Kdaj boljši obeti za spopad z rakom na pljučih

Rak na pljučih, ki med vsemi raki vzame največ življenj, ima to neprijetno lastnost, da spada med biološko najbolj agresivne, zato ga najpogosteje odkrijejo šele v napredovali stopnji. Vprašanje je torej, kako bi ga lahko odkrivali hitreje s sistematičnim presejanjem z radiološkimi preiskavami oziroma s testiranjem bioloških označevalcev. Kaj omogočajo genske raziskave in kakšni so obeti glede razvoja novih zdravil?

 O teh aktualnih vprašanjih, s katerimi so se ukvarjali na nedavni centralni evropski konferenci o raku pljuč na Dunaju, smo se pogovarjali s prof. dr. Tanjo Čufer, dr. med., specialistko internistične onkologije z univerzitetne klinike Golnik in profesorico onkologije na ljubljanski medicinski fakulteti. Sogovornica je vrsto let dejavna v evropski organizaciji za raziskave in zdravljenje raka EORTC in drugih strokovnih združenjih, prav tako ima veliko izkušenj z vodenjem različnih kliničnih raziskav.

Stroka, bolniki in širša javnost težko pričakujejo učinkovitejše zdravljenje pljučnega raka. Je zbolevanje še vedno povezano predvsem s kajenjem?

Da, rak pljuč je močno povezan s kajenjem. V svetu in pri nas je še vedno približno 80 odstotkov bolnikov, ki zbolijo, kadilcev. Statistike tudi kažejo, da se incidenca ponekod, na primer na Kitajskem, strmo povečuje, kar je povezano z razširjenostjo kajenja. Po drugi strani pa se v ZDA incidenca pljučnega raka pri moških v zadnjem desetletju zmanjšuje, medtem ko se je pri ženskah za zdaj ustalila. Obolevanje za to vrsto raka, ki je povezano s kajenjem, se potem kaže z nekajdesetletnim zamikom. Z intenzivnim ozaveščanjem se je v razvitih okoljih kajenje zmanjšalo, v manj razvitih pa se še vedno povečuje. Tudi v Sloveniji, kjer na leto zboli za rakom na pljučih približno 1300 ljudi, se je ta pojav pri moških ustalil, med ženskami pa ne.

Že večkrat ste omenili, da raka na pljučih pogosto odkrijete šele v napredovali fazi. Kaj vse je krivo za pozno odkrivanje in zato manj učinkovito zdravljenje?

Pljučni rak je najpogostejši vzrok smrti, ker ga pri polovici bolnikov odkrijemo v razsejanem stadiju, ko so možnosti ozdravitve ne samo pri nas, temveč povsod po svetu zelo majhne. Na Dunaju smo predstavili podatke našega, golniškega bolnišničnega registra raka pljuč, ki ga vodimo štiri leta. Ta je manj obsežen od zelo pomembnega nacionalnega registra raka z dolgo tradicijo, od leta 1950, vendar v bolnišnici zbiramo in analiziramo druge, podrobnejše podatke, ki jih v nacionalnem ne more biti, so pa zelo pomembni za klinično prakso in organizacijo dela. Tako podrobneje spremljamo podatke o obravnavi posameznih bioloških podtipov raka, čas, koliko traja od prvih simptomov do diagnoze, analiziramo izhode zdravljenja in odpravljamo pomanjkljivosti pri organizaciji oskrbe raka.

Med drugim smo ugotovili, da je pri več kot četrtini bolnikov, ki smo jih obravnavali, to je nekako polovica vseh v Sloveniji, trajalo več kot štiri mesece od takrat, ko so zaznali prve simptome, do takrat, ko jim je bila postavljena diagnoza pljučnega raka. To je odločno predolgo in tudi zato je preživetje pri tej bolezni slabo. Med tistimi, ki so zboleli v obdobju od leta 2006 do 2010, se je petletno preživetje gibalo le okoli 10 do 12 odstotkov. Očitno ljudje že sami predolgo odlašajo z obiskom pri zdravniku, če se jim na primer spremeni kašelj, imajo krvav izpljunek ali »sumljivo« pljučnico. Vemo pa tudi, kako je s čakalnimi vrstami za obravnavo pri specialistih. To je še posebej problematično pri raku pljuč, ki žal spada med zelo agresivne.

V strokovnih krogih so že nekaj časa aktualne razprave o sistematičnem odkrivanju morebitnih (pred)rakavih sprememb pri na videz zdravih, a bolj ogroženih ljudeh. V ZDA imajo s tem že nekaj izkušenj ...

Velika prospektivna mednarodna študija je pokazala, da bi se umrljivost za rakom na pljučih zmanjšala za 20 odstotkov, če bi kadilce, starejše od 55 let, enkrat na leto pregledali z računalniško tomografijo (CT) z nizkim sevanjem. Vendar pa bi imel takšen skrining tudi veliko pomanjkljivosti. Preiskava s CT je zelo natančna in s precejšnjo verjetnostjo se odkrijejo najrazličnejše spremembe na pljučih, ki so lahko sumljive, a niso rakaste. In potem bi bilo treba spet opraviti še veliko dodatnih, tudi agresivnih postopkov, da bi to potrdili oziroma izključili.

Pri tem je zanimivo, da so v ZDA to presejalno metodo res že pred časom vključili v nacionalni preventivni program, ki ga plača Medicare, torej njihovo nacionalno zavarovanje, kjer so znani po zelo zadržanem odnosu do plačevanja različnih javnih zdravstvenih storitev. V Evropi takšnega presejalnega programa še niso uvedli v nobeni državi. Tudi na konferenci so bila mnenja različna. Vsekakor so poudarjali, da bi pri morebitni odločitvi za takšno obliko presejanja morali zelo natančno določiti najbolj tvegane skupine, kjer je pričakovana korist presejanja največja, in številne druge podrobnosti. Tako smo se med drugim dogovorili, da vsak v svojem okolju preverimo in potem skupaj ocenimo, kakšne so kje možnosti glede presejalnih testov.

