jih je dobila zavarovana oseba.

Kaj ste dosegli s podrobnejšimi režimi gibanja med bolniško odsotnostjo, ki jih je ZZZS določil konec marca?

Dosegli smo povečanje zavedanja pri zavarovancih na bolniški, kaj je njihova primarna naloga – da se posvetijo zdravljenju in rehabilitaciji ter da ne smejo izvajati dejanj, ki bi lahko podaljšala čas zdravljenja in rehabilitacije.

Naj poudarim, da režimi gibanja veljajo tudi za samostojne podjetnike in mikropodjetja, tudi oni brez dovoljenja ZZZS med bolniško ne smejo v tujino.

Obenem smo s podrobnejšimi navodili poenotili režime gibanja za vse, saj so imele ambulante različne režime, nekatere zelo stroge, ko so omejevale gibanje na kilometre znotraj oziroma v okolici kraja bivanja itd. Vesela sem, da nam je s predstavniki zdravniške zbornice, zdravniškim društvom in razširjenim strokovnim kolegijem za družinsko medicino uspelo poenotiti sedem režimov gibanja za ambulante ter s tem narediti pomemben korak pri poenotenju uveljavljanja pravic zavarovanih oseb.

Že interventni zakon je določil, da mora izbrani osebni družinski zdravnik ali pediater ob nastopu bolniške določiti režim gibanja in s tem pisno seznaniti tako delodajalca kot zavarovanca. Ta dolžnost je toliko bolj pomembna, ker je zakon prinesel strožje sankcije v primeru kršitve navodil o ravnanju.

Prej je zavarovanec lahko ostal brez nadomestila plače samo, če je med bolniško opravljal pridobitno delo. Interventni zakon določa, da lahko ostane brez nadomestila plače tudi, če krši navodila o ravnanju, in to ne samo za dan, ko se ga najde pri kršitvi, ampak tudi za en mesec.

Imajo pa tudi delodajalci možnost izvajanja nadzora, in to od začetka, ko je nadomestilo še v njihovo breme, pa tudi ko nadomestilo preide v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ne smemo pozabiti, da tudi delovnopravna zakonodaja določa sankcije, če posameznik opravlja pridobitno delo ali če krši režim gibanja med bolniško.

Naj spomnim, da tudi za javni sektor od 1. januarja ne velja več, da mora delodajalec, ki lahko z detektivom nadzira zaposlenega na bolniški, to vnaprej napovedati. Lani sprejeta novela zakona o javnih uslužbencih, ki je začela veljati januarja, je namreč odpravila dolžnost predstojnika organa v javnem sektorju, da napove, da se bo delavca začelo nadzirati oziroma da obstajajo indici, da bi lahko šlo za zlorabo instituta bolniške. To pomeni, da velja enak režim za gospodarstvo in javni sektor. Delodajalec lahko brez napovedi naroči detektiva, izvaja te nadzore.

Katere zlorabe bolniških so najpogostejše?

Nekaj zadnjih let se ugotovljene kršitve s strani naših laičnih kontrolorjev gibljejo med štiri do pet odstotkov in ne opažamo večjih nihanj. Gre za delež kršitev, ki jih pri obisku pri zavarovancu ugotovi laični kontrolor, ki ne pozna vašega zdravstvenega stanja, ampak je le dobil navodilo imenovanega zdravnika ZZZS, da vas obišče in posreduje povratno informacijo. Šele imenovani zdravnik je tisti, ki potem lahko sprejme določene ukrepe.

Včasih se zgodi, da imenovani zdravnik zavarovanca povabi na osebni pregled. Rezultat tega je lahko ali zaključitev bolniškega staleža ali prekvalifikacija v krajši delovni čas itd. V določenih primerih, kjer se ugotovi opravljanje pridobitnega dela, pa se sproži postopek odvzema nadomestila plače.

Na primer, marec je bil zelo intenziven na področju izvajanja kontrol laičnih kontrolorjev - izvedli smo jih več kot 700, konkretno celo več kot 1000 obiskov na domu, saj določene zavarovane osebe naš laični kontrolor obišče večkrat, če dobi tako navodilo imenovanega zdravnika. Pri tem je bilo ugotovljenih pet odstotkov kršitev: največkrat zavarovanca ob obisku kontrolorja ni bilo doma, v štirih primerih je bila ugotovljena kršitev zaradi opravljanja pridobitnega dela, v osmih primerih pa je bolnik opravil neko drugo delo, ki ni bilo skladno z režimi gibanja.

Kolikšna pa je po vaših ocenah vloga delovnih pogojev in preventive pri rasti absentizma?

Zdravo in varno delovno okolje je izjemno pomembno. V prvi meri pa je treba zasledovati cilj preprečevanja poškodb pri delu in poklicnih bolezni; slednje področje je bilo vrsto let zanemarjeno. Na leto imamo približno 14.000 do 15.000 prijav poškodb pri delu, vsi varovalni mehanizmi v delovnem okolju bi morali stremeti k temu, da teh poškodb ne bi bilo. Letos imamo zaskrbljujoče veliko smrtnih poškodb na delovnem mestu, in to so zagotovo stvari, ki se v 21. stoletju ne bi smele več dogajati.

V zadnjih letih ZZZS plačuje vrsto preventivnih programov, če izpostavim samo centre za krepitev zdravja in referenčne sestre v ambulantah družinske medicine, ki so usmerjeni v obvladovanje kroničnih bolezni, hujšanje in opuščanje kajenja. Vendar neke dobre analize o učinkih vlaganj teh sredstev Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), ki je odgovoren za te programe, še ni pripravil.

Na podlagi zakona je ZZZS izvedel razpise za sofinanciranje preventivnih projektnih programov ohranjanja poklicnega zdravja in promocije zdravja na delovnem mestu. Kako ste bili zadovoljni z odzivom?

Odziv je bil zelo velik, dobili smo kar 460 prijav, tako posamičnih delodajalcev kot združenj delodajalcev. Gre za triletne programe, ki se bodo zaključili leta 2027. Prepričana pa sem, da bodo prinesli rezultate, saj smo prijeli izjemno kakovostne prijave, ki dokazujejo, da številni delodajalci že sistematično izvajajo aktivnosti na tem področju.

Znano pa je, da se vlaganje v preventivo trikratno povrne, zato je res pomembno, da ob (splošnih) preventivnih programih v okviru zdravstvenega sistema, tudi delodajalci vlagajo in zagotovijo varno in zdravo delovno okolje. To je nesporno pot do bolj zdrave aktivne populacije in posledično manj odsotnosti in potrebe po aktivaciji pravic za primer bolniškega staleža.