Zdravstvo v primežu silosnega razmišljanja

Tekoči zdravstveni izdatki so lani znašali 6,6 milijarde evrov, kar je skoraj deset odstotkov slovenskega bruto domačega proizvoda, v fizično in digitalno infrastrukturo v zdravstvu in socialnem varstvu pa smo investirali še dodatnih 366 milijonov evrov. Ker skoraj 87 odstotkov izdatkov za zdravstvene storitve, zdravila, medicinske pripomočke, preventivno in podobno financiramo iz javnih virov, kar zahteva obdavčitev prebivalstva, o zdravstvu največkrat govorimo kot o bremenu slovenskega gospodarstva.

Za manj nepotrebnih obiskov zdravnika

A zdravstvo, zlasti javno, še zdaleč ni nebodigatreba, saj omogoča solidaren dostop do zdravnika in zaradi številnih tržnih nepopolnosti tudi učinkovitejše izvajanje zdravstvenih dejavnosti in doseganje občutnih pozitivnih učinkov na družbeno blaginjo. Z njimi učinkovito in uspešno zdravstvo k slovenskemu bruto domačemu proizvodu prispeva bistveno več od prej omenjenih deset odstotkov. A zasuk od dojemanja zdravstva kot bremena gospodarstva k njegovemu priznanju kot ključnega dejavnika družbene blaginje zahteva, da se nehamo pogovarjati samo o tem, koliko nas zdravstvo davčno obremenjuje in stane, in spregovorimo o tem, kaj s to investicijo v resnici dosegamo in kako bi lahko dosegli več.

Pomembni družbeni učinki zdravstva

Na žalost se širših družbenih učinkov zdravstva najbolj zavemo ob večjih šokih, kot sta bila nedavna pandemija koronavirusne bolezni in ponoven pojav nalezljivih bolezni, o katerih smo naivno menili, da so stvar preteklosti. Takšne nalezljive bolezni nas tudi hitro prisilijo, da njihove širše družbene učinke upoštevamo pri regulaciji in tudi financiranju zdravstva. A zdravstvo ima pomembne družbene učinke tudi pri vseh nenalezljivih boleznih, zlasti kroničnih, ki niso zgolj breme za posameznika. Zaradi kroničnih bolezni tako na primer ne nastajajo zgolj stroški izvajanja zdravstvenih obravnav, ampak tudi občutni posredni stroški, ki so posledica slabše kakovosti življenja in s tem zmanjšane zmožnosti za opravljanje plačanega in neplačanega dela pacientov in njihovih bližnjih.

Pri številnih boleznih, kot so rakave bolezni, določene bolezni srca in ožilja ter demenca, so takšne izgube produktivnosti, ki nastajajo zaradi bolniškega staleža, prezgodnje umrljivosti, izstopa s trga dela, neformalne nege in podobno, celo večje od izdatkov za zdravstvene obravnave. In če upoštevamo, da je gospodarska rast mogoča le ob rasti delovne sile in njene produktivnosti, je jasno, da zdravstvo, ki uspešno izboljšuje zdravstvene izide, ni breme gospodarstva, ampak pomembno gonilo njegove rasti in ključen dejavnik družbene blaginje.

Če tega ne upoštevamo, so napake v regulaciji zdravstva neizogibne in lahko povzročijo celo večje izgube učinkovitosti v zdravstvu kot tržne nepopolnosti, zaradi katerih dovolimo državi, da posega na zdravstveni trg. Zanemarjanje širših družbenih učinkov pri odločanju v zdravstvu in silosno razmišljanje znotraj zdravstva imata lahko vrsto negativnih posledic. Vodita namreč do tega, da s sprejetimi ukrepi ne obvladujemo bremena bolezni, ampak ga zgolj prerazdelimo med deležniki.

Nazoren primer so predlogi, da se nadomestila za bolniški stalež v breme ZZZS, ki so lani dosegla skoraj 640 milijonov evrov, prenesejo na državni proračun. S premeščanjem izdatkov iz ene v drugo blagajno javnega financiranja problem ne bo prav nič manjši, predvsem pa povsem zanemarja nadomestila, ki bremenijo delodajalce, in breme za paciente, saj izgubljeni dohodki večinoma niso nadomeščeni v celoti. Podoben primer prerazporejanja bremena so neustrezna regulacija in nepremišljeno financiranje ter organizacija dolgotrajne oskrbe in neakutne obravnave, kar podaljšuje ležalne dobe za najdražje akutne bolnišnične obravnave in povečuje potrebo po neformalni oskrbi.

Naraščajoče nezaupanje v zdravstveni sistem

Vse opaznejši učinek silosnega razmišljanja je tudi naraščajoče nezaupanje v zdravstveni sistem in sisteme socialne varnosti nasploh. Če zdravje in uspešno zdravstvo nista skupni cilj, če odločanje ni transparentno in če se pri njem zanemarjajo učinki na vse relevantne deležnike, tudi tiste zunaj zdravstvenega sistema, je težko zagotoviti podporo prebivalstva in s tem politično voljo za krepitev javnih zdravstvenih sistemov.