Če se vrnemo k raziskovanju, prav v onkologiji so znane obsežne genetske raziskave in iskanje bioloških označevalcev, ki so v sodobnem času nepogrešljivo orodje pri zdravljenju z biološkimi oziroma tarčnimi zdravili. Pri raku pljuč so očitno te možnosti skromne.

Zaradi skromnih rezultatov zdravljenja raka pljuč s standardnimi načini je bilo v zadnjih letih ogromno raziskav prav na področju genomike, se pravi molekularne biologije, genetike samega tumorja in iskanja bioloških označevalcev. Zaenkrat je znanih že več kot deset bioloških označevalcev, za dva, to je EGFR in ALK, pa imamo že tarčna zdravila, ki so registrirana in jih tudi uporabljamo.

Za označevalec EGFR se uporablja gefitinib oziroma erlotinib in afatinib, za ALK pa imamo zaenkrat na voljo krizotinib. Ta zdravila so pri bolnikih, katerih tumorji imajo ta biomarker, zelo učinkovita in lahko za dolgo bolezen zazdravijo.

Nekaj tarčnih zdravil je torej na voljo, vendar niso primerna za vse bolnike. To posebej poudarjam, ker bolniki, razumljivo, pogosto sprašujejo, zakaj nekateri dobivajo našteta zdravila, drugi pa ne. Tako je zato, ker so zdravila vezana na prisotnost biološkega označevalca, markerja, kot pravimo strokovno, v rakavem tkivu. V nekaterih skupinah prebivalstva, denimo kavkazijskem, pa tudi pri nas, ima označevalec EGFR približno 16 odstotkov bolnikov z rakom pljuč, ALK pa samo 4 odstotki .

Rezultatov genskih analiz in bioloških označevalcev je sicer še vedno premalo, vendar je to občuten napredek v primerjavi s tistim, ko je patolog pod mikroskopom lahko opravil le grobo opredelitev rakov pljuč na drobnocelične in nedrobnocelične. Čeprav je ta delitev še vedno pomembna. Tako vemo, da je približno 15 odstotkov drobnoceličnih, glavnina, 75 odstotkov, pa je nedrobnoceličnih. Na žalost trenutno pri drobnoceličnem raku pljuč nimamo ne bioloških označevalcev ne tarčnih zdravil, v drugi, večji skupini pa imamo tako biološke označevalce kot že omenjena tarčna zdravila.

Kaj ste še sprejeli kot prednostne naloge na območju, ki vključuje poleg srednjeevropskih držav tudi bližnje baltiške sosede, pa denimo razvito Švico in še nekatere države?

Kongresa so se udeležili tudi gostje iz ZDA, in sicer so bili to predstavniki bolnikov. Na strokovnem srečanju kliničnih zdravnikov in raziskovalcev so namreč dejavno sodelovali z zelo tehtnim razlogom: kako z izmenjavo izkušenj in predlogi iz različnih okolij oblikovati primerne možnosti, da bi klinične raziskave bolj približali bolnikom. Pogosta težava predvsem v manjših okoljih je namreč prav dostop do kliničnih študij. V ZDA imajo dobro informirani in ozaveščeni bolniki, ki so ponavadi tudi organizirani, že sami možnost, da prek spleta, seveda na straneh z verodostojnimi informacijami, preverijo, kje se katera skupina ukvarja s klinično raziskavo, ki zadeva posamezen biološki označevalec ali skupino bioloških označevalcev, kakršnega oziroma kakršne imajo sami, in tako lahko najdejo pot, da se vključijo v takšno raziskavo.

Na konferenci smo ugotavljali, da bi lahko tudi tu, za začetek v srednjeevropskem prostoru, poskušali organizirati dostop do takšnih informacij oziroma spodbuditi združenja bolnikov, da bi se sami ob ustrezni strokovni podpori bolje organizirali.

V preteklosti ste tudi vi veliko sodelovali v obsežnih kliničnih raziskavah oziroma jih vodili. Kako je s tem danes?

Realnost je takšna, da je v zaostrenih ekonomskih razmerah v majhnih državah tudi čedalje manj možnosti za klinične študije. Po eni strani se ugodno spreminja pogled bolnikov, ki so se včasih bali biti »poskusni zajčki« in so bili zadržani do kliničnih raziskav. Zdaj vedo, da se klinične raziskave strogo nadzorujejo in je zelo poskrbljeno za varnost bolnikov. Po drugi strani pa so vsi postopki za pripravo in izvedbo kliničnih raziskav zelo dragi in si jih preprosto marsikje ni mogoče privoščiti, zlasti ne v manjših državah. Stroški za začetek in izvedbo raziskave so enaki ne glede na velikost države, bolnikov, ki so potencialno lahko vključeni vanjo, pa je v velikih državah seveda mnogo več.

Kljub temu naj omenim, da smo na Golniku vključeni v evropsko organizacijo za raziskave in zdravljenje raka EORTC. In pravkar začenjamo skupaj z enajstimi najbolj priznanimi evropskimi centri za raka pljuč iz Nizozemske, Švedske, Švice, Belgije, Danske in Francije pomembno raziskavo, SpectaLung, na področju bioloških označevalcev raka pljuč, ki bo tudi našim bolnikom omogočila dostop do novih tarčnih zdravil.