Zanemarjanje širših družbenih učinkov zdravstva pa lahko vpliva tudi na dostopnost novih zdravstvenih tehnologij, ki vključujejo ne samo nova zdravila in nove medicinske pripomočke ter drugo opremo, ampak tudi nove metode diagnosticiranja in zdravljenja ter rehabilitacije in preventive. Čim hitrejše vključevanje novih zdravstvenih tehnologij v javno financiranje je za sodobne zdravstvene sisteme ključnega pomena. To kaže tudi prizadevanje na ravni EU za povezovanje pri vrednotenju tehnologij s kliničnega vidika. Neklinični vidiki, med katere sodijo tudi ocene ekonomske upravičenosti novih tehnologij, ki podpirajo odločitve o zagotovitvi njihovega javnega financiranja, pa ostajajo v domeni posameznih držav. In čeprav bi težko našli koga, ki ne priznava, da številni učinki novih zdravstvenih tehnologij nastajajo zunaj zdravstvenega sistema in da bi jih bilo pri odločanju smiselno upoštevati, lahko zelo hitro naštejemo tudi vrsto vzrokov za to, da še vedno prevladuje ožji pogled. Tako se v večini primerov ekonomska upravičenost presoja z vidika javnega plačnika in ne celotne družbe.

Prvi vzrok je zagotovo ta, da priprava zanesljivih in celovitih dokazov o vseh relevantnih učinkih nove tehnologije na vse deležnike zahteva čas. To pa pomeni zamik v dostopnosti nove tehnologije. Presoja tehnologij z vidika javnega plačnika je torej kompromis, ki smo ga sprejeli, da bi hitreje omogočili pacientom dostop do novih tehnologij. Drugi tehten vzrok je, da je odločanje transparentno zgolj, če se vse tehnologije presojajo poenoteno, saj jih sicer ni mogoče primerjati. Tretji pogosto naveden vzrok pa je, da je stroške znotraj javnega zdravstvenega sistema in klinične izide zdravljenja precej lažje opredeliti in verificirati kot stroške in učinke s širšega družbenega vidika, kot so na primer izgube produktivnosti, breme neformalne nege in izgube neplačanega dela.

Če je nekaj zahtevno, še ne pomeni, da ni izvedljivo

Dejstvo je, da je to zahtevana naloga, povezana s številnimi metodološkimi izzivi. A če je nekaj zahtevno, še ne pomeni, da ni izvedljivo. Vsaj po korakih! Prvi nujen korak je že ta, da presežemo silosno razmišljanje znotraj zdravstvenega sistema. To danes povzroča nepremišljeno kopičenje podatkov različnih deležnikov in nepotrebno obremenjevanje zaposlenih z večkratnim poročanjem. Ker zdravstveni delavci pogosto ne dobijo niti jasnih pojasnil o namenu zbiranja podatkov niti povratnih informacij, se razvija kultura »kljukanja« obrazcev, ki zmanjšuje kakovost posredovanih podatkov. Vse to ustvarja okolje bogatih podatkov, a skopih informacij – odličen recept za napake v regulaciji in koordinaciji zdravstvenega sistema.

Če želimo iz bogatih podatkov dobiti zanesljive in pravočasne informacije za odločanje, moramo najprej analizirati, verificirati in uskladiti potrebe vseh deležnikov. Vsi imamo dolge sezname želja, a kopičenje podatkov stane (žal niti ne vemo, koliko!) in je zagotovo nasedla investicija, če se »za vsak primer« nabirajo v podatkovnih skladiščih. Presoja smiselnosti odločitev v zdravstvu najprej zahteva tehten premislek o njenih kriterijih in s tem ciljno zbiranje podatkov, ki pa morajo biti ustrezni za raziskovanje. Biti morajo jasno dokumentirani, z učinkovito urejenimi dostopi, anonimizirani, povezljivi, standardizirani in z ustreznimi kontrolami kakovosti. Takšni podatki so nujni tudi za uporabo orodij umetne inteligence pri z dokazi podprtem odločanju, sicer bo nastal podoben problem kot pri digitalizaciji zdravstva. Tako kot digitalizacija stare organizacije ustvarja zgolj dražjo staro organizacijo, tudi uporaba umetne inteligence pri neustreznih vhodnih podatkih lahko vodi v hitrejše, a zato nič manj napačne odločitve!

Podatki pa dobijo pravo moč šele, če zagotovimo povratne informacije vsem deležnikom. Z zagotavljanjem kakovostnih povratnih informacij zdravstvenim delavcem vplivamo na njihovo notranjo motivacijo in s tem lahko izkoristimo močne nefinančne spodbude za izboljšave. S kakovostnimi povratnimi informacijami se plačnik lahko preusmeri iz plačevanja izvajalcev po obsegu opravljenih storitev v plačevanje glede na ustvarjeno vrednost, ki se izraža z boljšimi zdravstvenimi izidi. S povratnimi informacijami tudi o širših družbenih učinkih ustvarjamo razmere, ko zdravstveni sistem izboljšuje zdravstvene izide pri obravnavanih pacientih, pa se ti v resnici kažejo tudi v boljših izidih na trgu dela. S povratnimi informacijami javnosti dobimo vzvod za ustvarjanje politične volje, povečujemo zaupanje v zdravstveni sistem in zmanjšujemo vse tiste dvome o znanosti, ki trenutno dajejo moč populizmu.